病因与病因推断

病因是个重要问题，实验医学、临床医学、 流行病学均应用自己的方法对病因进行探讨。 这三大方法各有所长、各有特点，紧密协作， 才易于探讨病因。
探索病因 验证假设
建立假设
寻找证据
综合判断（因果判断标准）
一、病因假设形成的途径
病因假设（说）形成是根据自己的、别人的经 验，疾病的自然史，已知的影响因素等而形成。在形成 病因假设时，一般可遵循下列途径（MacMahon等）。 1). 求同法（method of agreement）如果多种不同情况 与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况均有一个共 同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。如氟斑牙 患病率高的地区，饮水氟含量高，而患病率低处则饮水 氟含量低。饮水氟含量高则可能为氟斑牙的病因。
第四节 判断因果联系的标准
在排除虚假的联系及间接的联系后，有联系的因素才有可能是 因果联系。判断两因素之间是因果联系还必须符合下列几项标准。 根据他们的概念可归纳如表1。流行病学家可循此顺序作出病因结论。 1. 时间顺序: “因”一定先于“果”，此条在判定病因中是必需的。 2. 联系的强度 有某因素组（暴露组）与无某因素组（非暴露组）发病率之 （RR） 愈大，说明该因素与该病存在因果联系的可能性愈大。 3. 剂量反应关系: 随着暴露剂量增高（或减低）或时间延长（或缩短）而联系 强度（或发病率、患病率）也随之升高（或降低），叫作有剂量反 应关系。 4. 暴露与疾病的分布一致性:
4.这种认识在疾病防制上有很大的实际意义: 随着吸烟率、吸烟量、吸烟年限的增、减，肺癌 发病率即增、降。虽然吸烟这个因素尚不完全满足作 为肺癌的必需病因及充分病因的条件，但流行病学可 以认为吸烟是肺癌的病因，而且是肺癌已知病因中最 重要的一个，是肺癌充分病因综合中一个最强有力的 因素。即或肺癌充分病因综合中其他成分均不改变的 情况下，停止吸烟就可使肺癌发病率明显下降。因此， 不必等待把某种疾病的充分病因综合中的各成分均探 讨清楚再进行防制，而一旦清楚了某成分的病因作用 （指流行病学角度，而非发病机制），即可针对该病 因采取措施降低该病的发病率。
因果连接的方式
1、单因单果：单一病因引起单一疾病。 2、单因多果：单一病因引起多种疾病。 3、多因单果：多个病因引起一种疾病。 4、多因多果：多个病因引起多种疾病。 5、直接病因和间接病因： 病因X1 病因X2 疾病Y
静脉注射吸毒 HIV感染 共用注射器 注射器污染HIV 艾滋病发作
第二节 病因推断的方法
2. 充分病因和必需病因: 1).充分病因: 在上述诸多因素的综合作用后一定引起（或引发）该 疾病，这个综合就是充分病因（sufficient cause）。 2).必需病因: 当缺乏某因素即不会引起该病，这个因素被称为必需 （必要）病因（necessary cause）。 每个充分病因的综合中必然包含有必需病因，如没有结核杆 菌就不会发生结核病，没有伤寒杆菌就不会引起伤寒，结核杆菌 和伤寒杆菌就分别是结核病和伤寒的必需病因。必需病因的作用 在时间上必须在疾病发生之前。 3).在许多疾病（特别是一些慢性非传染病），目前为止，既未发现 充分病因，又未发现一个必需病因。例如，肺癌病人大多数有吸 烟史，但也有既不吸烟又无被动吸烟的；吸烟（或被动吸烟）的 人有些发生肺癌，但多数吸烟的人吸烟数十年并未发生肺癌。根 据前述条件，吸烟既不是肺癌的必需病因，又不是其充分病因， 只是肺癌的多病因中的一个，是其充分病因综合中的一员。
5. 联系的可重复性： 指关联可以在不同人群、不同地区和不同时间重 复观察到。 6. 关联的合理性——即言之成理: 如果这种联系与其他知识相符合，则为因果联系 的可能性就大些。 7. 终止效应: 去掉可能的暴露因素后，如果疾病发生即减少， 8. 关联的“特异性”： 现在已经应当放弃。
病因模型
一、生态学模型：动因-宿主-环境（三角模型， 轮状模型）。 二、疾病因素模型（disease-factor model)： 外围的远因：社会经济、生物学、环境、心 理行为和卫生保健因素。 近因：致病机制。 三、病因网模型(wed of causation model): 病因间相互存在联系，按时间先后连接构成 一条病因链。多个病因链间又以某个节点相互连 接形成病因网。每个节点为前面若干因素的结果， 又是后面若干结果的原因，最后的“总节点”就 是疾病的终结局。
第二章
病因与病因推断
(cause of disease and causal inferene) 兰州医学院公共卫生学院 白亚娜 教授
第一节
一、什么是病因：
病因的概念
不同学科由于研究的出发点不同及观察对象水平（亚临床、临床、 群 体）的不同，对病因的理解也不完全一致。如认为冠心病的基本 病因是动脉壁组织增生所引起的细胞病变，实际上这是发病机制的研 究。从流行病学观点来看，发病机制的研究固然重要，但病因的概念 必须更为广泛，必须不受这种狭窄的观点所限制，而应当从常见的多 因素病因以及从可以影响这些因素的预防策略来考虑。 1. Lilienfeld（1980）认为：“那些能使人们发病概率增加的因素， 就可以被认为有病因关系存在；当它们当中的一个或多个不存在时， 疾病频率就下降。” 2. Beaglehole（1993）认为：“病因是在引起疾病中起重要作用的 事件、条件或特征，或者这些因素的综合。”
3. 病因定义: 病因是导致疾病发生的始动因素。流行病 学从群体观点出发，从控制疾病、预防疾病的策 略出发，认为当其他因素在某人中不变时，某因 素在该人群中增加或减少后，某病在该人群中的 发生也增加或减少，则该因素可以被认为该疾病 的病因。病因学研究在临床医学中是构成诊断、 预防和治疗疾病的基础，因此具有十分重要的意 义。
二、病因概念的发展
(一)、 单病因说：19世纪末，由于微生物学的发展，在确定这些微生 物是致病因子时， 1. Henle及Koch提出四原则，即： ①该传染因子在每个病例均存在； ②此微生物必须能够分离并生长出纯培养； ③将此微生物接种于易感动物，应当引起此种特异疾病； ④由被接种的动物能够分离出此微生物并加以鉴定。 2. 第一个被证实符合这些原则的疾病是炭疸。根据Koch原则开创了生 物性病原的研究，在推动医学科学的发展上曾起过重大的作用，而 成为医学观点的生物医学模式的组成部分。 3. 在单病因说的思想指导下，人们把病因归纳为： ①生物因素，主要是各种病原微生物； ②物理因素，如声、热、光、电、放射线等超过正常范围后均可致 病，此外还有损伤； ③化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素等。
4). 类推法（method of analogy）当一种疾病的 分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似 时，则这两种病可能有共同的病因。如前文所 述河北省1963年流行的“不明热”被判断为钩 端螺旋体病，就是根据共分布特点而作。 5）剩余法（method of residues) 有某复合事 件（A,B,C,），已知它的有关（暴露）因素在 特定范围内（a,b,c,），通过先前的归纳又知道 b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。
（二）、多病因说： 1. 多病因说形成: 随着对病因知识的积累，认识到多种慢性病或非传染病，甚 至于急性疾病和传染病的病因并不是单一的。 结核病 缺乏营养 居住拥挤 贫穷和遗传因素等 结核杆菌侵袭组织 暴露于结核杆菌
易感宿主
结核病的各种危险Байду номын сангаас素 接
受感染
发病机制
患结核病
形成结核病的各种更直 的发病机制
（二）虚假的联系
例1: 应用某种药治疗慢性支气管炎，从春天开始治疗到夏天，因 为该病到夏天缓解，于是显出该药长期服用有疗效。 例2: 研究某中药治疗白喉，将多数重病人放到用抗毒素治疗组， 而将多数轻病人放在中药治疗组，得出该中药治疗白喉效果可与抗毒 素效果相比的结论。 上述诸例子都有统计学的显著性，但与真实情况不符，这种联系 是虚假的联系。虚假的联系是二事物实际上不存在联系，是在研究过 程中有意或无意（如研究设计的缺陷、调查方法的错误等等偏倚）造 成的假象。
2). 求异法（method of difference）如果有A、B 两种情况，某病的发病率在A显著高于在B，在 A有某因素（F），在B没有该因素，则F很可能 是该病的病因。如肺癌发病率在吸烟者显著高 于在不吸烟者，说明吸烟可能是肺癌的病因。 3). 共变法（method of concomitant variation） 当某个因素（F）出现的频度或强度发生变化 时，该病发生的频率与强度也变化，则F很可 能是该病的病因。如海豹肢畸形（phocomelia） 随反应停（thalidomide）上市量的增减而增减。
（四）因果联系 排除了虚假的联系和间接的联系之后，两事件间的 联系才有可能是因果联系，才可能进行病因推导。 因果联系: 当某因素（A）发生频率或性质改变时 能引起某病（B）发生频率的变化，先有A的存在而后 出现B，则A与B之间存在因果联系。因与果之间的联 系，可由一个因导致一个果，多个因导致一个果或一 个因导致多个果。
二、病因研究的主要方法
1. 描述性研究: 2. 病例对照研究: 3. 队列研究: 4. 实验性研究:
第三节 病因与疾病的联系
（一）统计学联系 当病因（F）在人群中变动后某疾病（D）的频率或强度也 变动，则为二者有联系。F有可能（也有不可能）为D的病因。当 F变动后，D并不变动，则为二者无联系，F很可能不是D的病因。 当某疾病（D）有F的比例，显著高于非该疾病中有F的比例，并 达到统计学显著水平时，也叫有联系。 疾病（D）与可疑病因（F）的关系: 疾病（D） 是 不是 合计 可疑病因（F） 有 无 a b c d a+c b+d 合计 a+b c+d α＋c+ b ＋d =N
（三）间接的联系
当两种疾病（或事件）（B、C）都与某因素（A）有联系， 则这两种疾病存在统计学上的联系，这两种疾病（或事件）的联 系是间接的联系。 例1: 白发与年龄有关，癌或高血压患病率也随年龄而增加， 于是就出现白发的人比非白发的人的高血压（或癌）患病率高， 并且有统计学上显著意义。 例2: 冠心病与肺癌都与吸烟有关，于是冠心病与肺癌的发病 率也出现了相关。 但是，白发与高血压及癌、冠心病与肺癌并非因果联系，治 疗冠心病并不会减少肺癌发病率，治疗高血压也不会减少白发的 现患率。这种间接联系的出现，系因有与两种疾病都有关，而其 本身又是一个病因的混杂（混淆）因素的存在。此混杂因素在前 个例子是年龄，在后个例子是吸烟。