经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值
内镜下逆行性胰胆管造影术及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用进展
内镜下逆行性胰胆管造影术及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用进展王蒲雄志1于嵩1 陈巍1 戚大川2*（1. 上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科 上海 200233；2. 上海市第四人民医院普外科 上海 200081）摘 要胆管狭窄在临床上较为常见，其病因多样，良、恶性质的判断一直很困难。
自内镜下逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）问世以来，ERCP及其相关技术已从最初用于胰胆管造影发展至如今融影像学、病理学诊断和植入支架引流、射频消融治疗等诊疗技术于一体，成为恶性胆道疾病诊治的最重要手段之一。
本文概要介绍ERCP及其相关技术在胆道疾病诊治中的最新应用进展，同时探讨ERCP及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用价值。
关键词内镜下逆行性胰胆管造影术 恶性胆管狭窄 诊断中图分类号：R575.7; R445.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2019)23-0012-04Advances in ERCP and related techniques in the diagnosisof malignant biliary stricturesWANG-PU Xiongzhi1, YU Song1, CHEN Wei1, QI Dachuan2*(1. Department of General Surgery, Shanghai 6th People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233, China; 2. Department of General Surgery, Shanghai 4th People’s Hospital, Shanghai 200081, China)ABSTRACT Biliary stricture is a common clinical disease and its causes are diverse. The assessment of its benign or malignant properties has always been a controversial clinical problem. In recent years, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become one of the most important methods for the diagnosis and treatment of malignant biliary diseases, ranging from initial cholangiopancreatography to comprehensive diagnostic and therapeutic techniques such as fusion imaging, pathological diagnosis, stent drainage and radiofrequency ablation. This article reviews the latest progress in the application of ERCP technology in biliary tract diseases, and explores the application value of ERCP technology in the diagnosis of malignant biliary stricture.KEy WORDS endoscopic retrograde cholangiopancreatography; malignant biliary stricture; diagnosis胆管狭窄是临床上常见的一种胆道疾病，会导致胆汁排出受阻、淤积，引起梗阻性黄疸，引发继发性胆道感染。
经内镜逆行胰胆管造影在腹腔镜胆囊切除术后综合征中的应用
Ｎｎｘ ｄＪ Ｄ ｃ２ １ 。 ｏ ３ ． ｏ １ ｉｇｉ Ｍｅ ， ｅ．０ １Ｖ ｌ ３ Ｎ ．２ ａ
气腹 的建 立 。对 于 肠 管 与 腹 壁 的 黏连 ， 超 声 刀 在 用 靠近 腹壁 的一 侧 直 接 切 断 ， 离 肠 管 与 腹 壁 黏 连 时 分
ＥＣ Ｒ Ｐ的诊断价值更大。
［ 参考文献 ］
［ ］ 林擎 天． １ 有关胆囊切除术后综 合征 问题 ［ ］ 肝胆胰外 科杂志 ， Ｊ．
２ ０５， ７： —４． ０ １ ３
残留过长合并胆囊管结石 ， 胆管损伤狭 窄 ， 胆管癌 、
十二 指肠 乳头 肿瘤 等 。 胆总 管结 石是 Ｐ Ｃ Ｌ Ｓ最 常见 的原 因。本 组 ２ ８例 中有 １ 经 Ｅ Ｃ ２例 Ｒ Ｐ确诊 为胆 管 结石 ， ４ ．９ ， 占 ２ ８ ％ 高 于文献 报 道 的 ４ 一１％ ； 总 管 结石 漏 诊 ， 是 主 ％ ２ 胆 也 要 原 因 。有学 者认 为术 后 ２年 以 内发现 结 石 者 多 为
［ ］ 胡建敏 ， １ 黄绍贤 ， 候忠 民， 人 体脂肪及 ａ一 蛋 白酶联 合腹 等． 糜 腔灌注预防黏连的实验 及ｌ 临床研 究 ［ ］ 中华实验 外科 杂志 ， Ｊ．
１８ ６ ３ ：０ —１３ ９ ９，（ ） １ １ ０ ．
应遵循“ 宁伤腹壁 ， 勿伤肠管” 的原则 ， 尽可能保 留肠 壁完 整性 。如 肠 管 与 腹壁 切 口黏连 紧密 ， 用肠 钳 则 夹住肠管 ， 使其有一定张力 ， 然后用超声刀直视下离 断黏 连 ， 至 肠 管 从 腹 壁 黏 连处 完 全 松 解 。如 黏 连 直
带 内无 大 的血管 ， 用快 速档 切 割 ， 如黏 连 带 内有 比较 粗 的血管 ， 则用 慢速档 切 割 ， 免 在距 离 肠 管 比较 近 避 的地 方长 时间凝 固切 割而 造成 肠 管 损伤 。对 于 肠 管 与胆囊 的黏 连 ， 守 紧贴胆 囊壁 分 离 的原 则 ， 免过 恪 避 度 牵 拉及粗 暴 剥 离 ， 忌 大 块 组 织 切 割 及 长 时 间凝 切
壶腹部癌的诊断和治疗
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
医学专题ERCPEST取石术
手术方法及示意图：
所用工具及设备：
十二指肠镜
胆道碎石加压手柄
5．切开长度以乳头口侧隆起长度为准，(一般约1-1.5cm左 右)，或根据胆石大小作中小切开。 6．EST后，较小的结石(<1.0cm)，可直接用取石网篮取出结 石，若结石较大(2.0cm左右)，可插入碎石器，将大结石挤 碎，然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多，尤其 是小结石时，可用气囊取石。
方法及内容 1．常规行ERCP诊断，进一步证实病变，若 胆管插管不顺利，则在作胆管造影时，即置
入导引钢丝于胆总管内，以便引导切开刀。
2．根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。 3．按镜下选择性胆管造影插管要求，将切 开刀正确地经乳头插入胆管内，若事先已置
入导引钢丝，则沿导丝插入切开刀更简便。
造影及X线透视证实在胆总管内。
禁忌症 1、严重心肺或肾功能不全者； 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性 发作； 3、严重胆道感染； 4、对碘造影剂过敏者。
优势及特点 1、经口腔取石，体表无创口 内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类 胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免 了伤口感染和术后疼痛。 2、胆胰诊断金标准，确诊率高 ERCP是公认的诊断胆胰管疾病的金标准，能清楚的得 到一个“胆管树图像”。可以鉴别结石的分布，胆管狭 窄的部位与性质，有无胆管畸形，更能早期发现壶腹 癌。 3、生理干扰轻，患者痛苦小 该手术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全 身生理变化，老年病人或者身体衰弱而不能耐受外科 手术者，更适宜。 4、技术先进，成功率高，术后恢复快，并发症少。
ERCP在十二指肠壶腹部肿瘤诊疗中的应用
ERCP在十二指肠壶腹部肿瘤诊疗中的应用作者：刘变英来源：《人人健康》2011年第09期十二指肠壶腹部肿瘤，是指发生于十二指肠乳头区域内的肿瘤，包括乳头内胆管和胰管、胆胰管壶腹及十二指肠乳头的肿瘤，约60%～80%发生在胆胰管壶腹部，多为恶性肿瘤，良性少见。
其多呈浸润性生长，临床症状主要为阻塞性黄疸，呈渐进性无痛性黄疸，B超、CT检查可见肝内外胆管扩张，但因受到肠管气体的干扰，在肿块较小时，行B超、CT检查易于漏诊。
由于壶腹部肿瘤无好的早期诊断指标，黄疸常是患者就诊的主要原因，多数患者在发现时已属中晚期，从而失去了根治的最佳时机。
ERCP（内镜逆行胰胆管造影），是在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，能对胆总管、肝总管及胰管作全面观察，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
在ERCP基础上还可行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。
ERCP在壶腹部肿瘤中的诊断价值：在诊断壶腹部肿瘤时,十二指肠镜可直视到十二指肠乳头部，直接观察到壶腹部肿瘤引起的乳头壶腹区肿大隆起等改变，通过ERCP则可显示胆胰管壶腹部的病变，配合使用胆道内超声及获取活检标本进行病理组织学检查或分子生物学检查，即能对壶腹部肿瘤等恶性梗阻性黄疸进行定位与定性诊断，达到早期诊断的目的。
而B超和CT检查由于受肠道内气体等影响，对胆道下端、十二指肠乳头病灶的显示均有一定困难，只能发现近端扩张的胆胰管，定性、定位诊断都不确切。
目前认为，ERCP是确诊壶腹部肿瘤首选方法。
ERCP在壶腹部肿瘤中的治疗价值：对于发现较早，具备根治性手术条件的患者，如果因长期的胆道阻塞导致黄疸重，肝功能差，手术风险高，可在ERCP下行胆汁引流术，进行术前减黄治疗，改善肝功能。
由于壶腹部肿瘤无良好的早期诊断指标，大部分患者在就诊时已属中晚期，具备根治性手术条件的不足20%，而梗阻性黄疸引起的一系列病理生理反应是壶腹部肿瘤患者死亡的主要原因。
超声引导下经皮肝穿刺胆管引流与内镜逆行胰胆管造影会师术的临床价值
·临床研究·随着医学技术的革新发展和内镜技术的全面普及，内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在胆胰系统疾病的诊断和介入治疗中得到广泛应用，其能清晰观察十二指超声引导下经皮肝穿刺胆管引流与内镜逆行胰胆管造影会师术的临床价值易惠明唐大川王兵张剑张伟摘要目的探讨超声引导下经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）会师术的临床应用价值。
方法选取我院常规行ERCP治疗困难或失败患者17例，应用超声引导下PTCD与ERCP会师术完成诊断及治疗，比较术前及术后2d临床症状及实验室指标的差异，观察并发症发生情况。
结果17例患者均成功完成PTCD与ERCP会师术治疗，其中采取右侧肝内胆管穿刺16例，左侧肝内胆管穿刺1例；对胆总管结石患者行内镜下取石和鼻胆管放置，对胆管梗阻或狭窄患者行胆管扩张及支架置入术。
会师术前与术后2d血白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及血清淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义；总胆红素、直接胆红素水平比较，差异均有统计学意义（均P<0.01）。
术后患者胆管梗阻症状完全解除，均无严重并发症发生。
结论超声引导下PTCD与ERCP会师术成功率高、安全性好，具有较好的临床价值。
关键词超声引导；经皮肝穿刺胆管引流；内镜逆行胰胆管造影［中图法分类号］R445.1［文献标识码］AClinical value of ultrasound guided percutaneous transhepaticcholangiography drainage combined with endoscopicretrograde cholangiopancreatographyYI Huiming，TANG Dachuan，WANG Bing，ZHANG Jian，ZHANG Wei Department of Medical Ultrasound，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030，ChinaABSTRACT Objective To explore the clinical application value of ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangiography drainage（PTCD）combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Methods Totally 17patients with difficulty or failure in ERCP treatment were selected from our hospital.Ultrasound guided PTCD combined with ERCP was used to complete diagnosis and treatment.The differences in clinical symptoms and laboratory indexes were compared before and2d after surgery，and the occurrence of complications were observed.Results All17patients successfully completed PTCD-ERCP consultation，including16patients with right intrahepatic bile duct puncture and1patient with left intrahepatic bile duct puncture.Patients with common bile duct stones underwent endoscopic stone removal and nasobiliary drainage，while those with biliary obstruction or stenosis underwent biliary dilation and stent placement.There were no significant differences in the levels of leukocytes，alanine aminotransferase，aspartate aminotransferase and amylase before and2d after surgery.The levels of total bilirubin and direct bilirubin were significantly different（both P<0.01）.Biliary obstruction was completely relieved and no serious complications occurred after surgery.Conclusion Ultrasound guided PTCD combined with ERCP has high success rate and safety，which has good clinical value.KEY WORDS Ultrasound guided；Percutaneous transhepatic cholangiography drainage；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography基金项目：湖北省自然科学基金一般面上项目（2022CFB225）作者单位：430030武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科（易惠明、唐大川、张伟），胆胰外科（王兵、张剑）通讯作者：张伟，Email：******************肠及乳头，同时通过相关技术对胆管及胰管疾病进行诊断和治疗。
内镜逆行胰胆管造影术术后胰腺炎的研究进展
内镜逆行胰胆管造影术术后胰腺炎的研究进展刘玉凤;陈平【摘要】内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的技术.在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下支架置入术等.但无论是诊断性还是治疗性的ERCP均为有创操作,其术后并发症包括急性胰腺炎、高淀粉酶血症、穿孔、出血、感染等.其中,ERCP术后胰腺炎为最常见且最严重的并发症,其不仅增加患者痛苦和经济负担,还限制了ERCP的进一步发展.未来,临床医师应进一步明确ERCP术后胰腺炎发生的危险因素及有效预防措施.%Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) is an endoscopic retrograde imaging of the pancreaticobiliary duct by injecting contrast agents into the duodenal papilla intubation. On the basis of ERCP,duodenal sphincterotomy, endoscopic nasobiliary drainage and endoscopic stent implantation can be performed. But both diagnostic and therapeutic ERCP are invasive operations. Postoperative complications include acutepancreatitis,hyperamylasemia,perforation, bleeding and infection. Among them,pancreatitis after ERCP is the most common and serious complication,which not only brings pain and increases economic burden to patients,but also limits the further development of ERCP. In thefuture,clinicians should further clarify the risk factors for the occurrence of pancreatitis after ERCP and how to prevent it effectively.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)007【总页数】6页(P1398-1403)【关键词】术后胰腺炎;内镜逆行胰胆管造影术;危险因素【作者】刘玉凤;陈平【作者单位】内蒙古医科大学研究生学院, 呼和浩特 010059;内蒙古医科大学附属医院消化内科, 呼和浩特 010050【正文语种】中文【中图分类】R657.51随着内镜技术的不断发展，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在国内外广泛应用，并已成为胆胰疾病诊断的“金标准”，在临床治疗中发挥极其重要的作用。
经内镜逆行胰胆管造影加乳头切开术38例体会
经内镜逆行胰胆管造影加乳头切开术３８例体会doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.076资料与方法2007年6月～2008年12月我院行内镜逆行胰胆管造影(ercp)加乳头切开术(est)38例,其中男23例,女15例;年龄19～85岁,平均52岁。
临床表现均有不同程度的腹痛、腹胀、黄疸、食欲不振等。
方法:对疑有胆胰疾病而其他影像学又不能确诊患者,在无禁忌证时常规术前禁食6小时以上,做碘过敏试验,肌注654-2 10mg,口服利多卡因或达克罗宁胶浆10ml,患者取左侧半俯卧位。
经口插入电子十二指肠镜达十二指肠降部后将内镜拉直,找到十二指肠乳头后行胰胆管选择性插管造影。
插管成功后注入适量(20～40ml)的泛影葡胺或碘海醇,在胆总管和肝内胆管显影满意后,按照不同的体位使病变显示清楚后摄片。
必要时改变插管方向让胰管显影摄片。
对于影像诊断明确为胆总管结石的患者,遂行内镜下乳头括约肌切开术并网篮取石治疗,部分胆总管结石直径>1.5cm者,采用机械、网篮碎石后取出。
术后常规禁食24小时,输液并使用抗生素预防感染,必要时肌注八肽生长抑素预防胰腺炎或查血、尿淀粉酶。
结果插管成功的37例患者中有35例显示异常。
胆系结石13例,结石小如泥沙样,大者直径约为2.0cm;壶腹部癌6例;肝总管癌4例;胆管炎症狭窄11例;胆道蛔虫1例。
8例胆总管结石行内镜下网篮取石,其中5例1次取石成功(结石直径<1.5cm);3例胆总管结石直径1.5～2.0cm,采用机械碎石网篮取石后1次取出。
术后1例并发胰腺炎(轻症),经治疗痊愈,1例行十二指肠乳头切开者少量渗血,经保守治疗痊愈。
讨论随着医学影像学的发展, b超、ct、mrcp等影像诊断技术的相继应用,提高了胆管疾病术前诊断水平。
内镜下逆行胰胆管造影(ercp)尽管是一种有创检查,但它具有直接完整地显示胆管全貌、确定病变部位、数量、大小以及梗阻部位以上胆管扩张程度、有无并发胆管炎、成功率高、征象可靠等优点,仍然是胆管疾病诊断的基础检查方法,对胆管梗阻性疾病有着重要的诊断价值[1]。
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经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病
变中的诊疗价值
作者：李政义，毕泗长，姚丙乾，张裕华，董杰，于洪存
【摘要】目的:探讨经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值。
方法：回顾性分析23例胆总管病变的影像学资料。
全部病例行超声波检查、ERCP检查；其中9例行多层螺旋CT 检查，5例行MRCP检查。
结果:ERCP术能较好的显示胆总管及其病变，且能对胆总管结石、慢性炎症狭窄进行微创治疗。
结论:ERCP对胆总管病变的检查优于CT、MRCP, 特别对十二指肠壁壶腹区的占位病变较CT、MRCP检查有不可替代的优越性和诊断价值。
【关键词】壶腹周围疾病；内镜逆行胆胰管造影术；体层摄影术；X线计算机
经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)最初用于胆胰管系统疾病的诊断。
近20余年来，随着医学影像技术的不断发展，特别是开展内镜下乳头括约肌切开术以来，胆胰管内镜治疗技术得到飞速发展，内镜下括约肌切开术、胰胆管引流术和内镜下支架植入等技术已广泛应用于临床。
笔者结合我院资料，进一步探讨ERCP术在现代医学影像诊断技术条件下，相对于超声、多层螺旋CT等其他影像学检查在胆总管病
变中的诊疗应用价值。
1 材料与方法
收集我院2002年至2006年5月门诊及住院胆总管病变患者23例,男性16例,女性7例,年龄28岁~71岁,平均年龄56岁，其中胆管癌6例，胆管壶腹部占位2例；胆总管结石9例；肝内胆管结石2例；乳头肌功能紊乱、胆总管增粗6例，其中长期大量酗酒4例，胃、肠术后1例。
采用全身高档彩色多普勒LOGLQ 500型超声仪检查全部患者23例；采用Olympus CLV U40型内窥镜、岛津500 mA数字造影胃肠机行ERCP术检查全部病例；其中采用美国GE16层螺旋CT检查9例。
2 结果
ERCP显示：胆总管不同程度增粗18例；胆总管充盈缺损16例；胆总管走形自然、均匀性增粗6例；管壁僵硬不规则1例；双管征7例；全部病例ERCP术均得到明确诊断。
B超显示：胆总管增粗常>10 mm(常无临床症状，多于查体发现)。
炎性病变或Oddi括约肌功能紊乱患者胆总管常呈逐渐变细；肿瘤常呈“截断样”征象。
单纯依靠超声学明确胆总管增粗原因：胆总管结石7例；慢性炎症1例。
胆总管远端病变漏诊率高，仅2例诊断、5例漏诊。
多层螺旋CT显示：
胆囊增大5例、胆总管增粗9例；胆总管内显示泥沙样密度3例；胆总管内软组织密度4例；胆总管壶腹部乳头区占位病变漏诊2例。
3 讨论
ERCP术应用于临床以来,从单纯X 线下胆胰管显影逐步发展成为胰胆疾病不可或缺的诊治手段，甚至是许多胆胰疾病诊断的“金标准”，并在此基础上开展了许多治疗技术，进一步体现了现代医学治疗的微创观点，已成为当今胆胰管疾病重要的治疗手段［1］，但随着现代医学影像技术的发展，特别是多普勒彩色超声、多层螺旋CT 及高强度磁场核磁共振的临床应用，许多临床医师较简单的认为：ERCP 术作为有创检查已经被MRCP、多层螺旋CT薄层扫描所代替。
笔者不敢苟同，结合本组病例认为：随着现代影像技术的发展，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要，特别是在显示壶腹部肿瘤及胆总管炎症病变中，ERCP具有不可替代的优越性和诊断价值。
3.1 ERCP具有最高的诊断敏感性和准确性在胆总管病变临床诊断过程中，B超简便易行, 无痛无创伤, 能直接显示胰腺及周围图像, 可反复检查, 一般推为首选,但容易受肠气及体胖干扰,可出现假阴性或假阳性。
CT能比较清楚了解病变范围及周围结构, 特别是多层螺旋技术的临床应用，使病变显示更加清晰，但对于十二指肠壶腹
周围病变包括十二指肠乳头、壶腹部、胆总管下端的病变，常因位置较深，病灶较隐匿，有时诊断和鉴别诊断较为困难，易漏诊［2］。
本组1例男性54岁患者无临床症状，B超查体发现胆总管增粗，经过超声、多层螺旋CT薄层扫描均没有发现病变，最后经过ERCP术发现胆总管壶腹部肿瘤占位。
此患者由于发现病变较早，手术中肿瘤完整切除。
回顾性分析多层螺旋CT漏诊原因：由于此肿瘤位于十二指肠乳头壁区，肿瘤体积较小无明显突出十二指肠袢之外，多层螺旋CT难以显示、导致漏诊；由此可见，ERCP的优点是能观察远端胆总管、十二指肠乳头区病变以及胰、胆管整体形态的改变，其确诊率远比B超和CT 高，具有最高的诊断敏感性和准确性。
随着磁共振技术的发展，特别是高磁场、快速扫描技术的应用，胆胰管成像术(MRCP)可以获得清晰图像信息，但也无法取代ERCP［3］。
3.2 ERCP在临床诊疗中有无可替代的特点和优势传统影像学检查如B超、CT、MRI及肿瘤标志物检测等常常对壶腹周围良、恶性疾病的影像学鉴别诊断非常困难［4］，而ERCP影像学检查日益成为壶腹周围良、恶性病变诊断中的重要方法，同时ERCP能较好的进行病理组织活检，由于壶腹周围癌位置较深、病灶较隐匿,难于对病灶穿刺和胆总管下段病灶组织活检,病理诊断无法明确，而ERCP检查及活检可以获取病理性诊断及影像学诊断, 在临床上有其无可替代的特点和优势。
随着科学技术的发展，人们对生活的质量要求越来越高；在平常的临床工作中，B超查体发现单纯胆总管增宽的患者很多，怎样明确其原因已成为临床诊断的首要课题。
当超声学、多层螺旋CT及MRCP不能明确其原因时，ERCP虽作为一项有
创检查，但其具有可全面、直接、全程、显示胆总管及其病变，且ERCP 是在透视下造影，可以多体位动态观察。
因此，ERCP术在现代多种医学影像技术条件下仍具有不可替代性，是胆总管疾病明确诊断的金标准。
本组病例中，由于长期酗酒及胃、肠术后而导致的乳头肌功能紊乱、胆总管增粗共6例患者，均是由ERCP术造影明确诊断且得到很好的微创治疗，其中5例患者成功实施内窥镜括约肌切开术。
由此可见，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要。
ERCP术不仅能有效的诊断胆胰管系统的结石、肿瘤、炎症、畸形等病变，而且在胆总管结石嵌顿、壶腹周围炎性狭窄临床治疗中效果显著；在胰胆管系统狭窄部位支架置入术，对胆胰区恶性肿瘤患者姑息性胆道置管引流,可减少外科手术的创伤,提高患者的生存质量和生存期。
并发症及其对策：本组23例患者ERCP术均没有出现严重的并发症，但部分患者出现程度不同的胆、肠道出血和轻度的胰腺炎表现。
笔者认为：ERCP术并发症虽难避免，但与手术操作者经验与技术密切相关。
国外学者Suissa A［5］等报道722例ERCP手术患者，其中534例成功完成，平均年龄63.4岁，其中病因：胆石症占58%、胰腺胆管肿瘤30%、胆囊术后胆汁漏或胆管狭窄6%、慢性胰腺炎1%；手术方式：选择性导管套管插入术92%、内窥镜括约肌切开术52%、切割术21%、支架植入术25%；手术并发症占手术患者的10.8%，其中胰腺炎4.3%、穿孔1.3%、败血病3.7%、出血1.4%，绝大多数手术并发症症状较轻，仅1例患者由于操作程序引起穿孔、3例败血症导致死亡。
笔者认为：应用适当的技术和富有经
验的熟练的操作方法可以有效降低并发症。
Kayhan B［6］报道治疗性ERCP术、内窥镜括约肌切开术有时十二指肠穿孔是难免的，只有正确对待并发症、支持二次ERCP术的住院患者就有非常高的治疗成功率。
Lavy A等［7］报道应用自然β胡萝卜素可以有效预防ERCP术后严重胰腺炎的发生。
【参考文献】
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