急诊病历评价标准 文档
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
医药门急诊病历质量评价标准精品
诊断正确、 主次排列有 序，诊断用 语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、 诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用 语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、 剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及 诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料 扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全 或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时 记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、 主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个 字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重 要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记 录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情 变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料 项目不全一处扣1分；特殊检查（治 疗）或手术前无知情冋意谈话及签
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
急诊病例记录质量评价
急诊病例记录质量评价概述本文档旨在评价急诊病例记录的质量，并提供相关建议以改进急诊医疗服务的质量。
急诊病例记录是急诊医生在患者就诊时所填写的医疗记录，对于患者的诊疗过程和后续治疗起到至关重要的作用。
因此，确保急诊病例记录的准确、完整和清晰是非常重要的。
评价指标1. 准确性：急诊病例记录应准确地反映患者的病情和诊断结果。
记录中的诊断和治疗方案应基于准确的医学判断，避免主观臆断或错误的信息。
2. 完整性：急诊病例记录应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划和医生的建议等内容。
所有重要的诊疗环节都应得到记录，以便后续的医疗团队能够了解患者的情况并做出适当的处理。
3. 清晰明了：急诊病例记录应使用简明扼要的语言，避免使用专业术语或复杂的句子结构。
记录应容易理解，以便其他医疗人员能够迅速获取所需的信息。
改进建议1. 提供培训和指导：为急诊医生提供培训和指导，确保他们熟悉正确的病例记录方法和标准。
培训内容可以包括病例记录的要点、注意事项和实例分析等。
2. 使用电子病历系统：引入电子病历系统可以提高病例记录的准确性和完整性。
电子系统可以自动检查必填项目，避免遗漏或错误的信息。
3. 强调团队协作：在急诊医疗团队中建立良好的沟通和协作机制，以确保医生之间对患者情况的有效信息共享。
结论急诊病例记录的质量评价是提高急诊医疗服务质量的重要环节。
准确性、完整性和清晰明了是评价急诊病例记录的关键指标。
通过提供培训、使用电子病历系统和强调团队协作，我们可以进一步改进急诊医疗服务的质量，提高患者的诊疗体验。
7.1门急诊病历初诊病历质量评价标准(1)
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。
15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。
不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。
5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。
体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。
诊断7有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。
评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。
、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。
92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。
10 3.必要的复诊告知。
3.缺必要的复诊告知，扣2分。
其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。
急诊病历质量考核标准和评价记录
10分
和主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程
2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分
无所需的鉴别诊断内容。
2分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。
无现病史
10分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。
10分
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病相关的辅开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录向病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既
往
史
5分
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
缺与本次疾病有关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病个人史；婚育史；家族史
1分
查
体
︿
选
一
项
﹀
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
2023版急诊病历书写质量评价标准A3版
2023版急诊病历书写质量评价标准A3版
本文档旨在规定急诊病历书写的质量评价标准，有效提高急诊
病历的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。
1. 病历书写要求
- 病历必须使用规定的病历表格进行书写，并确保填写完整。
- 使用书写工具需具备清晰度和可读性，不模糊、不上下连笔。
- 病历书写必须使用规范的医学术语和诊疗术语，避免使用口
语化表达或缩写。
2. 病历内容准确性要求
- 病历中的个人信息必须准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 病历中的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容必须准确无误，确保完整性和一致性。
- 医生对患者病情的描述、体格检查结果、辅助检查结果等必
须准确无误，不能存在错误或遗漏。
3. 病历书写可读性要求
- 病历中的字迹必须清晰可辨，避免出现潦草的书写或字迹过小，方便他人阅读和理解。
- 病历中的内容排版整齐，合理分段，确保逻辑清晰，易于阅读和分析。
- 医生的签名必须规范，清晰可辨。
4. 病历书写规范要求
- 病历书写必须按照规定的项目进行填写，不能随意增加或删减项目。
- 病历中的用词要规范、准确，不能出现含糊不清的表述或使用不当的词语。
以上是关于急诊病历书写质量评价标准的要求，希望医务人员能够严格遵守，确保急诊病历的质量和准确性。
这对于医疗服务的质量和安全具有重要意义。
*请注意，本文档只是提供了综合性的指导要求，并不代表法律意见。
在具体应用时，请遵守当地法律法规以及相关医疗伦理规定。
*。
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项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
一般项目
10分
病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制，精确到分钟）；科别。
缺患者姓名；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间（未精确到分钟）；科别
1分/项
主诉
5分
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确
2分
无所需的鉴别诊断内容。
2分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。
无现病史
10分
未描述治疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既往史
5分
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
处理与诊断不相关
4分
未记录所开各种辅助检查项目
2分
药品未记录药名、剂量、总量、用法
4分
未记录向病人记录的重要注意事项
5分
未按规定书写抢救记录
5分
诊断
20分
诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。
缺诊断
15分
诊断不规范或不全
8分
医师签名
10分
医生须签全名及职称。
无医师名
10分
有医师签名但无法辨认
5分
病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，修改处医师签名及时间印章。
修改不规范
2分
字迹潦草，无法辨认
3分
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况。
10分
辅助检查
5分
须记录与本次疾病相关的辅助检查。
未记录与本次疾病相关的辅助检查
5分
处理
20分
记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
缺与本次疾病有关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
1分
查体
（选一项）
10分
初诊
须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
10分
复诊
须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
（选一项）
10分
初诊
须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程