食管内镜黏膜下剥离术后狭窄及其防治

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・综述与讲座・
食管内镜黏膜下剥离术后狭窄及其防治
郝璐林寒王洛伟
内镜黏膜下剥离术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ
ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，
ＥＢＤ治疗食管ＥＳＤ术后狭窄的常见并发症为食管穿孔，穿 孔发生率为７．１％（１／１４）¨ｏ。 ＥＢＤ也可用于ＥＳＤ术后狭窄的预防。有报道显示，ＥＳＤ 术后１周内实施预防性ＥＢＤ，坚持每周１次直至创口完全愈 合，可有效降低ＥＳＤ术后狭窄的发生率，减轻狭窄程度，缩 短狭窄治疗所需时间，且未观察到相关并发症Ｈ１。预防性 ＥＢＤ可安全有效预防ＥＳＤ术后狭窄，当食管黏膜创口大于 管腔的３／４时，应考虑采取预防性ＥＢＤ预防ＥＳＤ术后狭窄。 也有报道称，按时进行ＥＢＤ（每周２次，持续４周）的同时口 服曲尼司特（８周），可有效提高预防ＥＳＤ术后狭窄的效果， 且未观察到复发和其他不良影响Ｈ－。 ＥＢＤ虽是预防和治疗ＥＳＤ术后狭窄的一种有效方法， 但较易引起ＥＳＤ术后出血和穿孔。由于球囊扩张引起的穿 孔占ＥＳＤ术后穿孑Ｌ的４３．９％（３／７）旧１。 ２．食管支架：早期食管鳞癌ＥＳＤ术后黏膜创伤超过食 管周长的３／４时，采用食管支架可安全有效地预防和治疗食
ｅ—
（２ ｍｇ），每次ＥＴＩ注射点的数量根据创面大小从９个至 ３１个不等，注射点位置呈半圆环状分布，每点相隔１ ｃｍ，曲 安西龙注射总量为１８～６２ ｍｇ。研究发现，接受ＥＴＩ治疗患 者的狭窄发生率远低于未接受ＥＴＩ治疗的患者（１９．０％比 ７５．９％，Ｐ＜０．００１），发生狭窄后所需ＥＢＤ治疗的次数也大 大减少［１．７（０～１５）次比６．６（ｏ～２０）次］，且未发现ＥＴＩ引 起的副作用或并发症‘１…。ＥＩ服泼尼松龙也有类似的效果， ＥＳＤ术后第３天起接受泼尼松龙治疗（每天Ｏ．５恤ｇ／ｇ），并逐 渐减少剂量，持续８周，术后７个月内无吞饮困难及狭 窄…１。与预防性ＥＢＤ相比，接受泼尼松龙的患者平均仅需 ６．５次ＥＢＤ治疗ＥＳＤ术后狭窄，甚至有些不需要施行ＥＢＤ， 而接受预防性ＥＢＤ的患者平均需要３２．７次治疗性 ＥＢＤ’ｌ“，口服泼尼松龙的效果远远好于预防性ＥＢＤ。还有 报道显示，患者ＥＳＤ术后第９天接受大剂量地塞米松 （４０
ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＥＴＩ），可有效预防ＥＳＤ术后狭窄的形成。ＥＳＤ术 后第３、７、１０天进行ＥＴＩ，将针头浅浅插入（避免损伤固有肌 层）后，用恒定压力向创面下注射１０ ｇ／Ｌ曲安西龙０．２
ｍｌ
效抑制肺和肝的纤维化。但在猪模型中，术前第７天开始口
服大剂量ＮＡＣ（每天１００斗ｇ／ｇ）直至术后第２１天，并未发现 对ＥＳＤ术后狭窄的发生时间、数量、食管炎症与纤维化、氧 化应激损伤产生显著影响¨…。这也提示了有些瘢痕形成抑 制剂或抗氧化剂可能具有很好地抑制纤维化效果，但针对 ＥＳＤ术后狭窄仍需大规模随机对照试验确定其是否有效，及 其施用方式和最佳使用剂量。 ６．组织工程细胞层移植：有研究将人类口腔黏膜上皮细 胞接种在温度敏感平面进行培养（３７。Ｃ），构建连续的上皮 细胞层，并通过低温（２０℃）收缩的方法采集该细胞层，该细 胞层经组织学和流式细胞检查，细胞层次高度复制，黏膜上 皮细胞纯度高ⅢＪ。组织工程细胞层移植技术已在猪和犬模 型中实验成功。通过构建ＥＳＤ动物模型，并在术后立即将 构建的自体上皮细胞层移植于创口处黏膜下层，观察到移植 后形成表皮细胞再生较早，具有完整的复层上皮，肌层纤维 化较轻，管腔收缩程度较小，体质量增加较多。提示人类自 体黏膜培养构建的上皮细胞层可进行进一步的试验，可能适 合用于修复ＥＳＤ术后溃疡，预防ＥＳＤ术后狭窄。 三、现状及展望 ＥＳＤ在早期食管肿瘤的治疗上有许多优点，但其并发症 发生率较高。食管狭窄多发于大面积ＥＳＤ术后，尤其在病 灶横径超过管腔３／４时，可造成食物吞咽困难，使患者生活 质量下降。因此，ＥＳＤ术后食管狭窄的防治尤为重要。ＥＳＤ 术后食管狭窄可用ＥＢＤ、食管支架、ＥＲＩＣ等方法治疗；预防 性ＥＢＤ、食管支架、糖皮质激素对狭窄的预防有较好的效果， 瘢痕抑制剂和新型的组织工程细胞层移植在狭窄的预防方 面也有较好的前景。在Ｉ临床应用中，应根据需要选用合适的 防治手段，并尽量避免其不良影响。 参考文献
ｓａ—
ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｅｓｏｐｈａｇｕｓ，２００９，２２（７）：
［２］Ｆｕｊｉｓｈｉｍ
Ｍ，Ｋｏｄａｓｈｉｍａ Ｓ，Ｇｏｔｏ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏ—
ｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ
ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ［Ｊ］．Ｄｉｇ
ＥＳＤ）是一项新型的治疗消化道早期肿瘤的微创技术，能实 现较大病灶的一次性整块切除，且剥离的病灶能提供完整的 病理诊断资料，减少病灶的残留和复发。但是，ＥＳＤ术后并 发症发生率高，其中ＥＳＤ术后食管狭窄是食管ＥＳＤ最常见 的并发症，尤其是针对较大范围病灶的ＥＳＤ治疗。ＥＳＤ术 后食管狭窄的主要治疗方法有内镜下球囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐ—
ｉｃ
ｂａｌｌｏｏｎ
ｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＢＤ）、食管支架、放射状切开术和切割
（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉａｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｕｔｔｉｎｇ，ＥＲＩＣ）；预防方法有预
防性ＥＢＤ、食管支架、糖皮质激素、瘢痕抑制剂、新型组织工 程细胞层移植等。其中，ＥＢＤ、食管支架、ＥＲＩＣ、糖皮质激素 已成功应用于临床，并收到了较好效果。但几种方法各有利 弊，仍会引起出血、穿孑Ｌ、瘘管、再狭窄等并发症，且临床适应 证各不相同。而瘢痕抑制剂、组织工程细胞层移植技术尚处 于体外研究阶段。现就食管ＥＳＤ术后狭窄及其防治方法作 一综述如下。 一、食管ＥＳＤ术后狭窄 食管狭窄是食管ＥＳＤ术后最常见的并发症¨Ｊ。ＥＳＤ术 后，由于局部发生炎症反应修复创面，随后黏膜下层纤维化 形成瘢痕，瘢痕常在术后２周内纤维化为不同程度的狭窄， 造成食物吞咽困难，影响患者生活质量。Ｍｉｚｕｔａ等…研究报 道，肿瘤和黏膜损伤的长度及周长是ＥＳＤ术后狭窄的危险 因素。Ｆｕｊｉｓｈｉｒｏ等’２１研究报道，食管癌ＥＳＤ术后狭窄发生率 为１６．５％（１３／７９），其中有９例（６９．２％，９／１３）病灶横径超 过管腔的３／４，说明病灶横径超过管腔３／４时易发生狭窄。 二、食管ＥＳＤ术后狭窄的防治 １．ＥＢＤ：ＥＢＤ可有效治疗ＥＳＤ术后狭窄。治疗性ＥＢＤ 在ＥＳＤ术后狭窄发生后实施，将球囊通过内镜的操作通道 置于狭窄处，通过控制注水的压力使球囊逐渐扩张，根据食 管管腔直径控制球囊的直径。球囊回缩后，检查是否有出血 或穿孔征象，并在ＥＢＤ术后通过ｘ线检查是否有穿孔。可 根据患者的症状重复扩张操作。在内镜引导下进行球囊扩 张，技术上成功（成功扩张，无较大并发症）率为９２．９％ （１３／１４），１个月后Ｉ临床成功（患者报告症状改善）率为 ９２．９％（１３／１４），６个月后临床成功率为７１．４％（１０／１４）， １个月和６个月时平均体质量增加分别为１．１ ｋｇ和４．８ ｋｇ，
万方数据
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另有病例报道，由于食物嵌入ＰＬＬＡ支架导致食管阻
塞，需将支架移除并施以球囊扩张进行治疗一－，说明支架置 入虽能有效预防和治疗ＥＳＤ术后食管狭窄，但支架作为异 物留存于食管内，仍存在一定的隐患，其安全性有待提高。 ３．糖皮质激素：糖皮质激素可减少毛细血管和成纤维细 胞增生，降低胶原蛋白、黏多糖合成，减少肉芽组织增生，防 止瘢痕形成。内镜下曲安西龙注射（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｍｇ
ｘ４
ｄ×３个疗程）治疗，随访内镜检查显示创１３重新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
被覆上皮，人工溃疡面几乎无缩窄，管腔无畸变，组织学检查 表明黏膜下层较薄，ＥＳＤ瘢痕纤维化较少‘１…。 ＥＳＤ术后接受糖皮质激素治疗可减少创口纤维化，避免 管腔畸变，促进创口重新被覆黏膜上皮，且效果较优，是一种 安全高效的术后狭窄预防措施。 ４．ＥＲＩＣ：多次ＥＢＤ治疗对ＥＳＤ术后狭窄无效时，可采 用ＥＲＩＣ进行治疗。ＥＲＩＣ是一种新型的内镜下治疗模式，利 用ＩＴ刀（ｉｎｓｕｌａｔｉｏｎ
［１］
Ｍｉｚｕｔａ Ｈ，Ｎｉｓｈｉｍｏｒｉ Ｉ，Ｋｕｒａｔａｎｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｓｏｐｈａｇｅａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ６２６－６３１． ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ
管狭窄。传统支架多为金属支架，采用可植入的记忆合金制
成，可弯折拉伸，支架表面覆盖高强度医用硅薄膜。将导丝 通过活检孔插入并越过食管ＥＳＤ部位，支架在导丝引导下 放人目标位置后缓慢释放，随后支架内芯与导丝一同退出， 然后再次通过内镜观察支架是否完全打开。支架组ＥＳＤ术 后置入全覆膜的食管内支架，８周后移除，狭窄发生率远低 于未置入支架组（２／１１比８／１１，Ｐ＜０．０５），且支架组中发生 狭窄的２例均有支架移位‘７１。但由于金属支架在食管内长 期滞留，可能引发新狭窄形成、瘘管形成和组织增生等一系 列长期并发症，故其在良性狭窄中的应用受到一定限制。 可生物降解食管支架是一种新型支架，可被组织水解吸 收，克服了金属支架引发长期并发症的缺陷。聚左旋乳酸 （ｐｏｌｙ—ｌ－ｌａｃｔｉｃ ａｃｉｄ，ＰＬＬＡ）食管支架由ＰＬＩＡ单纤维（分子量
１８３
ｋＤａ，直径０．２３ ｍｍ）组成，具有一定的柔韧性，能够适应
狭窄的食管内壁，并提供足够的径向张力，可用于治疗ＥＳＤ 术后食管良性狭窄，保持食管开放，预防再狭窄的发生。 ＰＬＩＡ支架可于球囊扩张后在内镜下置人，也可直接在内镜 下置入，６个月后食管狭窄症状可完全消失，且未观察到明 显副作用。但也有报道称，在猪模型上，生物降解支架仅将 临床恶化的时间从２．４周推迟至９．２周，并未影响食管的最 大缩窄度和狭窄的长度悼ｏ。由于可生物降解支架的可降解
ｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅ
射５ＦＬＣ，可有效抑制细胞增殖，４周内未观察到狭窄，无呕 吐发生¨５Ｉ。５ＦＬＣ能够在体外持续释放５－氟尿嘧，并且有效 抑制细胞增殖。犬模型动物实验中，内镜下注射５ＦＬＣ可有 效预防ＥＳＤ术后食管狭窄，说明５ＦＬＣ可能是预防ＥＳＤ术后 食管狭窄的有效措施之一，也提示了诸多瘢痕形成抑制剂可 能成功预防ＥＳＤ术后狭窄。 然而，并不是所有瘢痕形成抑制剂都对ＥＳＤ术后狭窄 有效。食管的病理性伤口愈合和纤维形成与自由基有关， Ｎ－乙酰半胱氨酸（Ｎ－ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅ，ＮＡＣ）是抗氧化剂，能够有