医院评审评价标准解读
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)
4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行 政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会 公 益 项 目 完 成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院 【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)
护理安全风险防范
风险评估与控制
对护理服务过程中的安全风险进行评估和控制，制定相应的风险防 范措施和应急预案。
患者安全教育
对患者进行安全教育，提高患者自我保护意识和能力，减少护理安 全风险的发生。
护理人员安全培训
培训内容
培训内容应涵盖理论知识和实践 技能，注重中医护理特色和临床
应用。
培训形式
采用多种培训形式，如集中授课、 在线学习、案例讨论等，以满足
不同护理人员的需求。
培训考核
建立完善的培训考核机制，对护 理人员的培训成果进行评估和反
馈。
培训效果评价
评价标准
制定科学的评价标准，对护理人员的培训效果进 行全面评估。
3
质量安全培训
加强护理人员的质量安全意识培训，提高护理人 员对质量安全的重视程度和执行力。
护理不良事件管理
不良事件报告制度
建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件， 及时分析原因，采取改进措施。
不良事件分类与处理
对不良事件进行分类、评估和处理，采取相应的措施防止类似事 件再次发生。
不良事件分析改进
护理人力资源管理
人员配备
合理配置护理人员数量，满足 临床需求，保障护理服务质量 。
人员培训
针对不同层级、不同岗位的护 理人员制定个性化的培训计划 ，提高护理人员的专业能力和 素质。
人员考核
建立科学的护理人员考核机制 ，对护理人员的工作表现进行 全面评价，激励优秀人才脱颖 而出。
02
临床护理
基础护理
科研成果
医院应注重护理科研成果的产出和应用，通过发表论文、申请专 利等方式，将成果转化为实际生产力，推动护理学科的发展。
等级医院评审标准
等级医院评审标准医院是人们生病时的一个重要去处，而医院的等级评审标准则是评价一个医院服务质量和专业水平的重要标准之一。
医院等级评审标准对于医院的管理和发展具有重要的指导意义，下面将从医院硬件设施、医疗技术水平、医疗服务质量等方面对等级医院评审标准进行介绍。
首先，医院硬件设施是医院等级评审的重要指标之一。
医院硬件设施主要包括医院建筑、医疗设备、医疗环境等方面。
医院建筑要求符合国家卫生部门的相关规定，建筑结构稳固，环境整洁，通风良好，病房设施齐全，为患者提供舒适的就医环境。
医疗设备要求先进、齐全，能够满足各种疾病的诊断和治疗需求。
医院硬件设施的完善程度直接影响着医院的服务水平和医疗质量。
其次，医院的医疗技术水平是医院等级评审的重要考量标准之一。
医院的医疗技术水平包括医护人员的专业水平、医疗技术设备的先进程度等方面。
医护人员要求具有专业的医疗知识和技能，能够为患者提供高水平的医疗服务。
医疗技术设备要求先进、精密，能够为医护人员提供有效的诊断和治疗手段。
医院的医疗技术水平直接关系到医院的医疗质量和患者的就医体验。
另外，医院的医疗服务质量是医院等级评审的重要考量标准之一。
医院的医疗服务质量包括患者就医体验、医疗服务态度、医疗服务流程等方面。
医院要求提供周到、细致的医疗服务，为患者提供舒心、便捷的就医体验。
医疗服务态度要求和蔼、专业，能够给予患者温暖和安全感。
医疗服务流程要求合理、高效，能够为患者提供快速、准确的医疗服务。
医院的医疗服务质量直接关系到医院的声誉和患者的满意度。
综上所述，医院等级评审标准是医院管理和发展的重要指导标准，医院硬件设施、医疗技术水平、医疗服务质量等方面都是医院等级评审的重要考量标准。
医院要不断提升自身的硬件设施、医疗技术水平和医疗服务质量，以提高医院的等级评审水平，为患者提供更好的医疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
医院复核评审标准——PDCA解读
PDCA循环
➢ 类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及 医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
➢ 医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是 大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环
大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
✓ 对医院的现况进行分析（现有的 流程和制度），找出问题
PDCA在护理质量持续改进中的运用
C: 质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用 不定期抽查方式进行检查 检查内容： --环节质量 每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量 新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PDCA在护理质量持续改进中的运用
A: 评价结果 护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到94% 标准化，规范化 下一个循环
医院等级评审标准与PDCA
Ａ 优秀 完全达到
有改进 有成效 ＰＤＣＡ
Ｂ 良好 一般水平以 上
有监管 有结果
ＰＤＣ
Ｃ 合格 一般水平
有机制 有执行 ＰＤ
Ｄ 不合格 一般水平以下
有制度 未执行 仅Ｐ或全无
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
➢ PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问 题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持 续提升的过程
综合性医院评审标准
综合性医院评审标准综合性医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，在社会发展和人民生活水平不断提高的今天，其医疗水平、服务质量和管理水平的要求也越来越高。
为了确保综合性医院的正常运作和持续发展，评审标准成为了必不可少的工具。
下面将从医疗水平、服务质量和管理水平三个方面介绍综合性医院评审标准。
一、医疗水平医疗水平是综合性医院最基本的评价标准之一。
评审医院的医疗水平需要考虑以下几个方面：1.医疗设备：评审时需要考虑医院的医疗设备是否齐全、先进，并且保持良好运行状态。
2.专业技术人员：评审标准中需要对医院的医生、护士等专业从业人员进行评价，包括其专业水平、持续教育情况等。
3.医疗质量：医疗质量是评价综合性医院医疗水平的重要指标。
评审标准需要考虑医疗质量管理制度的健全性，医疗质量监控情况等。
二、服务质量服务质量是综合性医院吸引患者的重要因素之一。
因此，在评审标准中，服务质量应该是一个重要考核点。
1.服务态度：医务人员的服务态度是评审服务质量的重要指标。
他们应该以礼貌、耐心、细心的态度对待患者，为患者提供优质的服务。
2.服务设施：服务设施的舒适度、整洁度也是评审标准中需要考虑的因素之一。
医院应该确保环境整洁，设施完善，方便患者就诊。
3.服务项目：服务项目的丰富度和覆盖范围也是评审服务质量的一个重要方面。
医院应该根据患者的需求提供多样化的医疗服务项目。
三、管理水平管理水平是综合性医院运作顺利和可持续发展的基础。
评审标准应该考虑以下几个方面：1.管理制度：各项管理制度的完善程度是评审管理水平的一个重要指标。
医院应该建立科学、规范的管理制度，确保医院正常运行。
2.人力资源管理：人力资源是医院最宝贵的资源之一。
评审标准应该对医院的人力资源管理情况进行评价，包括员工培训、激励机制等。
3.财务管理：财务管理对医院的可持续发展至关重要。
医院应该建立健全的财务管理制度，确保资金的合理利用。
综合性医院评审标准是医院运作和管理的重要工具。
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5
不同国家医院评审的主体情况
评审主体
国家
专业协会，如：医院、医疗、护 理、大学院系 大学院系
自愿会员制协会
美国、加拿大、澳大利亚、德国、荷兰、 捷克共和国 南非（斯泰伦博斯大学）、英国HAP（布 里斯托尔大学） 菲律宾
卫生服务慈善机构
英国HQS（伦敦的国王基金中心）
1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知》
1997.09《关《 《于乡 综医合（院医镇院）评评卫审生审工院标作准评的审》通标知准》》要求：
199“8.实08事求是地认真《总关结于经医验院，肯评定审成工绩作，的找通准问知题》，暂切停实纠
正”。
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1989－1998年全国医院评审统计
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3、指标的可行性（The feasibility
of an indicator. it had to be potentially feasible）。 A.计算该指标所需的数据是否可得； B.该指标所提供信息的价值是否大于 搜集、统计和报告该指标的成本。
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12
举例：手术部位感染率 A.手术部位感染的发生将增加患者的痛苦，可能导致患者伤口 裂开、重新手术、延长住院时间、败血症审的历史沿革
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1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准（试行草案）》
1994.《02医疗《机医构疗管机理构管条理例条》例第》41条明确规定：
1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》
1995.07 “《国医家疗实机构行评医审疗办机法构》评审制度”
国家和地区 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 阿根廷，西班牙 捷克共和国，日本 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 法国，马来西亚，荷兰，泰h 国，赞比亚
义）； B.减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用（政策重 要性）； C.通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务，特别是严格消 毒，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率（干预敏感性
）； D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面 ，是监测与评价临床医疗质量的重要指标（科学性）； E.该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成 本（可行性）。
促进卫生系统持续质量改进和确保患者 安全
提高医疗服务质量和保证病人安全
鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际 患者安全目标和各种可衡量指标等来展 现其不断的、可持续发展的改进
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7
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999
三级医院 二级医院 一级医院
共评审：17708所
558
3100
14050
占1998年底我国 医院总数的26.4%
摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作》研究报告. 中国医院,2000,3(4):149-151
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16
总结与评估
• 为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，受 卫生部医政司委托中华医院管理学会于1999年3月成
私立保险公司
德国、捷克共和国
卫生部
法国、意大利、荷兰、捷克共和国
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6
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家 日本
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评 审
台湾
鼓励医院各自发展专长、特色、社区角 色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展
加拿大 印度 澳大利亚 美国
患者安全，减少患者在医院潜在的不良 事件
个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 2 2 5 58
医院评审指标的建立
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9
评价指标建立的依据
1、指标的重要性 A.指标的临床意义（Clinical significance）：该 指标是否反映了医疗质量的重要问题，这些问题是否
会直接影响患者的预后。 B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否 反映了患者、政府和社会所关注的重要问题。 C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention ）: 该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医 疗服务能否正面影响该指标的变化。
医院评审评价标准解读
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1
国际医院评审概述
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2
实施医院评审的目的
1、对质量服务指标的实现程度进行评价；
2、建立一个结构、过程和结果的最优质量标准；
3、不断地改善医疗服务的质量；
4、以提升医疗服务的管理水平与绩效；
5、为医疗机构、管理人员和医务人员提供医疗
服务质量改进的策略与“最佳措施”（best
practices）的培训和咨询服务；
Organization Accreditation）一般是由
非政府组织（non- governmental
organizations，NGO）发起，以同行评议
的方式对医院进行评价，以判断该机构与
预先制定标准的实现程度。
评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩
效，而不是医务人员个人。其评审标准包
含质量的结构面、过程面和结果面，整个
6、增加公众对医疗机构提供医疗服务质量的信任； 7、降低病人和医务人员的损伤和感染风险。
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3
国际医院评价体系评价内容结构图
以病人为中心
进病 进临 人床 权质 利量 持持 续续 改改
进护 理 质 量 持 续 改
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进管 理 能 力 持 续 改
以健康为中心
4
目前，在国际上医院评审（Healthcare
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2、指标的科学性（The scientific soundness of each indicator. it had to be scientifically sound）
A.指标的表面效度（Face validity）表面效度是指所 要测量的东西,是被试或外行看来是有效的测验.
B.指标的内容效度（Content validity）内容效度是指 所测量的内容是否代表它应该测量的内容.内容效度范 围应明确；取样应有代表性。