腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单
10-骨科-01-腰椎间盘突出症临床路径
腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
腰椎间盘突出症临床路径表
□风寒湿痹型―关节病位鸡矢藤针注射+ 火把花根口服
+外敷痹痛膏（热型）膏+五籽散外熨
□湿热型 ― 关节病位脉络宁针注射+ 中药四妙散口服
+外敷痹痛膏（冷型）膏+五籽散外熨
□肝肾不足型―关节病位参麦针注射+ 补肾活血胶囊口服
+外敷痹痛膏（温型）+五籽散外熨
□肾阳虚衰型-关节病位参麦针加参附针注射+ 温阳通络胶囊口服
姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
年月日
执行人
主管医生：
项目
入院第2天
主管护士：
目标
诊断思路评估病情选择治疗方案
辅助检查
□腰椎正侧位DR检查
□腰椎CT 检查
□必要时腰椎MRI检查
病情评估
□病程超过3个月
□临床症状出现肌肉萎缩、肌力下降
□腰椎CT 检查
一般治疗
□卧床休息
□护戴腰围
□进行腰背 跌打散瘀胶囊口服
□肝肾不足型―关节病位参麦针注射+ 补肾活血胶囊口服
+外敷痹痛膏（温型）+五籽散外熨
□肾阳虚衰型-关节病位参麦针加参附针注射+ 温阳通络胶囊口服
+外敷痹痛膏（热型）+五籽散外熨
西医治疗
（保守）
□非甾体消炎镇痛药
□理疗
□颈椎牵引
□必要时局部封闭
西医治疗
（非保守）
□椎间盘摘除手术
□射频消融术
特色疗法
□痹痛膏敷贴□五籽散外熨
+外敷跌打膏+五籽散外熨
□风寒湿痹型―关节病位鸡矢藤针注射+ 火把花根口服
腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径
...腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为腰椎间盘突出症的患者。
一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为腰痛病 (TCD编码：BNS050）。
2.西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10编码: M51.202）。
3.患者接受中医治疗。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。
①多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
②常发于青壮年。
③脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。
④病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
⑤腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
②在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
④X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.疾病分期（1）急性发作期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
（2）症状缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
（3）基本恢复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
3.证候诊断参照《国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案（试行）》，腰痛病（腰椎间盘突出症）临床常见证型：（1）血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。
腰椎间盘突出临床路径
腰椎间盘突出临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10：M51.202)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 2-15天第1天长期医嘱口按骨科常规护理口普食口二级护理口住院诊查费口床位费口卧床休息（必要时）口应用活血化瘀药口0.9%生理盐水250ml / Ivdrip Qd 灯盏花素针10--30ml /口应用脱水消肿药（视病情停用）口0.9%生理盐水250ml / Ivdrip Qd 七叶皂苷钠针10mg /口甘露醇针250ml / Ivdrip Qd口地塞米松针10mg iv Qd口中医外治口烫熨治疗口牵引治疗口中频电治疗口红外线光浴治疗口复方当归针2ml 穴位注射临时医嘱口三大常规+潜血、电解质分析、肾功能全组口肝功全组、凝血四项口输血前五项、常规心电图检查（十二导）口空腹血糖测定及随机血糖测定口心肌酶、血脂（必要时检测)口反应蛋白+结核抗体+风湿三项（必要时检测）口肿瘤标志物口腰椎CT口腰椎MRI口应用活血化瘀，消肿止痛药物口活血止痛胶囊、附桂骨痛胶囊口双氯芬酸钠胶囊或布洛芬胶囊口服用中药口中药外用配合烫熨治疗口烫疗方口跌打酊口制酸护胃药物：口奥美拉唑胶囊口雷尼替丁胶囊有无病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名第2--15天口上级医师查房口根据化验结果及相关检查对患者病情进行评估口必要时请相关科室会诊长期医嘱口按骨科常规护理口普食口二级护理口住院诊查费口床位费口卧床休息（必要时）口应用活血化瘀药口0.9%生理盐水250ml / Ivdrip Qd 灯盏花素针10--30ml /口应用脱水消肿药（视病情停用）口0.9%生理盐水250ml / Ivdrip Qd 七叶皂苷钠针10mg /口甘露醇针250ml / Ivdrip Qd口地塞米松针10mg iv Qd口中医外治口烫熨治疗口牵引治疗口中频电治疗口红外线光浴治疗口复方当归针2ml 穴位注射临时医嘱口应用活血化瘀，消肿止痛药物口活血止痛胶囊、附桂骨痛胶囊口双氯芬酸钠胶囊或布洛芬胶囊口服用中药口气滞血瘀证，方用身痛逐瘀汤加减口风寒湿证，方用小活络丹加减口肾虚证，方用益肾固腰汤加减口中药外用配合烫熨治疗口烫疗方口跌打酊口针灸治疗口腰椎间盘突出推拿口中药硬膏热贴敷口制酸护胃药物：口奥美拉唑胶囊口雷尼替丁胶囊有无病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名。
2015腰椎间盘突出症中医临床路径表单 (1)
□注意病情变化
□注意神经功能及疼痛变化
□完成出院记录
□交代出院注意事项、复诊日期
□通知出院
□患者办理出院手续，出院
□制定康复计划，指导出院后功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复护理常规
□分级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□电针治疗
□中药热奄包
□艾条灸
□拔罐
□穴位注射
□腰突推拿及手指点穴
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□电针治疗
□中药热奄包
□艾条灸□腰突推拿及手指点穴
□拔罐
□腰椎牵引
临时医嘱：
□辨证使用中药汤剂
□辨证使用中成药
□消炎镇痛药
□健康教育
□必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
□康复护理常规
□分级护理□饮食调摄
□患者既往基础用药
□电针治疗
□中药热奄包
□腰突推拿及手指点穴□艾条灸
□拔罐
□穴位注射
□腰椎牵引
临时医嘱：
□健康教育
□必要时请相关科室会诊□小针刀治疗
长期医嘱：
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
临时医嘱：
□开具出院带药
主要护理
工作
□观察患者情况
□心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□饮食指导
□观察患者情况
□心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□饮食指导
□指导患者办理出院手续
□交代出院后注意事项
病情
腰椎间盘突出症临床路径
腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）腰椎间盘髓核摘除术（ICD-9-CM-3: 80. 51013、80.51014）；经椎间盘镜髓核摘除术(MED）（ICD-9-CM-3:80.51033、80.51034）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备2-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖、糖化血红蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图、心脏彩超、双下肢血管彩超；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）左右侧屈位片、肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
(中医科)腰痛(腰椎间盘突出症)中医临床护理路径表单(内容可编辑)
住院第 1 天住院第2天住院第3天~出院前1天出院日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1.□建立住院病历 1.级别护理： 1.级别护理： 1.级别护理：2.完成入院评估：□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□基本情况□压疮□跌倒□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□管道□疼痛2.基础护理： 2.基础护理： 2.基础护理：□生活自理能力□晨间午间、晚间护理□晨间午间、晚间护理□晨间，午间，晚间护理3.身份识别： 3.饮食： 3.饮食： 3.饮食：□戴腕带□床头卡□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食4.入院宣教：□试验饮食□试验饮食□试验饮食□人员□环境□安全 4.标本采集： 4.专科观察与护理： 4.专科观察与护理：□管理、陪伴制度□血标本□痰标本 4.1□生命体征监测 4.1□生命体征监测□用物准备□大小便标本□其他： 4.2观察： 4.2观察：5.级别护理： 5.辅助检查：□腰痛□下肢放射痛□腰痛□下肢放射痛□特级护理□一级护理□CT□心电图□下肢感觉□下肢运动□下肢感觉□下肢运动□二级护理□三级护理□腰锥X线片□MRI 4.3 治疗及护理： 4.3 治疗及护理：6.□基础护理□胸部X线片□其他：□口服中药□中频治疗□口服中药□中频治疗7.饮食： 6.专科观察与护理：□中药熏洗□静脉用药□中药熏洗□静脉用药□普通饮食□治疗饮食 6.1□生命体征监测 5.□健康教育指导 5.出院指导：□试验饮食6.2观察： 6.有无变开：□有□无□用药指导8.标本采集：□腰痛□下肢放射痛7.□其他：□康复训练及注意事项宣教□血标本□痰标本□下肢感觉□下肢运动□告知定期复查□大小便标本□其他： 6.3 治疗及护理：□告知电话回访9.辅助检查：□口服中药□中频治疗□协助办理出院□CT□心电图□中药熏洗□静脉用药 6.□其他：□腰锥X线片□MRI7. □健康教育指导□胸部X线片□其他：8.有无变异：□有□无10.专科观察与护理：9.□其他：10.1□生命体征监测10.2观察：□腰痛□下肢放射痛□下肢感觉□下肢运动10.3治疗及护理：□口服中药□中频治疗□中药熏洗□静脉用药11.□健康教育指导12.有无变异：□有□无13□其他;评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成（中医科）腰痛(腰椎间盘突出症)中医临床护理路径表单（内容可编辑）患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。
腰椎间盘突出症中医临床路径
1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。
2.日常生活及工作能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。
（十）有无变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□□协助办理出院手续
□□送病人出院。
□□交代出院后注意事项
□□功能指导训练
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
□中药辨证外治：
□针刀松解
□整复类手法治疗：
□其他手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□灸法
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
护理
工作
□入院介绍
□入院健康教育、饮食指导
□介绍检查前注意事项
□执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□功能指导训练
□上级医师查房作医师查房作出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
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主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□密切观察基础疾病、必要时请专科会诊
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗
□向患者或家属交代病情和注意事项
□微创手术
□完成上级医师查房及病程记录
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□整复类手法治疗
□其他手法治疗
□物理治疗
□针刺
□灸法
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□对症治疗
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□指导功能锻炼
□按医嘱进行治疗
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□指导功能锻炼
□指导患者出院后功能康复训练
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情 变异 记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师 签名
□对症治疗
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□中成药辩证口服
□整复类手法治疗
□其他手法治疗
□物理治疗
□针刺
□灸法
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
腰椎间盘突出症中西医结合临床路径住院表单
1000张
适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日
标准住院日≤7天实际住院日：天
时间
年 月日
（第3-6天）
年 月 日
□完成出院记录
□开具出院诊断书
□开具出院带药
□向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□卧床休息
□疾病分期
□辨证分型
□物理治疗：
□其他治疗方法
临时医嘱
□血常规、尿、便常规
□心电图
□肝功能、肾功能
□胸部X线，腰椎X线、CT/MRI