流行病学病因极其推断

经验和思索使我们容易认识到，任何一种结果的 原因必然是由一组因素所组成。这一组因素即可 称为“充分病因”。充分病因也可以这样定义： 必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。 最低限度是指任一条件或事件都是必不可少的。 全部充分病因的组成成分的生物学效应很大程度 上是不知道的。

例如，吸烟是肺癌的一个病因，但是并不是每 一个吸烟的人均会患肺癌，某些人连续吸烟数 十年而没有一点患肺癌的可能性是完全可能的。 说明单纯吸烟并非充分病因。而有些人，因为 目前已知或未知的因素已经成为“高度危险 者”，仅仅增加了吸烟就可以构成充分病因而 发生肺癌。
三、因果连接方式

因果连接方式包括单因单果、单因多果、多因 单果、多因多果、以及直接/间接病因，下面 分别加以阐述。

1.单因单果 单因单果 X Y 单一病因引起单一疾病，这是传统的病因 观，也是因果特异性概念的根源。即使针对有 “必要病因”的传染病，它的病因也不是单一 的，除了病原体，还存在宿主易感性或环境条 件等病因。单一病因概念是人们早期认识疾病 局限性的产物。而且，单一结果的概念也是不 正确的。
一种疾病三种充分病因的概念图解
E
A
D C B
G
A
H F B
J
A
I F G
充分病因Ⅰ
充分病因Ⅱ
充分病因Ⅲ
第四节 病因研究方法
描述 性研究
临床资料 病理资料等
（查明分布）
横断面研究 纵向研究 生态学研究
求同法 求异法 共变法 类推法 排除法 病例对照研究 队列研究
形成假设
分析 性研究
（检验假设）
实验 性研究
一、病因的定义

Lilienfeld（1980）从流行病学角度这样给出 了病因的定义：那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素 不存在时，人群疾病频率就会下降。因此，现 代流行病学中的病因观是符合概率论因果观的。 流行病学中的病因一般称为危险因素（risk factor），它的含义就是使疾病发生概率即危 险升高的因素。(有预防意义的） （determinants针对人群）


(2)求异法(method of difference)
设研究的事件特征为A, B, C, D, E ..., 研究的因素(暴露)为a,b,c,d,e ...;研究事件 均无特征A（特定疾病）即为非病例，而这些 对象也没有研究因素（暴露）a，因此因素a是 疾病A的影响因素。 如在非肝癌病例（对照，非A）中发现均无 或相当部分无乙肝病毒感染标记（a不出现）， 表明乙肝病毒是肝癌的影响因素。当然,观察 亦可从非乙肝病毒感染到未发生肝癌：如发现 非乙肝病毒感染者基本上不发生肝癌，表明乙 肝病毒是肝癌的影响因素。 尼姑宫颈癌少。

如在肝癌病例（A）中发现均有或相当部分有乙 肝病毒感染标记（a），表明乙肝病毒是肝癌的 影响因素。各病例可能还有其他特征（如B, C, D, E ...），但肝癌（A）特征是共同的；各病 例可能还有其他暴露（如b,c,d,e ...），但乙 肝病毒感染（a）是共同的。 观察亦可从乙肝病毒感染到肝癌：如发现乙肝 病毒持续感染者相当部分发生肝癌，表明乙肝 病毒是肝癌的影响因素。
宿主
病因
环境
The triangle of epidemiology

流行病学三角模式简便易懂，着重说明了三要 素的平衡紊乱而引起疾病的过程。但它把病因 孤立起来加以论述比较呆板，不够全面。早期 以传染病为研究对象时尚可，后来多病因论的 发展使更多的流行病学家倾向于病因是整个环 境中的一个组成部分，主张强调宿主与环境多 因素的相互作用。

例如，病原体的暴露可能造成感染也可能不导 致感染，而感染也不一定导致疾病，机体可短 期清除或长期携带病原体。从疾病结果并非必 定出现来看，就还存在非疾病的结果，即至少 有两种结果：发病或不发病；即使出现疾病结 果，也不一定是唯一的疾病结果，即可能出现 多种临床或病理实体的疾病结果。

在某些感染性疾病也有这种情况，如长期暴露 于乙肝患者不一定感染乙肝病毒，感染了乙肝 病毒也不一定发生乙型肝炎，发生了乙型肝炎 也还可能有多种临床或病理类型。总之，单因 单果是不存在的，是错误的观念。
3. 环境(environment) (1) 自然环境: 日光、气候、海拔、地理因素、 生物学因素。 (2) 社会环境：（政治、经济、文化的综合） 婚姻、职业及社会地位、

（3）风俗习惯：尤其地方性疾病，如Kuru病 是新几内亚东部地区Fore人居住的村落里，以 小脑变性为特征的中枢神经系统疾病。美国医 学家Gajdusek DC经过二十年（1957-1976）不 懈的努力证实与食人俗葬仪有关。人死后，其 家人及亲属将死人尸斩并食之，葬仪参与者普 遍受到死者体液和脑浆的污染，其中的病毒使 人发病。 （4）城市化与居住环境：

流行病学的病因研究方法不仅对于预防医学的病因 研究，而且对于基础医学和临床医学的病因研究， 都具有重要的指导意义。
第一节 病因的概念

早期流行病学着重于研究传染病的流行问题， 对病因的注意力主要放在空气、水和居住条件 等环境卫生上，如Snow发现伦敦宽街霍乱流行 与饮水污染有关。在细菌学兴起以后，对病因 的注意力转到特定的病原体上，如Koch发现了 结核病和霍乱的病原体。20世纪50年代以后， 现代流行病学研究逐渐扩展到非传染病，“病 因”也就不仅仅限于传染病的病原体。
（干预实验）
病因推断
(1)求同法(method of agreement) 设研究的事件特征（疾病）为A, B, C, D, E ...,研究的因素(暴露)为a, b, c, d， e ...; 有共同特征A（特定疾病）的病例均有 相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病 A的影响因素。 集体食物中毒为一典型例子。有时特殊情况的 个例可以提供线索。

（4）类推法（method of analogy）
当研究的疾病与已知的疾病有相同的分布 时，则两种疾病可能有共同的致病因素。例如 非洲的Burkitt淋巴瘤的地区分布与黄热病基 本一致，因而Burkitt淋巴瘤的发生可能与埃 及伊蚊传播的疾病有关。
(5)排除法 (method of exclusion) 对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有 关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c）， 通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么 剩余的a必定说明A。



4.多因多果 多个病因引起多种疾病。例如，高脂膳食、缺乏 体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠 癌和乳腺癌。多种疾病的多个病因，可以是完全共同 的，也可以是部分共同的。多因多果实际上是将单因 多果与多因单果结合在一起，全面地反映了疾病因果 关系的本来面目。 X1 Y1 多因多果 X2 Y2 X3 Y3
生 物
环
境
（wheel model）


3.病因网 （web of causation）
1970年MacMahon提出了病因网的概念。他把从 因到果的过程以网络结构表示，显示出多种因 素的复杂性和广泛性。病因网由一连串的病因 链组成，多个病因链存在相互联系，其中每一 个环节都是它前面若干因素综合作用的结果， 又是其后若干因素的原因。最后的结局就是疾 病。流行病学探讨病因的目的就是从病因网中 找出与疾病发生密切相关，而且在预防上有意 义的关键因素（可以是直接或间接病因），采 取相应的有效措施控制和预防疾病。

第三节必须病因和充分病因

理解传统的充分病因和必要病因的概念， 是帮助我们澄清一些模糊观念，加深对 概率论因果观的认识，而不是要求在以 后的病因研究中，真地要去寻找充分病 因或必要病因。

人类早期建立的因果概念是假定观察到的原因和 结果之间是一一对应的。这意味着每一种原因对 于导致对应的结果来说都是必需的和充分的。但 是，实际上任何疾病都是多病因的。
如Kuru病，查布察尔病。
第五节 如何进行病因推断
一、病因与疾病关联的形式
偶然关联
虚假关联 关联 有统计学关联
（有显著的OR或 RR值）
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚
间接关联
病因推断
有病因关联
二、因果推断的标准
1.关联的时间顺序（time sequence of association）
如果怀疑病因X引起疾病Y（X→Y），则X必须发生于Y之 前，这就是前因后果的时间顺序。在确定前因后果的时间 顺序上，实验和队列研究最佳。病例对照研究中的病因 （暴露）信息来自于过去的记录或询问，它与疾病的时间 关系不够准确。如果所怀疑的病因X与疾病Y在同一时点测 量，X与Y的时间顺序就难以确定，如某些横断面研究。对 于慢性病，还需注意可疑病因X与疾病Y的时间间隔。例如， 石棉暴露到发生肺癌至少要15-20年，如石棉暴露3年后就 发生了肺癌，则显然不能归因于石棉。 (Temporality, type of study design)
二、病因模型

病因模型就是用简洁的概念关系图来表 达因果关系的概念模型。由于对因果关 系有不同的理解或不同的侧重，所以有 多种多样的病因模型。目前具有代表性 的因果模型有以下三类。

1.流行病学三角(epidemiologic triangle)
从因素间平衡和整体性观点看，疾病是三 大因素相互作用的结果。它的特点是将启动性 必要病因从环境因素或宿主中分离出来成为动 因(agent)，这是传染病病原体的遗留物，但对 非传染病则很难确定什么是启动性必要病因。 动因又称为致病因素。
(3)共变法(method of concomitant variation)
当某个现象随着某另一个现象的变化也有变动 时，这个现象就是另一个现象的原因或结果，或 通过某因果事实与之有联系。
例如，检查一个慢性病患病率高低不同的地区 的水或土壤中某元素的含量，发现随着患病率高 低不同，该元素含量也高低不同。此结果可有助 于形成“该元素可能是病因之一”的假设。