放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书一、申请单位基本信息申请单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________邮政编码：____________________法定代表人：____________________联系人姓名：____________________联系电话：____________________联系邮箱：____________________二、申请许可事项申请许可事项：放射诊疗申请范围：____________________申请地点：____________________诊疗设备名称及型号：____________________设备数量：____________________设备安装位置：____________________诊疗人员数量：____________________三、申请理由（请在此部分详细说明您申请放射诊疗许可的理由，包括但不限于以下内容）1. 本单位提供的放射诊疗服务对社会公众的健康具有重要意义。
2. 放射诊疗设备的引进和使用将提高本单位的医疗水平和服务质量。
3. 本单位已具备相应的条件和能力进行放射诊疗。
4. 放射诊疗业务对本单位的发展具有重要意义。
5. 其他补充说明（根据实际情况填写）四、申请材料清单1. 申请单位基本信息表（附件）2. 法定代表人身份证复印件3. 负责诊疗的医务人员职称证书复印件4. 诊疗设备的购置证明文件（包括购置发票、设备合格证等）5. 诊疗设备安装位置的相关证明材料6. 诊疗设备操作人员的培训资质证书7. 诊疗设备使用维护人员的培训资质证书8. 具备放射诊疗业务必要条件的相关证明文件9. 其他补充材料（根据实际情况填写）五、申请人声明本人在此申明，所提供的申请材料真实有效，如有虚假和不实之处，愿意承担相应法律责任。
申请单位（盖章）：____________________申请日期：____________________注意：请将填写好的申请书及相关材料按要求提交至相关政府部门。
放射诊疗许可审批申报资料示范文本
放射诊疗许可审批申报资料示范文本申请材料1放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期安徽省卫生厅制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表申请材料2.放射诊疗许可现场审核表。
审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。
审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用品、警示标志、安全防护与质量保证。
审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。
放射诊疗许可现场审核表申请材料3.放射诊疗工作人员需提供专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表。
一览表如下：放射诊疗工作人员一览表申请材料4.省卫生计生委发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；检测报告需附检测机构的《放射卫生技术服务资质证件》，该证件由省卫生计生委批准。
申请材料5.《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）。
申请材料6.大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）。
是指甲类大型医用设备需国家卫生计生委批准，乙类大型医用设备需省卫生计生委批准，以及所在市级卫生局的同意采购设备的文件批复。
放射诊疗许可证申报资料
XXXXX医院
《放射诊疗许可证》申请目录
1.放射诊疗许可证申请书。
2.医疗机构执业许可证复印件。
3.医疗机构负责人身份证复印件
4.放射诊疗专业人员任职资格证书复印件。
5.扩建项目职业病危害，放射防护预评价报告，机房设施及电离辐
射职业病危害评价报告复印件。
6.放射诊疗设备清单。
7.辐射工作场所布局平面图。
8.放射工作人员放射防护和法规知识培训合格证明。
9.放射工作人员个人剂量监测及健康体检评价报告复印件。
10.放射防护领导组织机构及放射卫生防护管理制度、安全制度、应
急预案。
11.工作人员及受照者防护用品配置清单。
12.辐射工作场所连锁装置、报警装置、联络系统效果及运行情况。
X线放射影像诊疗许可证
申
报
资
料
XXXX
XXXX年XX月XX日。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 XXXXXXXXXXXX
申请单位(盖章)
XXXXXXXXXX
申请日期 XXXX年XX月XX日
中华人民共和国国卫生健康委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表。
放射诊疗许可证申请书示范文本
放射诊疗许可申请表
申请项目放射治疗、核医学、介入放射学、
X射线影象诊断
申请单位(盖章) XX人民医院
申请日期XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和
电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。
九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗
机构的等级。
分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。
放射诊疗许可证补办申请书
放射诊疗许可证补办申请书
亲爱的放射卫生管理人员:
您好!我是XX医院核医学科的一名从业人员,诚恳地向您提出放射诊疗许可证补办的申请。
实不相瞒,上个月我不小心将许可证遗失在医院内某处,经过无数次翻找也一无所获。
这份许可证对我的工作至关重要,它不仅是我多年努力的见证,更是我能够继续为病患服务的重要凭证。
没有它,我将无法开展日常工作,为患者提供及时的诊断和治疗。
从事核医学工作多年,我深知操作放射性物质需格外小心谨慎。
失而复得的教训让我终生难忘。
我将会把这份补办的许可证视为生命之宝,珍之重之,决不再让这种情况发生。
同时,我也会加强放射防护意识,严格遵守相关规章制度,确保医院放射工作安全有序开展。
曾几何时,一位孩子因为我的努力而重拾健康,那份喜悦至今让我难以忘怀。
我希望通过您的理解和支持,能尽快拿到新的许可证,继续为更多患者服务,用最大的热忱和责任心努力工作。
再次感谢您的理解与支持!我将耐心等候您的回复,并诚挚期盼获得您的批准。
谢谢!
此致
敬礼
XXX
XX年XX月XX日。
放射许可证效验申请书模板
尊敬的放射诊疗许可证效验相关部门：您好！我代表XXX医疗机构，向您提交我们的放射诊疗许可证效验申请书。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的放射诊疗工作能够持续、安全、有效地开展。
一、医疗机构基本情况首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构基本情况。
XXX医疗机构成立于XXXX 年，是一家具有多年历史和良好口碑的综合性医疗机构。
我们一直致力于提供高品质的医疗服务，满足患者的需求。
放射诊疗工作作为我机构的重要业务之一，一直受到我们的高度重视。
二、放射诊疗许可证情况我们的放射诊疗许可证编号为XXXX，有效期至XXXX年。
自许可证发放以来，我们严格按照国家放射诊疗相关法规和标准，加强放射诊疗工作的管理和监督，确保放射诊疗活动的安全和合规。
在过去的许可证有效期内，我们进行了多项放射诊疗设备更新和技术培训，不断提升放射诊疗水平和服务质量。
三、放射诊疗设备及人员情况我们拥有先进的放射诊疗设备，包括XXXX等。
这些设备均经过严格的检测和维护，确保其性能稳定、安全可靠。
同时，我们注重放射诊疗人员的培训和素质提升，所有放射诊疗人员均具备相应的专业技术资格和培训证书。
四、放射诊疗工作内容及成果在过去的一年里，我们积极开展放射诊疗工作，为众多患者提供了高质量的放射诊断和治疗服务。
我们的放射诊疗工作包括：X射线影像诊断、CT扫描、核磁共振成像等。
通过精确的放射诊断，我们为临床医生提供了重要的诊断依据，帮助他们制定更精准的治疗方案。
同时，我们积极参与放射诊疗相关科研项目和学术交流，不断提升放射诊疗水平。
五、放射诊疗安全管理及环保措施我们高度重视放射诊疗安全管理和环保工作。
为此，我们制定了完善的放射诊疗安全管理制度和应急预案，定期对放射诊疗工作进行安全检查和评估。
我们确保放射诊疗设备和工作场所符合国家相关标准和规定，采取有效措施保护患者和工作人员的健康。
同时，我们对放射诊疗产生的废气、废液和固体废物进行规范处理，确保达标排放。
放射诊疗许可证申办介绍信范文
放射诊疗许可证申办介绍信范文
尊敬的[受理部门名称]：
您好！
我是[单位名称]的[介绍人姓名]，今天就像带着自家宝贝儿（这里指我们单位的放射诊疗相关业务啦）来见世面一样，特别开心又有点小紧张地给您写这封介绍信，来介绍我们单位申办放射诊疗许可证的事儿。
我们单位呢，全名叫[单位全称]，就坐落在[单位地址]那个充满活力（或者安静祥和之类形容单位周边环境氛围的词）的地方。
您知道吗，我们在[简单介绍下单位的主要业务或者特色，与放射诊疗相关的部分可以重点提一下]方面一直都特别用心，就想着能给大家提供最好的服务。
我们这次申办放射诊疗许可证，就像是给我们的放射诊疗业务穿上一件最帅气、最合规的制服，让它可以在阳光下大大方方地为大家服务。
我们已经按照要求准备好了各种各样的材料，就像给宝贝准备嫁妆（比喻，让语气轻松幽默）一样，满满当当、整整齐齐的。
所以呢，希望贵部门能够像对待一个充满希望的小幼苗（比喻单位的放射诊疗业务）一样，给予我们充分的关注和支持，尽快受理我们的申请并审查相关材料。
如果在这个过程中有任何问题或者需要进一步了解的情况，您就像老师检查作业一样（形象比喻）尽管告诉我们，我们保证第一时间回应并且积极配合解决。
再次感谢您抽出宝贵的时间来阅读这封信。
[单位名称]
[具体日期]
[单位盖章]。
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放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章）
长沙市卫生和计生生育委员会制
填写须知
1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。
2.申请书封面需加盖单位公章。
3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。
4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。
5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。
6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。
8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
需提交材料目录：
1.申请书；
2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；
3.法定代表人或负责人身份证明；
4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明；
5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单；
6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件；
7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料；
8.放射诊断防护检测报告材料；
9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）；
10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证；
11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料；
12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明；
13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单；
14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案；
15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件；
16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。
备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。
2.所提供资料中的文件、证书等，均提供原件和复印件，且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”，并加盖单位公章。
3.要求保密的材料应提出保密意见。