跟骨骨折的手术内固定治疗

跟骨骨折的手术内固定治疗
发表时间：2010-09-03T09:20:03.060Z 来源：《中国医药卫生》杂志2010年第3期供稿作者：杨雷[导读] 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者多见，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，大部分骨折累及跟距关节。

杨雷 河北省遵化二院(河北遵化064200)
［中图分类号］R683 ［文献标识码］A ［文章编号］1810 5734(2010)3-0026-01 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者多见，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，大部分骨折累及跟距关节。

目前无论对跟骨骨折的受伤机制、骨折分型、手术方式、疗效评价均无统一标准，存在一些争议。

我科自2006年7月至2008年7月对于有移位的跟骨关节内骨折，采用手术切开复位内固定治疗69例。

其中36例术后随访功能情况，疗效满意。

1 临床资料
1.1 一般资料：本组36例，其中男32例，女4例，平均年龄38.5岁，受伤原因：坠落伤29例，交通伤6例，运动伤1例。

骨折分型：按Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

术后骨折愈合时间1
2.4周。

1.2 术前准备：手术一般在伤后一周内进行。

伤后抬高患肢，给予消肿药物治疗，完善术前检查，常规跟骨轴、侧位、足正位X片，跟骨CT扫描。

1.3 手术方法：采用腰麻或连续硬膜外麻醉，单侧跟骨骨折采取健侧卧位，双侧跟骨采取俯卧位。

手术在下肢止血带下进行。

取跟骨外侧L形切口，注意保护腓肠神经，不剥离皮下软组织，紧贴跟骨外侧壁锐性做骨膜下剥离。

切口要足够显露距下关节、跟骰关节，保护好腓骨长短肌腱。

用3枚直径2mm克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处，以暴露术野，减少拉钩对皮瓣的反复牵拉损伤。

掀开跟骨外侧壁皮质骨块，将塌陷的骨折翘拨复位，关节面平滑，恢复Bohler角、Gissane角。

有时有些骨块需要用1-2枚克氏针临时固定。

用打击器挤压恢复跟骨的宽度，选择合适的跟骨板固定，拧入螺钉，去除克氏针。

术中要注意至少有一枚螺钉打到内侧载距突上。

冲洗缝合切口，常规放置引流条，注意用弹力绑带加压包扎。

1.4 术后处理：术后不需要外固定，抬高患肢，24—48小时内去除引流条，常规应用抗生素5—7天，术后24小时开始主动功能练习，8周内避免负重，12周后负重活动。

1.5 结果：36例病人平均随访14个月，优良率达91.7%，8.3%的病人术后走路有轻微疼痛。

2 讨论
2.1 跟骨的解剖特点：跟骨是足部最大的一块跗骨，形态不规则，有六面和四个关节面，跟骨前方有一突起为跟骨前结节。

跟骨骨小梁多在跟骨体后部密集，而其下方存在一个骨小梁稀疏区，称中央三角区。

在压缩骨折复位后，此区常有骨缺损。

正常时，跟骨成外翻状着地，力点主要在内侧突。

载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部，周围有坚强的三角韧带和骨间韧带，当发生骨折时，这些韧带能够保持载距突骨块的稳定。

这对外侧骨折块的固定极为重要。

Bohler’s角、Gissane’s角常被用作判断跟骨骨折程度及预后的重要指标。

2.2 跟骨骨折治疗的问题：
2.2.1 跟骨骨折手术治疗逐渐的得到认可，越来越多的骨折被手术、复位、固定以求得到早期功能活动，这也是跟骨关节内骨折的治疗原则。

2.2.2 手术指征：无移位或移位小于2mm时，采用非手术治疗。

SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ骨折应选择切开复位手术，对于患有严重糖尿病、周围血管疾病、身体极度虚弱或合并全身其他部位损伤不宜手术时，应考虑非手术治疗。

2.2.3 手术中注意事项：一般外侧入路，切口要足够大，以显露术野，不要过度牵拉组织，以免造成软组织损伤，影响伤口愈合。

外翻皮瓣时，用两根丝线牵开，尽量不用拉钩反复牵拉组织。

应用克氏针固定的方法暴露术野，点状接触皮瓣，减少组织损伤。

特别要注意的是固定丘部的螺钉一定要穿过载距突。

对有跟骰关节损伤的病人，要恢复跟骰关节的正常位置，否则会遗留术后跟骰区的疼痛。

2.2.4 手术的并发症：肿胀，筋膜室综合症，腓肠神经的损伤，距跟关节炎，伤口感染，骨感染，皮瓣的坏死或伤口延迟愈合等。

2.2.5 有关置骨的问题：从理论上讲，再植入松质骨，有利于防止塌陷及愈合，但我们认为，骨缺损是中央三角区，正常情况下，该区骨小梁稀疏。

骨折复位后所遗留的骨缺损完全可以通过血肿激化、成骨完成。