死亡病例调查表
手足口病个案调查表(普通)
附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），1蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
手足口流行病学个案调查表模板
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
死亡病例调查表
附件1药品不良反应/事件死亡病例调查表（死亡病例报告表编码：）调查人：电话：单位：调查时间：一、患者一般情况患者姓名：张亚正性别：男民族：汉年龄：64岁出生年月：1952.10 体重：86公斤身高：176cm 病历号/门诊号：046245原患疾病：直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史：1）无☑2）肝病史□肾病史□3) 不详□吸烟史：1）无□2）有☑3) 不详□饮酒史：1）无☑2）有□3) 不详□妊娠期：1）无☑2）有□3) 不详□过敏史：1）无☑□2）有□3) 不详□既往药品不良反应/事件：1）无☑2）有□3) 不详□家族药品不良反应/事件：1）无□ 2）有□3) 不详☑其他重要信息：1）无☑2）有□3) 不详□二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量（途径、次剂量、日剂量）用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337 江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg 2017-03-2214:58-14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37020773 山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml 2017-03-2214:58-14:59稀释药品是否存在不合理用药：1）无☑2）滴速过快□浓度过高□配伍禁忌用药□联合禁忌用药□超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□具体表现：其他：静脉给药时，多组药品使用同一输液器，是否使用中间液体间隔？1）无□2）不详□3）有□如果有，间隔液体名称：_________________________ 间隔液体剂量：_________________ml加药注射器：一人一器□一药一器□多人一器□说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。
三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：2017年03月22日15时用注射液奥沙利铂药过程中1分钟或输液ml后发生持续时间：1分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述 1 组（填用药总组数）药品：第1组：注射液奥沙利铂第2组：第3组：第4组：第5组：第6组：在时分第组用药（过程中☑给药后□）后发生不良反应/事件。
肿瘤病例随访调查表
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。
ADR死亡病例、群体事件应急处理程序
ADR死亡病例、群体事件应急处理程序一、死亡病例的报告与处置应急处理程序死亡病例的报告与处置应急处理程序按照立即报告，进行调查、事件追踪、分析评价、报告撰写流程进行，具体操作由院领导、医务科和药械科管理人员及专职上报人进行负责与作业，下面将具体操作细则详列如下：1 死亡病例的报告与处置1.1 报告医疗机构发现或者获知死亡病例须立即报告；有随访信息的，应当及时报告。
1.2 调查医院对获知的死亡病例进行调查，并在15日完成调查报告，上报省市级药品不良反应监测机构。
死亡病例追踪调查需对病例详细情况进行核实、完善和补充，对医疗机构情况进行调查。
具体要求如下：1.2.1 针对死亡病例调查的容（1）一般情况：包括、性别、年龄、体重、民族；既往疾病史、过敏史、药品不良反应史、家族疾病史、家族过敏史，如果有上述各种疾病史或过敏史，应详细填写具体情况；原患疾病情况。
（2）药品情况：药品通用名称、商品名称、给药途径、生产企业、批号、用药时间、剂量、频次、有效期等。
用药时间包括用药开始时间和用药结束时间，应尽可能精确到分钟。
如果存在多种药品混合在同一输液器情况，应加以说明。
如果静脉途径给药时，多组药品使用同一输液器输入，应了解是否使用中间液体对输液器进行冲洗，了解配液到使用时间间隔。
（3）器械情况：包括器械名称、生产企业、批号、有效期等。
（4）不良事件情况：以时间为主线，记录不良反应/事件发生时、动态过程中患者的症状体征、相关检查指标及采取的治疗措施。
如患者转院治疗，还应对转入医院、主治医生、护士及在转入医院期间的相关症状体征、相关检查指标和救治措施等情况进行调查。
以上调查容填写《药品不良反应/事件死亡病例追踪调查容表》（附表1），每个死亡病例填写一份。
1.2.2 针对医疗机构调查的容（1）医疗机构基本情况：包括医疗机构名称、医院级别、床位数，医院级别等情况（2）怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近3个月的购入及使用情况，应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
第二季度死因、肿瘤督导表格
流转人数：
报告人数：
5
4.8 是否进行查漏补报工作
□有 □否
途径：
5
四. 资料管理
6
5.1 肿瘤报告卡保存情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ好-2分，差-0分
2
5.2 月报表报告情况
好-2分，差-0分
2
5.3 肿瘤登记数据库情况
好-2分，差-0分
2
五．合计
100
注：肿瘤月报表连续两月零报告，该季度肿瘤得分扣10分；发病率低于100/10万该项不得分，100/10万-150/10万之间，实际得分=发病率/150/10万*20；死因系统和其他流转信息未核对的根据实际扣，数据漏报超过50%该项得分为0分；其它项目根据相应比例给分。
3.5身份证号填写率
填写率%
≥95%
3.6录入的准确性: 死亡医学证明书与网上报告的一致性
符合率%
≥95%
4. 报告及时率
%
（录入时间-填卡时间）小于15天的比例≥95%
20
二. 资料管理
死亡医学证明书保存情况
有无专柜
□有 □无
存放是否有序
□是 □否
10
合计
100
注：死因直报系统连续两月零报告，该季度死因考核扣10分。粗死亡率低于5‰该项不得分。
□有 □无制度
□有 □无记录
2
2.3培训工作制度与培训记录
□有 □无制度
2
2.4肿瘤病例自查记录
□有 □无制度
□有 □无记录
2
2.5有无肿瘤发病/死亡登记簿
□有 □无
□有记录 □无记录
2
2.6是否有专人报告
□有 □无
是否有专人报告
死亡调查报告详单及附件
药品不良反应/事件死亡病例追踪调查内容及调查报告详单一．调查前期情况1.死亡信息获取时间:2.死亡信息来源方式：A．举报电话：B．实名举报人或单位及联系方式：3.各级中心或各级药监局现场调查人员情况：4.药品不良反应监测网报--报告编码为：【430×××××20100000×】二．针对死亡病例调查的内容患者一般情况1.姓名：2. 性别：3.年龄（出生年月）：4.体重：5.民族：6. 住址：7.患者家属联系方式：8.既往疾病史：9.过敏史（包括药品、食物、花粉等各种过敏史）：10.药品不良反应史：11.家族疾病史：12.家族过敏史：13.原患疾病情况：患者病情1.入院或就医时间：2.入院患者自述或患者家属代为叙述病情记录：3.入院相关症状体征记录：4.入院相关检查指标：5.入院诊断结果：6.注：如患者转院治疗需记录转院期间的相关症状体征、相关检查指标和救治措施等情况：治疗及抢救经过1.治疗及抢救时间及过程描述：2.医嘱单情况：如有多个用药处方需分别注明使用药品情况记录1.通用名称:2.商品名称：3.批准文号：4.规格：5.批号：6.生产日期：7.有效期至：8.生产厂家：9.用药时间包括用药开始时间和用药结束时间，精确到分钟：10.用药剂量：11用药频次：12.存在多种药品混合在同一输液器内情况，应加以说明具体品种：13.静脉给药使用同一输液器，换不同组别药品时是否冲管：14.配液到使用时间间隔（配液后放置多长时间）：使用医疗器械情况1.器械名称：2.规格型号：3.产品标准号：4.标准备案号：5.批号：6.失效期：7.有效期：8.执行标准：9.产品注册号：10.生产企业许可证号：11.生产厂家：事件后续处理1.处理过程描述：2.医患双方各种协议的收集：三、针对医疗机构调查的内容1.医疗机构名称：2.医院级别：3.床位数：4.怀疑药械购入、使用情况：调查怀疑药械近3个月（必要时，可延长）的购入及使用情况，应包含生产企业、批号、有效期、进货量、使用量、剩余量。
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专家讨论会： 无□有□（会议纪要：有□无□）
药品检验： 否□是□(检验报告：有□无□）
器械检验：否□是□(检验报告：有□无□）
在时分第组用药（过程中给药后□）后发生不良反应/事件。
上述需要说明的用药情况：
不良反应/事件具体表现如下：
症状体征：
寒战□发热□皮疹□瘙痒□黄疸□潮红□面色苍白□紫绀肢冷□
多汗□胸闷气促□哮喘□呼吸困难恶心□呕吐□心悸□脉弱□
心脏停搏烦躁□意识模糊□昏迷□少尿□无尿□血尿□尿色加深□
黑便□便血□
上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）
近1个月内，类似不良反应/事件发生情况？无有□（如选有，请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等）
经治医疗机构（未转院不填写）
医院名称：医院级别：联系电话：
经治医生执业资格：有□无□经治护士执业资格：有□无□
是否获得处方：是□否□是否获得病历：是□否□
六、其他
怀疑药品包装：有□无□药品说明书：有□无□
吸烟史：1）无□2）有3)不详□
饮酒史：1）无2）有□3)不详□
妊娠期：1）无2）有□3)不详□
过敏史：1）无□2）有□3)不详□
既往药品不良反应/事件：1）无2）有□3)不详□
家族药品不良反应/事件：1）无□2）有□3)不详
其他重要信息：1）无2）有□3)不详□
二、怀疑/并用药品使用情况
组别
药品类型
通用名/商品名
批准文号/规格
生产厂家/批号
用法用量
（途径、次剂量、日剂量）
用药起止
Байду номын сангаас时间
用药原因
怀疑用药
注射用奥沙利铂
H20000337
江苏恒瑞
/16110315
动脉灌注、100mg
2017-03-2214:58-14:59
化疗
并用药
5%葡萄糖注射液
H37020773
山东齐都药业/9C16101606 6
不良反应/事件发生后，立即停药（是否□），药品剩余0片给予下述救治措施：
患者于介入治疗中行奥沙利铂灌注时，出现心慌、憋喘，考虑奥沙利铂过敏，立即给予地塞米松等药物，并予以吸氧，患者症状无改善，突发心跳停止，续之呼吸停止及意识丧失，即刻给予心肺复苏，胸外心脏按压、气管插管接呼吸机维持通气，多次给予心三联及呼吸二联等抢救药物，持续抢救约35分钟，患者心跳及呼吸未恢复，瞳孔散大。告知患者家属，患者家属要求继续抢救，遂继续给予心肺复苏等抢救措施，持续抢救约6小时，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，遂宣布临床死亡。
其他症状体征：
相关检查：
血压：体温：心率：呼吸频率：
谷丙转氨酶：U/L总胆红素：Umol/L直接胆红素：Umol/L
血肌酐（Cr）：Umol/L血红蛋白：g/L白细胞：/L
其他检查指标：
医生诊断：1.过敏性休克2.直肠癌术后化疗后3.肝转移瘤介入后4.右肺转移瘤5.纵膈及左肺门淋巴结转移6.胆囊结石
症状体征：
寒战□发热□皮疹□瘙痒□黄疸□潮红□面色苍白□紫绀□肢冷□
多汗□胸闷□气促□哮喘□呼吸困难□恶心□呕吐□心悸□脉弱□
心脏停搏□烦躁□意识模糊□昏迷□少尿□无尿□血尿□尿色加深□
黑便□便血□
上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）
其他症状体征：
相关检查：
血压：体温：心率：呼吸频率：
谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：
加药注射器：一人一器□一药一器□多人一器□
药品注射用奥沙利铂配液后放置时间：1分钟小时□天□
说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。
三、器械使用情况
器械名称
注册证号/规格
生产厂家/批号
有效期
四、不良反应/事件情况
血肌酐（Cr）：血红蛋白：白细胞：
其他检查指标：
医生诊断：
给予下述救治措施：
直接死亡原因：死亡时间：
是否尸体检验：否□是□尸体解剖结论：
五、医疗机构相关情况
医院名称：山东省医科院附院医院级别：联系电话：
经治医生执业资格：有无□经治护士执业资格：有无□
是否获得处方：是否□是否获得病历：是否□
药品储存及配制环境：
附件1
药品不良反应/事件死亡病例调查表
（死亡病例报告表编码：）
调查人：电话：单位：调查时间：
一、患者一般情况
患者姓名：张亚正
性别：男
民族：汉
年龄：64岁出生年月：1952.10
体重：86公斤
身高：176cm
病历号/门诊号：046245
原患疾病：直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后
既往疾病史：1）无2）肝病史□肾病史□3)不详□
发生时间：2017年03月22日15时
用注射液奥沙利铂药过程中1分钟
或输液ml后发生
持续时间：1分钟
不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）
患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述1组（填用药总组数）药品：
第1组：注射液奥沙利铂第2组：
第3组：第4组：
第5组：第6组：
动脉灌注、100ml
2017-03-2214:58-14:59
稀释药品
是否存在不合理用药：1）无2）滴速过快□浓度过高□配伍禁忌用药□联合禁忌用药□
超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□具体表现：
其他：
静脉给药时，多组药品使用同一输液器，是否使用中间液体间隔？1）无□2）不详□3）有□
如果有，间隔液体名称：_________________________间隔液体剂量：_________________ml
经治疗，患者转归：死亡其他________________，相关症状体征及检查指标（参照上述症状体征及检查项目）为：
直接死亡原因：呼吸循环功能衰竭死亡时间：2017年3月22日21:20
是否尸体检验：否是□尸体解剖结论：
转院治疗情况（未转院则不填此栏）
医院名称：科室：电话：
患者于月日时分转入我院，入院时患者情况如下：