住院病人查房记录
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号:1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人:A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等2。
熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人:各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案,下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2):患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查,提示“中度浅表性胃炎,幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫）,家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常,未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院.健康史：既往史、个人史、家族史:无特殊.入院查体:意识清，生命体征正常，身高:183cm 体重90kg.心肺（—）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征.物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如.风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。
诊断：1。
抑郁症2. 室性早搏。
查房记录怎么写
查房记录怎么写导读：本文是关于查房记录怎么写，希望能帮助到您！查房记录怎么写查房记录（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。
（二）科主任查房每周至少一次。
科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。
其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。
应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。
科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。
主任查房记录不能代替病程记录。
（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。
（四）查房记录示范20**一2一8李某某主任查房记录李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。
根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的松或地塞米松用2一3 个月。
为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。
主任查房指示已执行。
李某某20** -2 -9刘某某主任医师教学查房记录刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。
主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。
检验血沉增快，抗“0”增高。
根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。
但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。
经典查房记录
经典查房记录经典查房记录，对于刚毕业的同学有很大的帮助：1，一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去）2，一病程这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。
3，一实习生病程中描述：..患者稍显苍老的头上缀着点点银丝.4，又一经典：****年*月**日**AM 今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，哼了一声就走了5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。
6，绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人.7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）：患者一度以啤酒为生9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天10，95年在南京军区总医院实习时，有个医科大学的实习同学写道：患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。
给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。
请示主治医师，指示再给2片。
病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。
当时在南总广为流传。
11，五年前某主任病程记录：该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之12，94年我实习时，有一同学写到今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失。
病史陈述者：患者本人病史可靠程度：绝对可靠13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，。
14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：***主任查房，今天没说什么15，一位同学病程：***主任查房意见：只能死马当活马医了。
三级医师查房记录
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
普外科医生查房记录范文
普外科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，床号：[X]床，住院号：[住院号]。
诊断：[详细诊断，如急性阑尾炎]二、查房情况。
# （一）进入病房。
今天早上查房，一进病房就看见[患者姓名]大哥（大姐）正精神抖擞地看着电视呢，我就开玩笑说：“您这状态哪像个病人呀，都快把这病房当度假屋啦。
”大哥（大姐）笑着回我：“这还不是多亏了你们医生护士照顾得好。
”# （二）询问病情。
1. 症状方面。
我先问了问他（她）肚子还疼不疼。
大哥（大姐）说：“医生啊，现在比刚来的时候那可强太多了，就偶尔还有一点点小疼，就像被小蚂蚁轻轻咬了一口似的。
”我听了就放心不少，这说明手术（或者保守治疗）后的恢复在朝着好的方向发展呢。
又问了问有没有恶心、呕吐的情况。
他（她）摇了摇头说：“这两天都没有，胃口都慢慢变好了，看着你们医院的饭都觉得香。
”我笑着说：“这可是个好兆头，不过您刚做完手术（或者在治疗期间），饮食还是得按照咱们说的来，可别一下子吃太多大鱼大肉哦。
”2. 伤口情况。
接着查看了伤口，我一边揭开纱布一边说：“大哥（大姐），我来看看您这‘小伤口’恢复得咋样了。
”伤口看起来愈合得还不错，没有红肿，也没有渗出。
我就跟他（她）说：“您这伤口就像个听话的小孩，乖乖地在愈合呢。
不过咱还不能掉以轻心，还得继续保持伤口清洁干燥。
”患者有点担心地问：“医生，我啥时候能洗澡呀，这身上都快馊了。
”我笑着回答：“您再忍忍哈，等伤口完全长好了，您就可以痛痛快快地洗个澡了。
现在要是不小心让伤口沾了水，那可就麻烦了，就像刚盖好的小房子被水淹了一样。
”# （三）检查结果反馈。
1. 实验室检查。
我告诉患者：“大哥（大姐），咱们之前做的那些血液检查结果出来了。
白细胞计数已经慢慢恢复正常了，这就像身体里的小卫士数量也正常了，炎症在慢慢消退呢。
”患者听了很开心，说：“那是不是我就快好啦？”我点了点头说：“对呀，不过还得再巩固巩固。
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
术后查房记录内容
1．书写资质。
可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字。
2．书写时间和次数要求。
对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。
对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。
对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。
对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。
手术记录应当在术后24小时内完。
术后当日有参加手术医师完成的病程记录。
术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。
记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。
按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。
内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。
心律失常病人查房记录范文
心律失常病人查房记录范文查房日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]病人基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
床号：[X]床。
一、查房目的。
1. 了解患者心律失常的控制情况。
2. 评估目前治疗方案的有效性及患者的整体状态。
3. 检查患者对疾病和治疗的认知程度，并给予必要的健康指导。
二、病情汇报（责任护士）# （一）现病史。
这老大哥（患者）呀，之前就老是感觉心慌慌的，就像怀里揣了只小兔子，噗通噗通乱跳。
有时候还会觉得胸闷得很，就好像胸口被一块大石头压着。
这种情况断断续续有一阵子了，大概从[发病时间]开始的，一开始他还没太当回事儿，寻思可能是累着了，休息休息就好了。
结果呢，这症状越来越频繁，越来越严重，最后实在扛不住了，才来咱们医院的。
# （二）既往史。
老大哥身体以前也有点小毛病，有高血压病史，都[高血压患病时长]了，平时也一直在吃降压药，但是血压控制得不是特别稳当。
还抽烟呢，烟龄都[烟龄时长]了，一天得抽个[抽烟数量]根左右，就这烟啊，对他这身体可没少添乱。
# （三）入院诊断。
心律失常（具体类型：[心律失常类型]）、高血压病2级（很高危）。
# （四）目前治疗。
1. 药物治疗。
现在给他用着胺碘酮来控制心律失常呢，这药就像个交通警察，指挥着心脏的电流，让心跳变得规规矩矩的。
每天按照[具体剂量]给他吃，目前看效果还可以，心慌的症状比刚入院的时候减轻了不少。
降压药也调整了，换成了[降压药名称]，血压最近也慢慢地降下来了，高压大概在[X]mmHg，低压在[X]mmHg左右，不过还是得密切观察。
2. 其他治疗。
老大哥住院期间，我们给他做了心电监护，就像给心脏安了个小警卫员，24小时盯着心跳的情况。
刚开始的时候，那心电图的波形啊，就像波浪里的小船，晃悠得厉害，经过这几天的治疗，小船慢慢平稳了一些。
还嘱咐他要卧床休息，这老大哥一开始还闲不住，总想起来活动活动，我们护士就得像看小孩似的，老是提醒他。