跟骨骨折的手术治疗
跟骨关节内骨折的手术治疗
跟骨关节内骨折的手术治疗目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。
方法2007年6月～2010年8月共收治17例（25足）跟骨关节内骨折患者。
骨折按照Sandem分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。
术中采用开放复位H型钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者取自体髂骨植骨。
结果跟结节角由术前（10.3±5.80）J陕复至术后39.2±2.3，跟骨体-丘部高度由术前（37.2±3.0）mm恢复至术后（43.8±2.0）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
术后6个月X线片示骨折全部获骨性愈合，对比术后X线片未见明显骨关节炎征象。
术后根据Kerr标准评定：优15足，良6足，可1足，优良率为95.5%。
结论开放复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节角、距下关节面的平整，可维持相关动力装置的正常张力，消除了移位骨折块对软组织的不良刺激。
标签：跟骨；骨折；骨折固定术在跟骨骨折中累及后关节面的骨折占75%，非手术治疗此类骨折疗效差，遗留严重的功能残疾’”[1]。
目前开放复位钛板内固定治疗涉及距下关节的跟骨骨折已获得相当好的效果。
我们自2007年6月～2010年8月采用切开复位钢板内固定治疗17例（25足）波及距下关节的跟骨骨折患者，疗效良好，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组17例25足，男13例，女6例；年龄17～36岁，平均27岁。
致伤原因：高处坠落伤15例，交通伤2例，双侧跟骨骨折4例。
开放伤2例（2足），均为Gustilo-Anderson分型Ⅱ型，其余均为闭合伤。
合并脊柱、下肢其他部位损伤6例。
常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT检查及健侧侧位、轴位X线摄片。
骨折根据Sanders分型[2]。
Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。
1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，采用Benirschke和Sangeorzan[3]。
推荐的扩大跟骨外侧人路。
跟骨骨折手术切开复位跟骨钢板固定28例体会
讨
论
跟 骨 骨 折 主 要 由垂 直暴 力 直 接 作 用
于跟骨 ，其结果根据暴力大小而产生不 同程度的 骨折类型 ，其 中大部分 累及后关节面 ，产生关节 面 的压缩塌 陷 ，跟骨短缩 ，横经增宽 。保守治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
收稿 日期 ：２ １ － ６ ２ ０１０— １ 作者简介 ：何实为 （９ ７ ）男 ，１ ８ 年毕业 于昆明医学院 ，副主任 医师 ， １６ ～ ９８ 从事骨外科专业约 １ 年 。 ９
例 ，Ⅲ型 １ 例 ，Ⅳ型 １ 。受伤至手术时间 ７ ８ 例 ～
１ ｄ。 ２
手 术 方 法 ：患 者 人 院后 根 据 查 体 及 辅 助 检 查 排 除其 它部位 的损 伤 ，常规进 行受伤跟骨的前后 位 、侧 位 ，轴位 ｘ线 片 ，跟 骨水 平 面 和冠 状 面 Ｃ Ｔ
扫 描 ，测 量 Ｂ ｈｅ 角及 Ｇ ｓａ ｅ角 ，并 按 Ｃ ｏｌ ｒ ｉ ｎ ｓ Ｔ片进
优 １ ５例 ，占 ５ ％， 良 ９例 ，占 ３ ％，中 ４例 ， 占 ４ ２
１ ％，无 差 。优 良率 ８ ％。 ４ ６
关节面 。先将前外侧移位 的跟骨结节骨折块与相 对 于 内侧 较 完 整 的支 撑 骨 块 进 行 复 位 ，并 用 克 氏 针临时 固定 ，解除妨碍后关节面复位 的因素 ，然 后使用骨膜起子小心撬起后关节骨折块 ，使之与 中部关 节面对合平整 ，撬起骨块下方如有较大骨
３ 。并应用抗 生素 ３ ５ 预防感染 。术后疼痛 减 ｄ ～ｄ 轻 就 开始 让患 者 做脚 趾 划 圆活 动 。术 后 １ｄ拆 线 。 ４ 根 据 术 后 复查 ｘ线 观 察 骨折 愈 合 情 况 决定 下 地 负
重 时间 ，见 附 图。 结 果 本 组 ２ 患者 均 得 到 随访 ，随访 时 ８例 间 ３～１ 月 。术后 ｘ线 片 显示距 下 关 节 ，Ｂ ｈｅ ２个 ｏｌ ｒ 角 ，Ｇｓａｅ角接 近 正 常 ，钢 板 螺 钉 无 折 断 ，骨 折 ｉ ｎ ｓ
跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗分析
跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗分析跟骨骨折是一种常见的骨折类型，通常需要接受治疗以恢复健康。
在治疗跟骨骨折时，经跗骨窦小切口和外侧L切口是两种常见的治疗方法。
本文将对这两种治疗方法进行分析，探讨它们各自的优劣势，为患者选择最合适的治疗方案提供参考。
我们来介绍一下跟骨骨折的一般情况。
跟骨是人体中最大的脚跟骨头，它支持整个身体的重量，承受着日常生活和运动中的巨大压力。
跟骨骨折是一种常见的骨折类型。
一般来说，跟骨骨折分为多种类型，包括伸肌腱骨折、纤维韧带骨折、跟骨体骨折等。
而经跗骨窦小切口和外侧L切口是两种针对不同类型跟骨骨折的手术治疗方法。
经跗骨窦小切口是一种较为保守的手术治疗方法，适用于伸肌腱骨折和纤维韧带骨折。
此种手术通过小切口切开跟腱，将骨折部位复位并固定，避免了对足部组织的过度损伤。
由于手术切口较小，伤口愈合时间短，患者术后疼痛较小，康复期相对较短。
由于对足部组织的损伤较小，手术后患者康复过程中较少出现并发症，术后功能恢复情况比较理想。
在选择治疗方案时，患者需要考虑的因素包括骨折类型、骨折情况的严重程度、手术的侵入性、术后的康复过程等。
一般来说，对于较为轻微的跟骨骨折，如伸肌腱骨折和纤维韧带骨折，经跗骨窦小切口手术是较为合适的选择，它能够最大程度地减少对足部组织的损伤，保证手术后足部功能的恢复。
而对于更严重的跟骨骨折，如跟骨体骨折，外侧L切口手术是必要的，尽管术后的康复过程较为困难，但只有通过此种手术方能保证骨折部位的有效固定和愈合。
除了手术选择，术后的康复措施也至关重要。
患者在手术后需要进行一定时间的康复训练，包括康复按摩、功能锻炼等，以便尽快恢复足部功能和活动能力。
患者还需要根据医生的建议进行饮食调理和药物治疗，加速骨折部位的愈合。
经跗骨窦小切口和外侧L切口是针对跟骨骨折的两种常见手术治疗方法，患者在选择治疗方案时需要根据自身的病情和医生的建议进行权衡。
在术后的康复过程中，患者需要积极配合医生的治疗方案，进行康复训练和调理，以便尽快恢复健康。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折手术治疗的关键知多少
跟骨骨折手术治疗的关键知多少发布时间：2021-07-23T07:54:28.264Z 来源：《学习与科普》2021年5期作者：宋磊[导读] 跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
宋磊雅安市名山区人民医院四川雅安 625100跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
1、有关手术切口的注意事项对于跟骨骨折手术处理的入路多是跟骨扩大外侧入路。
该入路可扩大手术的视野，将手术部位完全暴露在操作视野下。
这是跟骨体部严重粉碎性骨折最好的选择入路。
但也存在弊端，会引发入路软组织并发症，所以手术前要清楚了解切口与周围血供情况，以及与腓肠神经间的关系。
早在20世纪80年代时就已指出，良好的血液供给需要由皮肤和深层组织血管共同完成，这也为组织修复和皮瓣移植奠定了理论基础。
有研究表明，供养足跟外侧皮瓣的来源主要是腓动脉的跟外侧支，所以手术切口的选择尽量要偏下偏后，确保腓动脉跟外侧支的完好无损。
跟骨骨折的手术治疗-俞光荣
后关节面塌陷
组织剪撬拨
外侧切口的复位内固定
跟骨前部的复位
目的：主要对跟骨前部骨折块复位、 跟骰关节脱位复位和纠正骰底距、 舟底距 复位方法：用小骨膜剥离器和组织 钳撬拨和拇指内推骨折块
内侧切口的复位内固定
内侧切口处理跟骨外膨
跟骨侧位、切线位和 Bronden’s 位 X 线检 查评估骨折复位情况 复位满意在皮下剪断史氏针。如果压缩 骨折块复位不满意，骨膜剥离器再次插 入在透视监护下进行复位固定 创口加压包扎和短腿石膏管型固定
内侧切口复位的合理性
对简单的两部分骨折复位固定很理想 舌型骨折可获得很好的复 位，复位不满 意，用史氏针经皮撬拨术。撬拨复位失 败，应该采用外侧切口复位 关节外的内侧舌型骨折复位更容易 关节内关节压缩型骨折复位较困难，侧 位或30度Broden„s位透射视下利用骨膜剥 离器有助于复位
外侧切口的复位内固定
探查
跟骨长度、高度和宽度的改变 骨折类型和Bohler角和Gissane角 载距突和粗隆骨折块的移位和成角 跟骨轴的成角方向 跟骰关节损伤情况 确定复位顺序和步骤
跟骨外侧壁显露后将跟骨内翻，骨折的 病理解剖常直视下可见 撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外 侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上 经距下关节间隙，可以看到载距突骨折 块（恒定的骨折块）的关节面与距骨内 侧下关节面的解剖关系
外侧切口 避免神经 损伤
在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并 切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟 外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节 面，后关节面的整个后侧和外侧面都可 以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候， 可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如 跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧 带。
跟骨骨折手术配合流程
跟骨骨折手术配合流程骨折是指骨头在外部或内部力的作用下发生破碎断裂的现象，是一种常见的急诊情况。
骨折手术是治疗骨折的主要手段之一，通过手术修复骨骼结构，加快骨头愈合，恢复功能。
在骨折手术中，医生需要进行精准的术前评估、手术操作和术后护理，配合流程简洁高效，能够提高治疗效果，减少并发症。
在本文中，将详细讨论骨折手术的配合流程，帮助医护人员更好地理解和应用。
一、术前准备1. 术前评估术前评估是骨折手术的第一步，通过临床检查和影像学检查，全面了解患者的骨折情况，包括骨折类型、位置、严重程度和相关伤情。
术前评估的目的是确定手术方案、准备手术器械和设备，规划术后康复方案，为手术做好充分准备。
2. 术前准备在术前准备阶段，需要进行以下工作：（1）患者准备：向患者解释手术的必要性和风险，并征得患者或家属的同意。
对于特殊情况的患者，比如儿童、老年人或有基础疾病的患者，需要进行特殊的术前准备。
（2）手术器械准备：医生和护士需要检查手术器械和设备是否完整，确保手术过程中没有瓶颈。
（3）手术区准备：手术室需要进行消毒和清洁，为手术创造良好的工作环境。
（4）麻醉准备：手术需要麻醉，麻醉科医生需要根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方式和药物。
3. 术前沟通术前沟通是医护人员之间、医护人员与患者之间进行信息交流和协商的过程。
医生、护士、麻醉医生、患者及其家属等各方需要共同商讨手术方案，明确分工和职责，提高团队合作效率。
此外，还需要与患者进行沟通，告知手术风险、术后注意事项，帮助患者理解和配合手术。
二、手术操作1. 麻醉手术开始前，麻醉医生会根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方式和药物。
一般情况下，骨折手术可以选择局部麻醉或全麻，关节骨折手术还可选择神经阻滞麻醉。
麻醉的目的是使患者在手术期间不感到疼痛，保持安静。
2. 手术操作手术开始后，医生会根据术前评估的结果，选择合适的手术方法和技术，进行骨折的复位和固定。
骨折手术包括开放性复位内固定术（ORIF）、闭合性复位内固定术（CRIF）、外固定术等。
跟骨骨折手术治疗
透视下用血管钳钳夹异物， 往往因为探入的方向与异物不在
同一个平面而定位不准 。在直接透视下较难保证探人方向的
匙状 口， 钳夹异物后易产生向中心靠拢的力量， 不向四周滑 移， 易于持稳异物。因其轴节以上为一个无须张开的长柄状 体， 对切口要求较小， 且可依定位器准确深人， 尤其适用于较 小光滑的异物。 对于陈旧性异物， 位置往往较为恒定， 但周围 有纤维组织包裹， 定位后须沿直线方向逐层切开， 仔细解剖， 以免损伤重要神经、 血管。
５ ． ５６
环定位器， 难以保证探入方向的准确性。 另外， 钳口张开时呈
“ 形， Ｖ” 钳夹较圆滑异物时， 则产生向远端 滑动 的分力而使异 物容易滑脱 ， 并改变异物位置。 我们采用髓核钳 ， 因其远端为
［］ ３
邢 光 富 ， 峻 ， 杰 ， 软 组 织 内移 位 金 属 异 物 所 取 范 杨 等． 方 法 的研 究 （ １ １ 附 报 告 ）Ｊ ． 科 理 论 与 实 践 ， ５ ９例 ［］外
跟骨骨折大部分属关节 内骨折 ， 其治疗原则也一样， 即应行解剖复位， 稳定的 内固定和早期功能锻炼。 这样才能获得 良 好的治疗效果。自 ２ 年９ ＠４ 月至 ２０ 年 ５ 对 ２ ０７ 月， ２例 ２ 足跟骨骨折患者手 ５ 术治疗， 效果满意， 现报告如下。
使用的工具亦有较高要求。 普通的血管钳由于轴节以上迅速
扩宽 ， 对于较深 异物势必要 求入 口较大 ， 且要穿过 双“ 型 Ｕ”
［ ］ 王 军 ， 宝 才 ， 良军． 超 在 ５ ２ 何 陈 Ａ ７例 软 组 织 异 物 定 位 及 手 术 中的 应用 ［］ 实用 外科 杂 志，９７７ １） ｊ． １８ ， （ ０ ：
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17
扩大的L形切口
跗骨窦切口
后侧纵切口
此切口适用于后 柱骨折
八字形切口
处理一些相对简 单的关节内骨折 及经验丰富的医 师采用微创方式 的切口。
内侧切口
切口的选择：就近与微创原则
前柱——跗骨窦切口 中柱——跗骨窦切口 后柱——后外侧纵切口 三柱——扩大的L切口
或八字形切口 内柱——内侧切口 舌形骨பைடு நூலகம்—跗骨窦切口
钢板 骨折块数量大于等于3、关节面塌陷 需要支持
钢板外置
B角、G角恢复关键在于后关节面骨折块 向上抬高
跗骨窦切口能解决绝大多数的跟骨骨折
术中透视轴位片的必要性不大
塌陷型骨折需植骨，并使用钢板支撑
复位固定骨折的同时，需注意跟距关节、 跟骰关节脱位的复位固定
谢 谢！
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35
1）跟骨的长度（轴长和水平长）：缩短明显 2）跟骨的宽度：增加≥1cm 3）跟骨的高度降低≥1.5cm 4）跟骨的Bohler`s角缩小≥15°、消失或反角 5）跟骨的Gissane`s角明显减小或增大 6）跟骨距下关节面不平整：骨折块移位≥2mm 7）跟骰关节的不平整：骨折块移位或间隙≥2mm 8）伴有跟骨周围脱位：跟骰关节、距下关节或后 关节面的脱位、半脱位 9）跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动 通道 10）跟骨轴线有明显的内外翻：大部分是内翻，成 角≥ 15°
早期距下关节融合术
1）距下关节面严重破坏的Sanders Ⅳ型骨折 2）难以通过手术恢复距下关节面的平整 3）术中发现距下关节软骨严重的损伤 4）骨折时间≥1月
手术目的
重建距下关节面，尤其是后关节面 恢复跟骨高度 恢复跟骨宽度 必要时重建跟骰关节 必要时融合跟距关节
常用切口
扩大的L形切口
跟骨骨折的手术治疗
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占 跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化
治疗方案个体化强，方法多种多样
跟骨骨折治疗困难，预后较差
解剖
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3
跟骨外侧
跟骨外侧
跟骨内侧
创伤机制
受伤原因：高处坠落伤、交通事故等。
骨折块的移位特点
复位方法
直视下复位——完全靠切口 牵引复位 撬拨复位 挤压复位
“一牵，二撬，三穿，四捶”
牵引
撬拨
挤压和锤击
为了恢复跟骨体的宽 度，可以使用锤击的 方法。也可用双手大 鱼际相向挤压的方法。
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29
如何选择内固定？
克氏针
临时固定 开放骨折 简单骨折 所有骨折
螺钉
舌形骨折 鸟嘴样骨折 两部分骨折
Sanders 分型
Sanders 在 1992 年提出此分型 根据跟骨冠状面的影像划分 对骨折预后的判断具有重要意义
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11
治疗
保守治疗——无明显移位骨折。 手术治疗： 闭合撬拨——非关节内骨折、舌形骨折 切开复位——关节内移位骨折 关节融合——Sanders IV型骨折
跟骨骨折ORIF指征（俞光荣）