高血压、糖尿病随访管理制度
糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度
糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度一、目的为了提高糖尿病心脏病患者的治疗效果，降低并发症发生率，延长患者生存时间，提高患者生活质量，特制定本管理流程和制度。
二、适用范围适用于所有糖尿病心脏病患者的随访管理。
三、随访流程1. 初诊评估- 对患者进行全面的病史收集，包括糖尿病和心脏病的历史、家族史、生活习惯等。
- 进行体格检查，包括身高、体重、血压、心率等。
- 进行相关实验室检查，如血糖、血脂、肝肾功能、心电图等。
2. 制定治疗方案- 根据患者的病情，制定合理的药物治疗方案，包括降糖药、降压药、抗血小板药物等。
- 制定饮食计划和运动计划。
3. 定期随访- 患者每3-6个月进行一次面对面随访，评估病情、治疗效果和并发症发生情况。
- 随访过程中，对患者进行健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 病情变化处理- 如患者出现病情变化，如血糖、血压不稳定，心绞痛、心力衰竭等症状，应立即进行面对面随访，调整治疗方案。
- 对于严重并发症，如心肌梗死、中风等，应立即转诊至医院进行救治。
5. 随访记录- 对每次随访进行详细记录，包括病情、治疗方案、药物使用情况、并发症发生情况等。
- 随访记录应妥善保存，以备后续查阅。
四、随访管理制度1. 随访人员配备- 随访人员应具备相关的专业知识和技能，如糖尿病、心脏病的基本知识，沟通能力等。
- 随访人员应经过专业培训，合格后方可从事随访工作。
2. 随访时间安排- 随访时间应根据患者的病情和需求进行安排，保证随访的及时性和有效性。
- 随访时间不应与患者的其他医疗活动冲突。
3. 随访质量控制- 对随访过程进行质量控制，包括随访内容的完整性、准确性，患者满意度的调查等。
- 定期对随访人员进行考核，提高随访质量。
4. 患者满意度调查- 定期进行患者满意度调查，了解患者对随访工作的评价，发现问题并及时改进。
五、附则本管理流程和制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可随时进行修订。
以上是糖尿病心脏病患者随访管理流程和制度的简要描述，具体实施细节可根据实际情况进行调整。
医院两病管理制度
一、总则为加强医院高血压、糖尿病（以下简称“两病”）管理，提高患者生活质量，降低疾病负担，保障医疗资源合理利用，根据国家相关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院住院和门诊高血压、糖尿病患者。
三、管理目标1. 提高患者对“两病”的认识和自我管理能力。
2. 降低“两病”患者的并发症发生率。
3. 提高患者生活质量，减轻疾病负担。
4. 规范医疗行为，确保医疗质量。
四、管理措施1. 建立健全“两病”患者档案，详细记录患者基本信息、病史、用药情况、治疗方案等。
2. 定期对“两病”患者进行健康教育和随访，普及疾病知识，提高患者自我管理能力。
3. 对“两病”患者实行分级诊疗制度，根据病情严重程度，提供相应的诊疗服务。
4. 加强医患沟通，根据患者病情变化，及时调整治疗方案。
5. 对“两病”患者实行优惠政策，减轻患者经济负担。
6. 开展“两病”患者并发症筛查，及时发现并治疗并发症。
7. 加强医护人员培训，提高对“两病”的诊断、治疗和管理水平。
五、工作流程1. 患者就诊时，由接诊医师对患者进行初步筛查，判断是否为“两病”患者。
2. 确诊为“两病”患者后，由接诊医师填写《“两病”患者登记表》，并将患者信息录入医院信息系统。
3. 医院设立“两病”管理办公室，负责患者的档案管理、健康教育、随访等工作。
4. 定期组织医护人员对“两病”患者进行随访，了解患者病情变化，调整治疗方案。
5. 对“两病”患者并发症进行筛查，发现并发症及时治疗。
六、监督与考核1. 医院成立“两病”管理工作小组，负责监督、检查和考核。
2. 定期对“两病”管理工作进行评估，对存在的问题及时整改。
3. 将“两病”管理工作纳入医院绩效考核体系，对表现突出的单位和个人给予奖励。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规和政策相抵触，以国家法律法规和政策为准。
糖尿病患者随访管理工作制度（5篇）
糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。
2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。
3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。
4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。
5.提醒重点对象随访时间。
每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。
老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。
对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。
2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。
3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4、限制食盐的摄及量。
每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。
二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。
老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。
运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。
适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。
三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。
与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。
高血压糖尿病的随访(53页)
高血压随访
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状。
高血压症状 头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）、体征。
发症或原有并发症加重的患者 （3）出现高血压急、慢性并发症的症状
（4）出现新的严重临床症状或靶器官损害 （5）重度高血压（SP≥180mmHg和/或DP
≥110mmHg） （6）高血压危象应就近做紧急处理，将血压降至
160/100mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽
快转诊 （7）妊娠或哺乳期有高血压的妇女
3
糖尿病患者管理
（一）服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
3.1 糖尿病随访频次
根据国家基本公共卫生服务规范要求： 糖尿病患者至少1年随访4次 糖尿病高危人群每年随访1次： 测量1次空腹血糖和OGTT，提供生活方式指导
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空 腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员 的生活方式指导。
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
高血压高危人群每半年随访1次
高血压随访
慢性病(高血压、2型糖尿病)患者健康管理服务项目工作制度
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
医院两病门诊管理制度
一、目的为规范医院两病（高血压、糖尿病）门诊管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有高血压、糖尿病患者门诊医疗服务。
三、管理职责1. 医院门诊部负责制定两病门诊管理制度，并组织实施。
2. 医院各相关科室按照本制度要求，做好两病门诊患者的诊疗、用药、随访等工作。
3. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。
四、两病门诊患者诊疗流程1. 患者就诊时，由具有处方权的医师进行诊断，根据患者病情开具处方。
2. 患者持处方到药房领取药品，药房根据处方进行药品配发。
3. 患者按医嘱按时服用药物，定期复查。
4. 医师根据患者病情变化，调整治疗方案。
五、两病门诊患者用药管理1. 医师在开具处方时，应遵循以下原则：（1）根据患者病情，选择适宜的药物品种和剂量；（2）合理用药，避免药物滥用和重复用药；（3）关注药物不良反应，及时调整治疗方案。
2. 患者用药期间，如有不良反应，应及时向医师报告。
3. 医师定期对用药情况进行评估，根据患者病情变化调整治疗方案。
六、两病门诊患者随访管理1. 医师定期对两病门诊患者进行随访，了解患者病情变化和用药情况。
2. 随访内容包括：（1）询问患者病情、用药情况；（2）评估患者病情变化；（3）指导患者合理用药；（4）解答患者疑问。
3. 随访频率根据患者病情和医嘱确定。
七、两病门诊患者医保政策落实1. 医院医保办负责两病门诊患者的医保政策落实，确保患者享受相关政策待遇。
2. 医保办定期对两病门诊患者医保政策落实情况进行监督检查。
3. 医师在诊疗过程中，应主动向患者宣传医保政策，指导患者合理使用医保待遇。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院门诊部负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院门诊部负责修订。
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条工作流程1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。
告知辖区内居民，高血压、2型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。
询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录表》上。
4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及仅供个人学习参考一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。
每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。
5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。
设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。
糖尿病病例的社区随访措施
目录
• 社区随访概述 • 糖尿病病例特点分析 • 社区随访策略制定 • 随访实施过程管理 • 效果评价与持续改进 • 资源整合与多方协作机制构建
01
社区随访概述
定义与目的
定义
社区随访是指在社区范围内，对 糖尿病患者进行定期或不定期的 医学观察、健康指导和干预的过 程。
慈善组织支持
争取慈善组织的资金支持，为贫困糖尿病患者提 供医疗救助。
企业合作
与企业合作开展糖尿病防治宣传活动，提高公众 对糖尿病的认识和重视程度。
谢谢聆听
03 社区随访策略制定
个性化随访计划设计
根据患者病情、年龄 、生活习惯等因素， 制定个性化的随访计 划。
设定合理的随访频率 ，根据患者病情变化 及时调整。
明确随访目标，如血 糖控制、并发症预防 等，确保计划针对性 强。
定期监测指标选择
01
02
03
血糖监测
包括空腹血糖、餐后血糖 等，以评估患者血糖控制 情况。
沟通技巧
在电话随访中运用沟通技巧，保持 耐心和细致，确保信息准确传达。
异常情况处理流程
血糖异常
发现患者血糖异常时，指导患 者调整饮食、运动或药物，必
要时建议就医。
并发症预警
关注患者并发症的早期症状， 一旦发现异常情况，及时指导 患者就医检查。
心理支持
提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高 治疗信心。
B
C
药物使用指导
详细解释各类降糖药物的作用、用法和注意 事项，确保患者正确用药。
心理疏导
关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导 和支持，帮助患者建立积极的治疗态度。
D
04 随访实施过程管理家庭访视技巧培训Fra bibliotek沟通技巧
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高血压随访管理工作制度
我院各健康团队责任医生负责组织实施社区高血压、糖尿病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1、掌握辖区居民高血压及糖尿病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压、糖尿病防治的实施计划；
2、开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变对高血压、糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；
3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；
4、建立高血压、糖尿病患者管理信息库，对高血压、糖尿病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
5、对高血压、糖尿病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
6、督促高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
7、早期发现高血压、糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
8、对辖区高血压、糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。