关于子宫内膜异位症的再认识及其意义_郎景和
子宫内膜异位症的临床病理类型及其对处理的意义
卵巢韧带
卵巢
I 型子宫内 膜异位囊肿
图5 I型 囊肿较小，与卵巢紧密粘连 型 囊肿较小，
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I IA型 继发性内膜异位囊肿 型
(Secondary endometriomas)
内异症临床病理形态
-----颇为复杂，类型未臻统一 颇为复杂， 颇为复杂 •腹膜型 腹膜型 •卵巢型 卵巢型 •深部结节型 深部结节型 其组织发生、临床病理表现， 其组织发生、临床病理表现，甚至治疗等有 所不同 有的学者还提出它们是三种有区分的疾病
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镜下病变
腹膜内病变
图3 腹膜子宫内膜 异位症的演变
腹膜下病变
典型病变 早期病变
丘疹型 黑色皱缩斑块
愈合病变
红色囊泡型 白色纤维化
镜下病变(Microscopic Lesions)
• 指肉眼无明显异常表现，描扫电镜和组 指肉眼无明显异常表现， 织学研究表明有两种情况： 织学研究表明有两种情况： – 一是腹膜内病变，上皮细胞及纤毛细 一是腹膜内病变， 胞代替了间皮 – 二是腹膜下病变，可以找到内膜腺体 二是腹膜下病变， 和间质
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子 宫 内 膜 异 位 症 病 变 分 布
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1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图 年 创作的异位子宫内膜组织部位简图 中国妇产科资料网 中国妇产科资料网
根据内异症的病理发展过程中的四个阶段： 根据内异症的病理发展过程中的四个阶段： 4步（Step）比4期（Stage）更合适，即镜 步 ） 期 ）更合适， 早期、进展和愈合四种类型（ 下、早期、进展和愈合四种类型（Type） ）
2015年子宫内膜异位症诊治指南》
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一）2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。
致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。
特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。
所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。
段华教授专家简介1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）疼痛；（2）不孕；（3）月经异常；（4）盆腔包块；（5）特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）疼痛；（2）侵犯特殊器官的内异症症状；（3）不孕；（4）盆腔结节及包块；（5）其他表现；【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
子宫内膜异位症的诊断与治疗规范
子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，目前其发病率有明显上升的趋势，但诊断与治疗仍有诸多问题有待解决。
为使子宫内膜异位症的诊治规范化，由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组经反复讨论、草拟方案，五易其稿后遂成此文，以期有助于指导临床医生的工作。
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。
内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为（1）症状与体征及疾病的严重性不成比例，（2）病变广泛、形态多样，（3）极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，（4）具有激素依赖性，易于复发。
(22)一、内异症的临床病理类型：...........................................................................................二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查： (2) (33)三、内异症的诊断：.........................................................................................................四、内异症的临床分期：.................................................................................................. (33) (44)五、内异症的治疗：.........................................................................................................（一）手术治疗： (4)（二）药物治疗： (5)（三）痛经与不孕的治疗： (6)六、内异症患者的激素治疗问题： (7) (77)七、内异症的复发：......................................................................................................... (88)八、内异症的恶变：.........................................................................................................九、子宫腺肌病： (8)一、内异症的临床病理类型：1.腹膜型内异症：腹膜型内异症（peritonealendometriosis，PEM）是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变）。
子宫内膜异位症的发病机制研究进展
世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第18期37投稿邮箱：sjzxyx88@子宫内膜异位症的发病机制研究进展梅雪佳，刘华建（成都中医药大学,四川 成都）摘要：子宫内膜异位症（EM ）是一种常见的妇科疾病，临床上常常以痛经、慢性盆腔痛、月经失调、不孕等为主要症状就诊。
近年来子宫内膜异位症发病率呈逐年上升趋势，其中西医病因机制相对复杂，一直是妇科研究的热点，且异位内膜有类似于恶性肿瘤的生物学行为，容易局部播散、远行转移及复发，相关研究发现有来源于子宫内膜异位病灶的恶性肿瘤，不得不引起人们的重视。
因此，本文就子宫内膜异位症的中西医发病机制进行探讨。
关键词：子宫内膜异位症；中西医；发病机制；研究进展中图分类号：R711.71 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.18.021本文引用格式：梅雪佳，刘华建.子宫内膜异位症的发病机制研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(18):37-38.0 引言子宫内膜异位症（endometriosis,EM）是妇科最常见的疾病之一，是指具有功能的子宫内膜细胞（腺上皮细胞和间质细胞）出现在子宫腔以外的其他部位，并在异位生长、发育而引起的临床以痛经、慢性盆腔痛、月经失调、不孕等症状为主的疾病。
近年来EM 发病率呈上升趋势，达5%-15%[1]，育龄期妇女是高发年龄。
EM 发病机制尚不明确，一直以来都是妇科研究的焦点。
EM 具有临床的广泛性和病理多形性特点，异位内膜有组织侵袭，局部播散，远行转移，复发等类似于肿瘤的生物学行为，有向癌瘤转变的可能[2]。
子宫内膜异位症中医无此病名，依其临床表现归属于“痛经”、“月经不调”、“癥瘕积聚”、“不孕”等范畴。
1 中医发病机制1.1 瘀血是基本病因病机祖国古代医学中，无确切子宫内膜异位症的病名记载，根据EM 疾病具有的临床症状与体征，将其归属于“痛经”、“月经不调”、“癥瘕积聚”、“不孕”的范畴。
子宫内膜异位症的现代诊断与治疗
郎景和教授认为子宫 内膜异位症病例具有 以下特 点 ：（） １ 年轻 ； （） ２ 继发性痛经 ； （） ３ 伴有性交痫及慢性 腔痛 ； （） ４ 继 发不育，Ｂ Ｔ双相 ，双输 卵管通 畅；（） Ｂ ５ 子宫正常大 ，活动差 ，
双侧 附件 区均 可及 ５ ｃ ￣６ ｍ囊性粘连包 块，双侧宫骶韧带可及
缺 乏 ，病 （） ｃ ６ 超声提示双侧附件区囊 性包 块，
内有散在光点： （） ｃ ｍ升 高。 ７血 Ａ ２ 子宫 内膜异位症 的诊断方法
腹 腔镜检查及 术中活组织 检查 （ 活检） 是诊断 内异 症的金 标准。腹 腔镜可发现疾 病并且估计病 变的范围，但对微 小 ！ 非 典型及腹 膜外病变及盆腔严 重粘连 的情况 ，易漏诊 ， 造成假阴
疼痛 ， 不孕 以及月经异常与非予宫部位的异常 出血 。 型体 征 典 是 内异症患者子宫固定，后倾 ，在直肠子 宫凹 陷、宫骸韧带或 子宫后壁下段 等部位扣及 结节 伴触痫 ， 有时在阴道穹隆部可扣
及或 肉眼见 到稍微 隆起 的结节或蓝 点。 宫一侧 或双侧附件区 子 扣及囊性包块 ，活动或 固定，有轻压痛等 ，但亦 有约 ３ ％ ０ 病例
确诊 。
的任务 ， 对高危人群的 内镜 普查值得提倡 。 无痛苦胃镜的开展 将有利于提高顺从性 。
于 由 ７ 吕
内膜 异位症 的现代诊 断与治疗
王 波 军
（ 南 洛 阳龙 门 医院 河
４ １２ ７０ ３）
中图分类号：Ｒ １ ． １ ７ ７ １
文献标 识码 ：Ａ
文章编号：１ ７－ ０ ５（ ０ ７ ０ ０ ６ － ２ ６ ２ ５ ８ ２ ０ ）１－ １ ００
维普资讯
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经验 交流 ・
子宫内膜异位于手术切口6例治疗体会
子宫内膜异位于手术切口6例治疗体会子宫内膜异位是妇科的常见病，我院属社区医院，近几年剖宫产率上升也出现子宫内膜异位与手术切口的情况，现总结报道如下。
1临床资料1.1一般资料2006年2月—2010年2月我院共收治了子宫内膜异位于切口共6例，其中异位于腹壁切囗4例（1例误诊为术后伤囗感染），异位于会阴伤口2例。
患病年龄22-45岁，平均年龄33岁，患病时间3月-15年，平均52个月，直径約为2.0-3.5cm，6例均有手术史，腹壁异位于切口患者1例为多发病灶，其余5例为单发病灶。
其中3例剖宫产术，1例卵巢囊肿切除术，2例会阴側切术。
1.2临床症状6例患者中有5例伴有月经经期瘢痕处疼痛，瘢痕附近扪及包块，经期增大，经后缩小。
其中被误诊1例为卵巢囊肿术后腹壁切口旁引流处形成窦道。
1.3手术切囗内膜异位的诊断典型临床症状表现：1）有腹部手术史或阴道分娩会阴切开缝合史。
2) 手术切口处或附近处包块。
3) 与月经相伴周期性切口瘢痕处疼痛, 经期增大, 经后缩小。
4) 扪及切口处或附近包块，不活动，b超可见边界不清形态不规则的肿块。
一般根据上述症状和体征可诊断。
1.4治疗效果诊断明确后6例患者均在硬膜外麻醉下行手术治疗，术中所见，1例病灶位于腹直肌前鞘原手术切囗下方，累及腹膜；3例位于皮下脂肪与腹直肌之间；2例会阴切口处位于会阴切口周围，未累及直肠及肛门。
术中用钝性分离切除病灶及周围组织1cm。
1例为卵巢巧克力囊肿扭转坏死合并感染囊肿切除术后2月，切口左侧引流口旁反复流液，形成约10*0.5cm窦道，误诊为术后伤囗感染，运用抗生素及换药无好转，在硬膜外麻醉下切除病灶，术后给予抗感染治疗，切口i期愈合出院。
6例患者切除组织送病理检查，结果显示组织中可见子宫内膜腺体和间质。
因为上述6位妇女均为生育期为预防复发，均给予孕三烯酮胶囊（北京紫竹药业，2.5mg/片每周2次）治疗6月，随访2年未复发。
2讨论2.1发病机制尚不十分清楚，关于异位内膜的来源有种植学说，淋巴及静脉播散学、诱导学说、免疫调节学说等其他因素。
妇科会议
疼痛是内异症的主要症状
痛经 慢性盆腔痛 深部性交痛 不孕 严重的痛经和不 规则出血和/或经 前点状出血
Bulletti C et al. J Assist Reprod Genet 2010;27:441-7
消除病变、解除疼痛、延缓复发 是内异症的主要治疗目标
治疗目的是： ① 减灭和消除病灶 ② 缓解并解除疼痛 ③ 减少和延缓复发 ④ 改善和促进生育
复发证据
子宫内膜异位症的诊断与治疗规范强调 内异症术后用药：如果盆腔病变严重或不能彻底切除病灶，
视有无疼痛症状用药 3-6个月。
J.A.Abbott, et al. Human Reproduction Vol.18, No.9 pp. 1922-1927, 2003 中华医学会妇产科 学分会子宫内膜异位症协作组 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范. Chin J Obstet Gyneco,2007;42(9):645-648
中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范. 2007;42(9):645-648
腹腔镜术后药物治疗 是达到治疗目标的重要环节
腹腔镜是减灭性的，而非治愈性的：
p 33%的患者术后疼痛复发甚至加重 p 45%的患者rAFS评分未得到改善甚至加重 p 36%的患者5年内需要二次手术，68%的患者二次手术中发现残留或
抑那通®：全面出击内异症 消除病灶、解除疼痛、 延缓复发
子宫内膜异位症发病率高，危害大
郎景和. 子宫内膜异位症的再认识. 2009
现代病：
EM累及10-15%的育龄妇女，发病率上升。
良性癌：
EM引起盆腔疼痛、不育等，严重影响妇女健 康和生活质量。
难治之症：
EM病变广泛，形态多样，临床表现多样，极 具侵袭性和复发性。
子宫内膜异位症的防治
子宫内膜异位症的防治作者：孙清廉来源：《家庭医学·下半月》2017年第08期随着工作压力逐渐增大、生活节奏越来越快，人们的生活方式也逐渐发生了改变，致使罹患子宫内膜异位症（EM）等妇科疾病的人越来越多。
这些患者或是表现为难以治愈的痛经，或是表现为不孕育等，严重地危害了女性的身心健康。
子宫内膜异位症是怎样一种病子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润，可引发女性痛经、周期性出血、不孕育及结节性包块等症状。
北京协和医院的妇产科主任郎景和教授指出，子宫内膜异位症在育龄妇女中发病率高达10%，且有明显的上升趋势，已成了现代妇女的常见病、多发病。
其中80%的病人表现明显的痛经，50%合并不孕育，严重地影响着女性的身心健康和生活质量，应引起大家的特别关注。
子宫内膜异位症有一定的遗传倾向。
流行病学资料显示，子宫内膜异位症在同胞姊妹间的发病率高于普通人群，且双胎姊妹之间痛经发作时间非常一致。
近年来很多学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象很常见，一般是生理性情况，或称之为“月经副现象”。
所以应该说，只有当异位的内膜导致反复周期性出血引起病理进展，并出现痛经等症状时，才被认为是子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症会出现在哪些部位子宫内膜异位多数位于卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜层以及直肠凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。
临床若异位发生在子宫肌层，称为“子宫肌腺症”；异位发生在卵巢，则称为“卵巢巧克力囊肿”。
此外，异位还可发生于宫颈、会阴侧切或腹壁手术切口等处。
肺、脐及四肢等亦可发病，但极为罕见。
子宫内膜异位症在形态学上属良性，但具有播散、种植、浸润或转移等类似恶性肿瘤的行为。
研究表明，子宫内膜异位可影响的器官有卵巢、子宫后壁、子宫/直肠凹陷部位、子宫颈、直肠、腹膜、尿道、会阴、输卵管、腹壁、手臂，甚至中枢神经。
事实上除了脾脏外，异位的子宫内膜在身体的各个部位都有可能存在。
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[收稿日期] 2009-08-08;修回日期 2009-08-14[基金项目] 国家自然科学基金重点项目(39830350)[作者简介] 郎景和(1940-),男,满族,吉林珲春市人,中国医学科学院教授,研究方向为妇科肿瘤与子宫内膜异位症;E -m ai:l l angj h@hotm ai.l co m关于子宫内膜异位症的再认识及其意义郎景和(中国医学科学院北京协和医院,北京100730)[摘要] 子宫内膜异位症是严重影响育龄妇女健康及生育的常见病、多发病。
课题组在该病的基础与临床研究过程中,形成了独到的病因学观点。
即认为,内异症是由异常的子宫在位内膜组织随经血逆流至盆腹腔,在异地完成粘附、侵袭、血管形成之病理过程,而形成病灶。
致病的关键系子宫在位内膜本身,而在位内膜干/祖细胞或其微环境的改变可能是根本原因。
此外,内异症还表现出类肿瘤特质。
上述病因学研究结果推进了临床诊疗技术和水平。
近年来在位内膜标志物的检测和局部治疗更反映了 源头 诊疗的新观念。
对内异症发病机制的再认识和新观念,直接影响了临床问题解决的新方向。
[关键词] 子宫内膜异位症;发病机制;诊断;治疗[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1009-1742(2009)10-0137-06子宫内膜异位症(以下简称内异症)在育龄妇女中有10%~15%的发病率,且有明显上升趋势,有 现代病 之称。
80%内异症患伴者有盆腔疼痛,50%合并不育,是严重影响中青年妇女健康和生活质量的多发病、常见病。
但内异症发病机制复杂、病变广泛、形态多样、极具侵袭和复发性,有诸多棘手的问题亟待解决。
在过去的二十余年里,课题组对内异症进行了较为深入的基础与临床研究,形成了独到的发病机制观念及普遍推行的临床诊治规范。
现就对其的再认识论述如下。
1 对内异症发病机制的再认识1885年,Von Rok itansky 首次描述该病。
1921年,Sa mpson 提出了经血逆流种植学说,成为主导理论。
亦有上皮化生学说、远处转移学说、苗勒管残迹学说等,但都未臻完善。
特别是经血逆流见于90%的育龄妇女,几乎是生理现象,而罹患内异症的却只有10%~15%,故Sa m pson 学说遭到质疑。
对此,学者们又提出遗传、炎症、免疫、激素等因素在发病中的作用,争论不辍。
课题组对内异症的病因学研究,在科学诠释、模型建立和临床循证的原则指导下逐步形成新的认识和思路。
1.1 内异症发病的 3A 模式在内异症病灶的形成过程中,经血逆流种植应达到四个 必须 :a .经输卵管逆流入盆腔的经血中必须含有子宫内膜组织;b .内膜碎片中的腺上皮和间质细胞必须是 活的 ;c .这些细胞必须有能力种植在盆腔组织器官上;d .盆腔内异症病灶的解剖分布与经输卵管播散的方式必须一致(见图1)。
而且,逆流之内膜需突破 三道防线 :腹水中的炎症因子、腹腔中的免疫细胞和腹膜的细胞外基质。
课题组经相关组织病理和分子生物学研究,总结出了内异症形成 三步曲 :粘附、侵袭、血管形成,可将其称为 3A 程序(attachm ent-agg rassion -ang i o genesis)。
粘附是异位内膜 入侵 盆腹腔腹膜或其他脏器表面的第一步,继而突破细胞外基质,血管形成是其种植后生长的必要条件[1]。
亦即所谓 生根、生长、生病 的 三生 过程。
3A 程序还可明晰解释及描述内异症临床病理表现,即早期的红色病变、典型黑色病变及后期白色病变。
1372009年第11卷第10期图1 子宫内膜异位症病灶的盆腹腔分布图F ig.1 T he sche m atic for abdo m i nal andpe l v i c d istr i but i on of endo m etr i osis1.2 在位内膜决定论在针对内异症病因的研究中,课题组近十年来的基础研究聚焦于子宫在位内膜,并率先明确提出 在位内膜决定论 [2]。
即不同人(罹患或不患内异症)逆流经血中的内膜碎片能否在 异地 粘附、侵袭、生长,在位内膜的差异是根本原因,是发生内异症的决定因素。
研究结果表明,内异症患者的在位内膜在组织形态和超微结构方面显现出更活跃的功能、更强的血管增生、迁徙和侵袭能力,具体表现在分泌细胞增加、微绒毛明显增多变长、胞浆中细胞器明显增多。
大量的分子生物学、蛋白组学和动物模型的研究结果也显示,与正常子宫内膜相比,内异症患者的在位内膜在血管生成、细胞侵袭转移、以及凋亡等方面存在诸多基因差异和蛋白表达异常,如血管内皮生长因子(VEGF),血小板反应素(TSP-1), gre m li n-1,基质金属蛋白酶(MMP-9)及其抑制剂(TI M P-1),Bax,Fas和Fas-L表达增强或减弱[3~8]。
此外,内异症患者在位内膜的腺体、间质和血管内皮细胞ER 表达普遍增强,体外实验中也表现出对雌激素刺激的超敏效应[9,10]。
更为有趣的是,内异症患者的在位内膜中某些免疫和炎症反应的趋化因子表达增加,如T淋巴细胞分泌的受激活调节因子(RANTES)、单核趋化蛋白(MCP-1)、TPTC-1和I L-8等[11~14]。
这些因子募集并激活巨噬细胞、趋化和激活中性粒细胞并刺激异位内膜细胞增殖,刺激大量细胞因子释放,而这些细胞因子又进一步参与到异位内膜的增殖、粘附、侵袭和血管形成的进程中,形成正反馈的连锁反应循环。
可见,异常的在位内膜逆流入盆腹腔后,通过自分泌和旁分泌机制,表现出主动改造周围环境以利其生长的强大能力。
如此证明,具有内在差异的在位子宫内膜是内异症形成中的决定因素,而激素影响、免疫反应和局部微环境是附加因素,抑或是只是继发表现,而决定 内膜命运 的关键系子宫在位内膜本身。
1.3 在位内膜干细胞的作用随着整个医学及生物学界对干细胞研究的深入,近来对子宫内膜干细胞的研究开始受到关注。
作为对 在位内膜论 的发展和补充,课题组新近开始研究在位内膜干细胞在内异症起因中的作用,即在位子宫内膜基底层的干/祖细胞发生改变或异常脱落,进而逆流入盆腔,在局部微环境的刺激诱导下进入增殖、分化程序最终发展成子宫内膜异位病灶[15]。
课题组利用抑制性消减杂交和基因芯片技术的研究发现,gre m lin-1mRNA和蛋白在内异症患者在位内膜血管内皮细胞中的表达特异性增强。
已知gre m li n-1蛋白功能相符,它参与多种组织中干/组细胞分化的调节,维持干/祖细胞的未分化状态[6,16]。
该结果提示异位症发病可能与在位内膜干/祖细胞或其调控因素异常有关。
此外,课题组利用激光捕获显微切割技术N est-PCR和STR分析技术,用HUMAR和PGK1基因的非随机化失活原理,对在位内膜和异位症病灶的单个腺体和周围间质进行克隆性分析发现,子宫内膜的单个腺体来源于一个克隆,在一定范围内的多个子宫内膜腺体源于同一克隆;盆腔腹膜和卵巢内膜异位病灶的单个腺体亦来源于同一个克隆,但不同腺体可以源于不同克隆;而腹壁内膜异位病灶和深部异位结节则常常源于一个克隆。
结果显示在位子宫内膜和异位内膜均具有单克隆特性,佐证了内异症的干细胞起源假说。
从临床病理的角度,内异症多样的病理类型,亦或许恰恰展现了在位内膜干细胞相同起源―差异环境―不同表现的异位生长过程[17]。
传统的Sa m pson经血逆流学说、上皮化生学说、苗勒管残迹学说以及远处转移学说,似乎亦能在该理论中得到整合和融通。
关于内异症的在位内膜干细胞起源假说,课题组即行的后续研究主要集中在以下几方面:a.对在138 中国工程科学位内膜干细胞的分离鉴定,寻找特异性标志物,意于通过检测异常脱落的内膜干细胞协助临床诊断;b.对内异症患者和非内异症者在位内膜干细胞的分子生物学特性和表型进行比较分析,寻找病因;c.对内异症患者在位内膜干细胞所在的微环境进行研究。
由此,则可以认为在位内膜干细胞的微环境发生病理改变,最终导致本应锚定于基底层的干细胞发生异常脱落,进而播散、种植、生长。
1.4 内异症的类肿瘤特性早在1925年,Sa m pson就最先描述了内异症恶变,并提出判断癌组织是否源于异位内膜组织的依据[18];1953年,Sco tt对其进行了补充,共同形成了现在临床上广泛接受的内异症恶变诊断标准[19]。
北京协和医院报道1848例开腹或腹腔镜诊断的内异症患者中有1.1%合并卵巢上皮性癌,主要为子宫内膜样癌(55%)和透明细胞癌(35%);国外同类文献报道的发病率相当(0.7%~1.2%),恶变的主要病理类型相同[20]。
但由于癌组织生长旺盛可能破坏原发的内异症和交界部位病灶组织,病理取材不充分或病理报告不完全都可能导致与癌瘤并发的内异症被遗漏,故实际上内异症恶变率很可能被低估了。
另一方面,人们发现卵巢癌患者中合并内异症的情况亦非少见,卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌患者中合并内异症者更高达20%~40%。
由此提出子宫内膜异位症相关卵巢癌(EAOC)的概念。
EAOC以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主(70%~ 90%),该类卵巢癌患者通常发病年龄较轻、期别较早、预后较好。
与之对应的是卵巢外内异症相关癌瘤(E OE AC),以腺癌为主,也可见肉瘤[21,22]。
这类病例尽管非常少见,但通常于内异症根治性手术后发病,恶变与进展均已不再依赖于子宫和雌激素,治疗极为棘手[23]。
1988年,La G renade和S ilverberg首先提出卵巢不典型内异症的概念,并提出了不典型内异症的镜下特点和病理诊断标准[24]。
卵巢内异症中,不典型内异症可高达12%~35%;而60%~80%的EAOC可合并不典型内异症。
北京协和医院报告显示,不典型内异症无论从组织细胞学形态,还是基因改变的延续性方面,都呈现出更显著的恶变潜能,是典型内异症至癌变过程中的中间过渡状态,或者 癌前状态 [25]。
由此,又可以认为内异症是一种类肿瘤样疾病,可以经历癌前的 不典型 过程,以至最终恶变。
2 对内异症发病机制再认识的意义内异症的病理类型多样,临床表现复杂多变,极具侵袭和复发性,具有恶变潜能,使临床诊疗时时陷入困顿,成为难治之症。
尽管现已初步建立内异症的临床诊疗策略,但时下仍旧面临疼痛与不育治疗效果不佳的问题,内异症术后或停药后复发率高的问题,深部内异症的处理问题,内异症恶变的问题,以及内异症早期诊断的问题[26~28]。
这些问题的解决最终有赖于对发病机制的洞悉,而内异症的临床基础研究热点始终是围绕亟待解决的临床问题展开的。
1998年的魁北克国际内异症学术会议提出,内异症是遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官(子宫)依赖性疾病、激素(雌激素)依赖性疾病。
十年过去,现在更倾向于认为它是一种子宫内膜疾病、干细胞疾病、类肿瘤疾病(见图2)。