儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗(学术)详解

儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗(学术)儿童腺样体肥大（PediatricAdenoidalHypertrophy）是儿童常见病，常引起睡眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困难、中耳炎及听力下降。

由于其部位隐匿,常常被人忽视,为进一步提高对本病的认识,现就有关问题综述如下。

1、病因正常儿童腺样体内即存在多种细菌,但平时并不发病。

当气温发生变化，孩子营养不良，身体抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性传染病、急性腺样体炎,均可使腺样体肥大。

慢性鼻炎、鼻窦炎时鼻腔分泌物后流刺激使腺样体肥大,而腺样体肥大妨碍鼻腔及鼻窦的通气引流,鼻炎或鼻窦炎亦不易治愈,二者互为因果，恶性循环；空气污染、变态反应也可使腺样体肥大[1]。

2、解剖学腺样体又名增殖腺、咽扁桃体、luschka扁桃体等，位于由蝶骨体、枕骨基底与第1、2颈椎组成的鼻咽顶后壁，增殖腺与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环(Waldeyer环)。

它是人体的免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞、树突状细胞等，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。

若因某种原因持续肿大，影响临近器官及身体健康，则称为腺样体肥大。

腺样体出生后迅速增大，4-6岁达到最大，并保持至8-9岁，以后逐渐退化萎缩。

鼻咽腔3-5岁时轻度变窄，以后便持续增长至19岁。

虽然13岁以上的男孩鼻咽腔大于女孩，但性别上无显著差异。

15岁以下各年龄组腺样体大小和腺样体-鼻咽腔的比率也没有明显性别差异[2]。

3、体液免疫水平李卫红等［3］观察了59例腺样体刮除术的患儿进行微生物学和免疫学的研究，从儿科角度分析正确选择腺样体刮除手术的时机对小儿免疫功能发育的重要意义。

结果示观察组患儿在行腺样体刮除手术之前血清IgA、IgG水平明显高于对照组，有显著性差异(P<0.05)，血清IgM、IgE无显著性差异。

观察组18例患儿手术前1周与手术后2-4周血清IgA、IgG水平也有显著性差异(P<0.05)，手术后较手术前降低。

随访患儿52例，随访时间为术后1年，发生呼吸道感染次数为（5.6±2.5）次/年，其中13例有支气管肺炎的病史，16例出现气管炎、支气管炎，发生下呼吸道感染比例为55.8%，高于术前比例。

研究提示，腺样体肥大患儿血清IgA和IgG水平高于正常儿童，特别是腺样体肥大合并急慢性扁桃体炎、腺样体炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻窦炎的患儿血清IgA和IgG水平明显高于正常儿童，说明腺样体作为具有特定解剖结构的黏膜淋巴组织参与呼吸道的局部免疫，在外源性细菌反复刺激下生成IgA、IgG发挥抗感染、中和毒素及免疫调节作用。

Ivarsson等［4］报道腺样体肥大儿童在呼吸道致病抗原刺激下，存在于鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌细胞参与免疫应答，产生IgA、IgG抗体，发挥免疫防御作用。

综上所述，6岁以下儿童腺样体肥大多为生理性，腺样体内的淋巴组织发育最明显，参与体内免疫活动相应活跃，不宜过早切除腺样体，以免影响这一免疫器官发挥重要作用。

而对于年长儿，因为腺样体肥大出现严重鼻阻塞症状，伴有传音性听力减退，反复分泌性中耳炎、反复鼻咽部炎症、反复气管炎或支气管炎，甚至伴不明原因发热和OSAS等腺样体周围组织器官病理性改变，腺样体成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能，应尽早行腺样体刮除术。

而腺样体肥大患儿血清IgA、IgG水平测定结果也提示，腺样体刮除手术后患儿血清IgA、IgG水平低于手术前，术后随诊患儿反复呼吸道感染的发生次数虽有减少，但却比术前感染的程度加重，支气管炎、支气管肺炎的发生率增加，其原因可能与低龄儿童在全身免疫系统尚未发育完善，局部免疫组织起主导作用的时期去除腺样体这一重要免疫器官，造成患儿暂时免疫缺陷有关。

4、血清微量元素含量关系王波涛等［5］检测50例腺样体肥大儿童和32例健康儿童血清中Ca、Fe、Zn、Cu、Mg的含量，结果发现腺样体肥大组儿童血清中铜元素和钙元素的水平明显高于健康对照组，两组之间的差别具有显著性意义(P<0.01)，锌元素的含量明显低于对照组(P<0.01)，而铁元素和镁元素含量与对照组之间的差别无显著性意义(P>0.05)。

儿童腺样体肥大可能与血清中铜、钙元素水平升高及锌元素的缺乏有关，避免血钙、血铜过高及适量补锌可作为对腺样体肥大儿童早期干预的一种方法。

大量研究表明，儿童体内微量元素的缺乏或过多都会影响到生长发育及免疫机能，可直接引起机体免疫器官、免疫细胞等组织损伤、改变或分化，导致免疫缺陷，引起免疫功能下降。

金属锌可通过直接改变细胞的自身结构或调节T细胞反应来调节免疫反应[6]。

儿童缺Zn 还会造成发育不良、生长迟缓、食欲减退、脱发和皮炎等，严重者可致青春期性成熟障碍[7]。

铜是体内一种特殊的催化剂，参与多种生理及代谢过程。

儿童缺铜可表现为全身营养不良、发育迟缓、骨质疏松等。

铁在人体的功能很多，它参与氧的运输和储存，还与某些金属酶的合成与活动密切相关，并解除组织代谢产生的毒物。

铁缺乏可损害儿童的认知能力，还可导致人体免疫力和抗感染能力降低。

同时，多种感染性疾病也可致血清中铜、铁、锌等微量元素的水平发生变化[6]。

正常人体内含铜约70-100mg[8]，血液中分布5%-10%。

锌是人体重要的必需微量元素之一，对免疫系统的发育、维持和调节均起着十分重要的作用。

锌能增强吞噬细胞的吞噬能力、趋向活力及杀菌功能。

缺锌可使DNA 复制减慢，并抑制细胞的增殖和分化，淋巴细胞转化率明显下降，细胞免疫低下。

有资料显示缺锌可使人类胸腺、淋巴结重量明显减少，且使淋巴细胞减少、活力降低，同时影响体液免疫应答，从而引起腺样体的代偿性增生肥大。

此研究结果提示血清中铜、钙元素水平升高及锌元素的缺乏可能是腺样体肥大发病因素之一，故在临床诊断和治疗中，通过血清微量元素的测定可对腺样体肥大进行筛查。

另一方面，通过避免血钙、血铜过高及适量补充锌元素，将成为预防和治疗腺样体肥大的一种新方法。

5、临床表现儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳鼻咽等症状。

表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻腔分泌物多，说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。

因为长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”。

吞咽与呼吸之间共济运动失调，常发生呛咳。

分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患气管炎。

因咽鼓管受阻引起非化脓性中耳炎致听力减退，鼓膜内陷或中耳积液。

由于长期缺氧，甚至可导致肺源性心脏病［9］。

局部症状：（1）、耳部症状，咽鼓管咽口受阻，将并发分泌性中耳炎，导致听力下降和耳鸣，有时会引起化脓性中耳炎；（2）、鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状；（3）、咽喉及下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起阵发性咳嗽，并发气管炎；（4）、长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高提，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”，咽后壁附着脓性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃体肥大，前鼻镜检查，可见鼻咽部红色状隆起，触诊可扪及鼻咽顶部后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血［10］。

全身症状：主要慢性中毒及反射性神经症状，表现为营养不良，反映迟钝，注意力不集中，夜惊、磨牙、遗尿等症状。

6、诊断根据病史，对于合作的儿童应用鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查即可做出诊断，对于不合作的幼儿拍鼻咽部侧位X线片、鼻咽部CT或MR扫描，在鼻咽部自然对比下，能清晰显示腺样体增大程度及气道受阻情况而做出诊断[11]。

7、评价方法在考虑是否手术时，增殖腺大小显然是一个关键因素。

术前评价增殖腺大小的方法意见很不一致。

Wang等[12]推荐应用纤维内镜检查整个上呼吸道并直接观察增殖腺，他认为此方法具有很高的临床价值，尤其是在决定是否手术时。

这样做损伤较小，比鼻咽侧位X线摄平片能提供更多的信息[12]。

但是大多数学者认为，鼻咽内镜检查对儿童是有一定困难的，往往难以取得儿童的合作。

所以常需依赖鼻咽侧位X线摄平片来明确。

最近，有不少学者应用增殖腺-鼻咽腔比率(A/N比率)测定的方法。

Heapaniemi[2]通过计算A/N的比率，认为超过2/3时为增大，1/3-2/3为中度增大，小于1/3为减小[2]。

X线头颅侧位片评价[13]:根据A/N比率，将腺样体大小分为3类〔1〕:①正常大小:A/N比率≤0.60；②中度肥大:A/N比率为0.61-0.70；③病理性肥大:A/N比率>0.70。

程万民等[14]认为A/N≥0.71，PAS≤3mm为病理性肥大标准和手术指征。

值得一提的是，3岁以下腺样体肥大的婴幼儿，当A/N≥0.610，PAS≤2.0mm者，结合临床，亦应视为手术指征，可能婴幼儿鼻咽腔解剖因素有别于大龄儿童。

邵剑波［15］对126例临床确诊为腺样体肥大的儿童术前进行了鼻咽部MR扫描，利用FujiokaX线平片测量原理进行MR测量，MR可直接显示腺样体形态大小，优于X线侧位平片测量方法。

通过对126例MR测量发现，3岁以上儿童，其A/N比率在0.621-0.678为中度肥大，A/N比率在0.695-859为重度或显著肥大。

当A/N≥0.700，结合临床表现，应视为病理性肥大和手术指征。

惠莲等［16］应用纤维鼻咽镜检查在评价儿童腺样体肥的大小，根据腺样体组织团块占据鼻咽腔空间大小，纤维鼻咽镜下将其划分为4度［17］:1度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部1/4，后鼻孔通畅；2度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部1/2；3度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部3/4，腺体扩展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；4度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔全部，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡。

打鼾程度评价:从患儿家长处获得打鼾病史，将打鼾程度划分为3型［12］:①持续型:明显打鼾，每晚发生，持续3个月以上；②间断型:明显打鼾，每晚发生不足3个月，呈间断性、周期性；③缺如型:无明显打鼾。

鼻腔异常判断［17］:包括鼻中隔偏曲和鼻窦炎。

当鼻中隔软骨明显偏曲，棘状突起挤压周围组织时为鼻中隔偏曲。

当在某一鼻甲下方发现脓性分泌物或CT证实鼻窦受累，为鼻窦炎。

8、非手术治疗近年来有人采用经鼻内镜下经鼻分别采用电动切割术、微波热凝术及低温等离子系统治疗儿童腺样体肥大。

但扁桃体和腺样体对儿童特别是3-5岁儿童的咽部和整个上呼吸道的局部免疫功能有重要作用，手术对患儿免疫功能的影响不容忽视；极少数患儿手术后还可能出现一些严重的并发症，手术切除是否完全还与术者的操作技能有关。

有些人对手术有恐惧感，担心全身麻醉的副作用，而寻求保守治疗的方法。

中西医疗法：张亚芬报道［18］对27例儿童腺样体肥大患儿采用非手术治疗方法，根据鼻咽侧位片，选择A／N比率小于等于0.70患儿，出现并发症时间较短者。