跟骨骨折手术治疗
闭合跟骨骨折的手术治疗
一 Байду номын сангаас
面 ， ＭＡ Ｊ ｉ ｎ ｇ — ｈ ｕ ａ （ Ｄ ｅ ｐ ｔ ｏ ｆＦ ｏ ｏ ｔ ａ ｎ ｄ Ａ ｎ ｋ ｌ ｅ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｄ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆＴ ｏ ａ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｃ ｉ ｔ ｙ ， ｎ ｇ —
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｍ ｉ ｎ ｉ ｍ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｌ ｆ ｉ ｘ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ
ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ．Ａｍｏ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｍ．ｎ ｅ ｃ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ ｗ ｏ ｕ ｎ ｄ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒ ａ ｔ ｅ Ｗａ Ｓ ７ ． ０１ ％ ．Ｉ ｎ ｃ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒ ａ ｔ ｅ ｗ ａ ｓ ９ ． ３ ５ ％ ．Ｂ ０ ｈ ｌ ｅ ｒ ａ Ｊ １ －
正为 １ ２ ０ ． ３ 。 ± ６ ． ４ 。 。术后 １ 年按 Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ Ｆ ｏ ｏ ｔ Ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ系统评价疗效 ： 优９ ０足 ， 良１ ０ ３足 ， 可１ ８足 ， 差 ３足 ， 优 良
率为 ９ ０ ． １ ９ ％ 。结论
跟骨 骨折 内固定手术 中应用外科 微创操作技术 ， 可 以减少切 口并发症 ， 效果满意 。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折手术治疗
透视下用血管钳钳夹异物， 往往因为探入的方向与异物不在
同一个平面而定位不准 。在直接透视下较难保证探人方向的
匙状 口， 钳夹异物后易产生向中心靠拢的力量， 不向四周滑 移， 易于持稳异物。因其轴节以上为一个无须张开的长柄状 体， 对切口要求较小， 且可依定位器准确深人， 尤其适用于较 小光滑的异物。 对于陈旧性异物， 位置往往较为恒定， 但周围 有纤维组织包裹， 定位后须沿直线方向逐层切开， 仔细解剖， 以免损伤重要神经、 血管。
５ ． ５６
环定位器， 难以保证探入方向的准确性。 另外， 钳口张开时呈
“ 形， Ｖ” 钳夹较圆滑异物时， 则产生向远端 滑动 的分力而使异 物容易滑脱 ， 并改变异物位置。 我们采用髓核钳 ， 因其远端为
［］ ３
邢 光 富 ， 峻 ， 杰 ， 软 组 织 内移 位 金 属 异 物 所 取 范 杨 等． 方 法 的研 究 （ １ １ 附 报 告 ）Ｊ ． 科 理 论 与 实 践 ， ５ ９例 ［］外
跟骨骨折大部分属关节 内骨折 ， 其治疗原则也一样， 即应行解剖复位， 稳定的 内固定和早期功能锻炼。 这样才能获得 良 好的治疗效果。自 ２ 年９ ＠４ 月至 ２０ 年 ５ 对 ２ ０７ 月， ２例 ２ 足跟骨骨折患者手 ５ 术治疗， 效果满意， 现报告如下。
使用的工具亦有较高要求。 普通的血管钳由于轴节以上迅速
扩宽 ， 对于较深 异物势必要 求入 口较大 ， 且要穿过 双“ 型 Ｕ”
［ ］ 王 军 ， 宝 才 ， 良军． 超 在 ５ ２ 何 陈 Ａ ７例 软 组 织 异 物 定 位 及 手 术 中的 应用 ［］ 实用 外科 杂 志，９７７ １） ｊ． １８ ， （ ０ ：
跟骨骨折的切口与缝合技巧
跟骨骨折的切口与缝合技巧彭烨跟骨骨折手术治疗目前被认为是治疗移位的跟骨骨折的金标准。
跟骨手术治疗主要需要纠正的几个关键点为：关节匹配度跟腱的高度跟骨的宽度脚跟的内外翻跟骨高度脱位跟骨骨折能否保守治疗？保守的结果。
不太确定常容易形成畸形愈合、距下关节融合，撞击等并发症然而最经典的扩大L型外侧入路的切口并发症高达20%-37%；其中伤口感染：1.3%-7%；切口皮缘坏死、皮瓣坏死：2%-11%糖尿病、吸烟、失神经支配都会增加并发症风险；如果伴有开放骨折，软组织损伤会增加50%的感染。
那么如何进行一个扩大L型切口的入路的皮肤管理就成了重要的问题扩大型L入路的优势与劣势：优势：显露清楚，只是复位，重建外侧，钢板固定劣势：伤口问题、术前时间需要控制手术切口就不再赘述了要点1：手术时机，一般在伤后7-10天。
软组织消肿后，出现皮肤皱褶实验是可以行手术治疗，如果有水泡、血泡、建议抽出其内容液但不要破坏其表皮，同时应用消肿药物，患肢抬高，下肢按摩等处理。
要点2：全层剥离整个皮瓣，不要进行分层剥离。
所谓的“一刀到骨”注意不要损伤神经分支，采用不接触技术，植入三个克氏针进行显露（三个克氏针分别置于腓骨、距骨颈、舟骨）。
克氏针这里存在一定争议，有的学者认为会增大皮瓣的牵拉影响血供。
要点3：尽量不要用电刀，以钝性剥离为主。
要点4：缝合时，皮下全层缝合，最后一起打结，减少组织张力。
要点5：缝合方法建议采用allgower缝合，对皮肤血供破坏少要点6：放置引流，引流量到5-10ml时再拔出引流要点7：加压包扎，软组织损伤较重的可以给予石膏保护2周当然，如果你会跟骨微创的话，这些都不用担心啦！想做好跟骨微创，跟骨微创复位架必不可少。
可以有效恢复长度、宽度、高度，内外翻角。
避免皮肤并发症，跟骨微创，你也可以的！。
跟骨骨折手术治疗的疗效分析
跟 骨 骨 折 大 部 分 属 关 节 内骨 折 ， 约占
全部骨折 的 ３ ． ４ ％， 其 中 累及 距下关 节 的 骨折 占所 有 跟 骨骨 折 的 ７ ５ ％ ～８ ０ ％， 治
疗 难 度 大 。实 施 解 剖 和 复 位 手 术 是 主
术后 ２～ ３天 即可将 引流管拔 出， 并适 当
过程中 ， 随 时 以 Ｃ型 臂 ｘ 线 机 检 查 跟 骨 侧 位 。 复 位 的 情 况 较 好 后 ， 要 密切 观 察患者骨折 的粉碎 程度 、 类型、 以 及 关 节
按 ｘ线 表现分 型 ， 常用 的为 Ｅ ｓ ｓ ｅ ｘ—Ｌ ｏ ｐ —
ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ 分 型 。根 据 骨 折 是 否 波 及 距 下 关 节
果 。２ ０ ０ ９年 ２月 ～ ２ ０ １ ２年 ３月 收 治 跟 骨
治疗方法 比较 ： ① Ｉ型骨折的治疗须
特别仔 细和 小 心 ， 故 应 采 取 保 守 治 疗 方
法， 以避 免 造 成 骨折 距 下 的 关 节 面 受 到 损
骨折患者 ３ ８例 ， 回顾性分析临床 资料 ， 现
总 结 如 Ｆ． ．
跟 骨 骨折 术 的 注 意 事 项 ： ① 术 中要 防
本组 患者 ４ ０例 （ ４ ３足 ） ， 男３ ２例 （ ３ ５ 足） ， 女 ６例 （ ６足 ） ， 年龄 ２ ３～６ ２岁 ， 平 均
围关 节 解 剖 关 系改 变 ， 正 确 把 握 手 术 时 机， 恢 复其 正 常 的 力 学 关 系 ， 矫 正 跟 骨 畸 形， 规 范操 作 ， 减 少跟 骨 并 发 症 的发 生 ， 是 治 疗 跟 骨 骨 折 的 有 效 治疗 手 段 。
损伤等 ， 并根 据上 述情 况选择较合适 的解 剖钢板对跟骨外侧壁进行 同定 ， 最后在常 规皮瓣下放入 负压 引流管进行引流。
跟骨骨折的手术治疗策略
胡 孙 君 ， 光 荣 ， 云 峰 ， 第 ４ ５跖 跗 关 节 活 动 度 俞 杨 等． 、 的 实 验 研 究 及 临 床 意 义 ［］ 中 华 创 伤 骨 科 杂 志 ， Ｊ．
２ ０ ，０ １ ）１ ４ —１ ２ ０ ８ １ （ ２ ：１９１ ５ ．
收 稿 日期 ： ０ １０ — ３ ２ １ － ７ １
ｔｅ ｔ ｎ ｎ １ ０ ｄ ｓ ｌｃ ｄ ｉ ｔａ ｒｉ ｕ ａ ａ ｃ ｎ ｎ ａ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｉ ２ ｉｐ ａ ｅ ｎ ｒ ａ ｔｃ ｌ ｒ ｃ ｌａ ｅ ｅ ｌ
ｆａ ｔ ｒ ｓ：ｒ ｓ ｔ ｕｓｎｇ ｐ ｏ ｏｓ ｉ ｃ ｍ ｐ ｅ ｔ — ｒｃ ｕ ｅ ｅ ｕｌｓ ｉ ａ ｒ ｇｎ ｔｃ ｏ ｕｔ ｄ ｏ
伤暴力能量低于多柱跖跗关节脱位， 如果条件允许， 可以早
期切开复位内固定。因为单纯复位后不稳定 ， 所以建议采用
］ ］ ］ ］ ］
Ｋｕ ｏ ＲＳ， ｊ ｉ Ｔｅｗａｌ ＮＣ ， ｇｏ ａ ｎ ｉ Ｄｉｉｖ ｎ ｉ ＣＷ ，ｔａ ． ｔｏ ｅ １Ｏｕ ｃ ｍｅ
实用骨科杂 志
第 １ ８卷 ， ２ ，０ ２年 ２月 第 期 ２１
Ｖｕ ｒ Ｐ ， ｏ ｏｉ Ｊ Ａｒ ＨＴ．Ｌｉｆａ ｃ ｏｎ ｉｊ ｒｅ ： ｒｕ ｓｒｎ ｊｉｔ ｎｕ ｉｓ ｔａ ｍａ
的固定， 确保其恢复后的正常生理活动范围， 一般用克氏针 固定即可。 但在本组患者我们手术中发现克氏针固定单纯跖
跗关节脱位， 内侧柱和中间柱复位后外侧柱将自动复位， 故 支持外侧柱的稳定结构与其他柱之间形成一整体。 单纯跖跗
关节外侧柱脱位导致外侧柱与其他两柱间的稳定联系结构 遭到破坏 ， 加之外侧柱活动度最大 ， 所以脱位后很不稳定， 仅 靠克氏针固定并不稳定， 另外发生退针、 断针的概率也会增
跟骨骨折手术切口的处理
稳 定主要原 因有 ：腓骨 长度取材 过短 ，移植 固定
织， 对于降低 Ｇ Ｔ 复发率极为重要。 Ｃｓ 这可能是根 治切 除桡 骨 下端 Ｇ Ｔ 术 后无 复发 的最重 要 的原 Ｃｓ
因 。 管可 能影响 前臂 的旋前功 能和 腕关节 的稳 尽
定 ， 可 能是 患侧 手 握 力 减低 的原 因 ， 据 对 本 也 根
软 组织范 围认识 不清 ， 成术中切 除不彻底有 关 。 造
参考 文献 ： 【 ｎｅｎ Ｆ ｕ ｕ ｓ ｌａ ｔ ｏ ｓｇ ｙ Ｍ． ｗＹｒ ｌ ｎ ｉ Ｗ ． ｓ ｌｋ ｅ ｍｒ ｕ ｅ 【】ｅ ｏ ： 】Ｅ ｋ ｇ Ｍ ｅｏ ｅｔ ｕ ｒｒ Ｎ ｌ ｋ
韧 带 的保 留、 固定 不牢 固 ， 植 骨 易 发 生应 力 若 移 骨折 。本组无 １ 发生病 理性 骨折 。 例
行无 张力缝 合 。 效 的避 免 了跟部皮 肤某种程 度 有 的挛缩 ， 以及 积血积 液 。 ４ ２ 经 典 的 外 侧 扩 大“ ” 切 口， 组 织 剥 离 ． Ｌ形 软 多， 面相对 大 ， 创 局部血 运 差 ， 口成 角处 常发 生 切 裂开。 跟骨 外侧 弧形切 口， 面相对 小 ， 效 的改 创 有
Ｕ． ｈｎ ｓ ｎｅｎ ｔ ｎ ｌ ｏ ｒ ａ ｆＴ ａ ｍａｏｏ Ｄｅ ． ０ ０ Ｖｏ． ． ． Ｓ Ｃ ｉｅ ｅＩｔｒ ａｉ ａ ｕ ｌｏ ｒｕ ｔｌ￣￣ ｃ ２ １ ． １ ９ Ｎｏ ３ ｏ Ｊ ｎ
４ ３
积血积 液 。术 后及 时交换 敷 料 防止皮 缘 水肿 ， 保 持皮缘 干燥 。患肢抬 高 、 敷 以及 应 用足 动静 脉 冷
治疗 使 患者在 心理 上得 到 安慰 ， 美学 上得 到享 在
受， 这也是 治疗桡 骨远 端 Ｇ Ｔ 的 目的之 一 。 组 Ｃｓ 本 术 中 除 了钢板 和 螺 丝钉 固 定移 植 腓 骨 和桡 骨 残 端外 ， 还重 视 关节囊 的修 复 、 腓骨 头 关节 面 、 环形
跟骨骨折的外科治疗进展
跟骨骨折的外科治疗进展作者：周顺利夏贤生来源：《中国医学创新》2022年第16期【摘要】跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的类型，骨折常累及距下关节且常伴有关节面的压缩、塌陷，其解剖复杂，手术技术要求高，加之术后常伴有切口感染、皮肤坏死及功能恢复欠佳等并发症，目前治疗方案仍存在分歧。
骨折的分型有利于指导治疗及判断愈后，但跟骨骨折分型较多，本文主要总结临床实际工作中常用的两种分型，用以指导外科治疗实践。
近年来有利用3D打印技术辅助治疗跟骨骨折的临床相关报道，并且取得了较好的疗效。
本文对以上情况进行综述，希望为治疗跟骨骨折提供一定的参考。
【关键词】跟骨骨折骨折分型外科治疗 3D打印技术Progress in Surgical Treatment of Calcaneal Fracture/ZHOU Shunli， XIA Xiansheng.//Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -184[Abstract] Calcaneal fractures are the most common type of tarsal fractures. Fractures often involve the subtalar joints and are often accompanied by compression and collapse of the articular surface. Its anatomy is complex and surgical techniques are highly required. In addition，postoperative complications such as incision infection， skin necrosis and poor functional recovery are often accompanied， there are still differences in current treatment plans. The classification of fractures is conducive to guiding treatment and judging the recovery， but there are many types of calcaneal fractures. This article mainly summarizes the two types commonly used in clinical practice. It is used to guide the practice of surgical treatment. In recent years， there have been clinical reports about the use of 3D printing technology to assist in the treatment of calcaneal fractures， and good results have been achieved. This article reviews the above situation， hoping to provide a certain reference for the treatment of calcaneal fractures.[Key words] Calcaneal fracture Fracture classification Surgecial treatment 3D printing techniqueFirst-author’s address：Dongguan Eighth People’s Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Dongguan 523000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.043跟骨骨折约占人体骨折的2%，占跗骨骨折的60%，75%为累及距下关节的关节内骨折[1];常见于高处坠落伤或直接暴力所致，多伴有跟骨距下关节面压缩坍陷及周围软组织损伤，以及其他部位合并伤[2]。
对跟骨骨折手术治疗探讨
对跟骨骨折手术治疗探讨 【摘要】 跟骨做为松质骨是最为常见的骨折部位,该部位骨折的原因大多是由高处坠落而导致的。这种骨折虽然常见,却往往由于骨折致使关节面塌陷,从而给治疗带来困难。从目前的医疗水平来看保守治疗易留后遗症,所以手术治疗成为跟骨骨折的主要治疗方法。下面就对跟骨骨折的手术治疗加以探讨。 【关键词】 跟骨骨折 手术治疗 方法分析 跟骨对后足保持正常关节功能和足弓形态,乃至下肢负重时应力传递等功能意义重大。据统计,高速的交通撞击,以及爆炸、坠落都可能造成人体的跟骨骨折,而在常见的跟骨骨折中,骨关节内骨折占据75%的比例。如果处理失当,这类骨折致残率可达20%～30%。下面从切开复位内固定手术为例,探讨这一病症的治疗措施。 1 对跟骨骨折手术治疗方法的分析 上世纪初,手术治疗跟骨骨折逐渐为人们所接受,当时采用撬拨复位固定术来对跟骨骨折进行治疗,获得了较为良好的疗效。虽然此方法复位效果有一定保证,且不存在切开复位导致的伤口感染困扰,但其适用范围略显狭窄,通常只适用在大块结节骨折或舌型骨折,当骨折移位复杂或碎块较多时,复位效果难以保证。所以跟骨关节内骨折中切开复位内固定术成为主要的手术治疗方法。切开复位内固定术具有以下特点:(1)在复位环节,这种方法可在直视下恢复关节面的平整和肢体外形,以及跟骨内外翻的角度和后足负重轴 线;(2)在固定环节,切开复位内固定术的固定更加牢靠,再次发生骨折移位可能性极低;(3)在功能锻炼环节,由于牢靠的固定,骨关节活动提前,有效减少了术后关节僵硬发生的概率。目前,切开复位手术入路外侧延长l形切口较为常见,这是由于l形切口能使跟骨关节面和主要骨折块更易于暴露;外侧切口解剖结构更加简单,只需考虑胖肠神经和胖骨长短肌等结构,而避开了内侧重要神经、血管和肌肉走行,降低损伤率;外侧l形切口避开胫前动脉和胖动脉更容易,对皮肤血运的影响也更小;此外,跟骨骨折后,载距突骨快和内侧壁骨块等内侧骨块通常较为完整和稳定,从外侧入路能避免内侧入路容易造成内侧骨折块丢失稳定性的情况。因此通常取足外侧l型切口进行手术。 2 具体的手术方法和过程 通常先进行连续硬膜外麻醉,生效后使患者取仰卧位,取足外侧l型切口于跟腱外侧缘与外踝之间,使切口垂直向下,至足背皮肤与足底皮肤交界处拐向前,至第五跖骨基部止。皮肤切开后,直接切至骨膜下进行锐性剥离,之后紧贴骨面向上进行分离,以显露距下关节面,至跟骰关节止。采用克氏针分析别垂直打入距骨、外踝和跗骨,然后折弯成90°将皮瓣牵开,此过程腓肠神级与腓骨长短肌腱应随同皮瓣一同向上翻起。用距骨下关节面做为标志进行骨折复位,如复位困难,可在跟骨骨牵引位置打入骨圆针一玫,先向后方牵引,以使骨折面的交锁松解,然后向下拉牵至骨折面复位。对极少数跟骨内侧骨折较难复位患者,可以在内侧作小切口以使其直接复位。 复位后首先应临时以克氏针固定,然后采用c形臂常规透视对骨折复位情况进行检查,主要看跟骨giessane角120～145°、跟骨bohler角25～40°,以及跟骨纵弓和宽度是否恢复;如出现过度骨缺损现象,则应选用人工骨或自体髂骨支撑,植骨充填后,宜先适宜钛板进行固定,固定时固定螺钉方向问题必须引起重视,前端螺钉要与跟骨前端平行,且向内后固定,这样做可避免固定螺钉进行关节的间隙。手术中应设置1根负压引流管,同时尽量避免手术缝合过密情况,以免影响皮肤血供状况,对张力较大患者,在手术后3周即可拆线。术后1～2d内拔管,抬高患肢,并给予消肿、抗炎措施,此过程可配合采用局部红外线照射。术后应以石膏托进行固定,6周后方可除去石膏托,进行功能锻炼,8周后可逐渐进行拄拐轻度负重行走。3个月后,以复查拍片为依据判断能否完全负重行走。 3 跟骨骨折手术还应注意的几个问题 3.1 正确选择内固定物 对于粉碎型骨折,跟骨钛板是最适宜的选择,因为钛板的钉孔分布更为合理,且3个页均能起到作用,为高度的恢复提供主要的螺钉支撑。跟骨钛板强度可靠、易于塑形,且质地轻薄,最主要的是能够给予塌陷骨块以足够的支持的同时,能较减少对局部组织的干扰。 3．2 是否植骨则应依具体情况而定 跟骨以松质骨为主,因此和对塌陷关节面和骨块予以支撑,最好的选择就是植骨。植骨对于避免复位丢失、消来空腔防止液化、血肿、支撑塌陷的骨块和关节面,以及维持跟骨合理高度的作用无疑 是积极的。因此,对于有塌陷骨块和关节面需支撑的情况应予以植骨。但对于植入异体骨可能出现局部伤口排异反应的患者,应避免选择植骨,以防伤口愈合不好,影响手术效果。 3．3 跟骨骨折手术并发症的预防 手术所用时间与术后引流也是影响并发症发生概率的重要环节。跟骨骨折后,通常出血较多,加之跟骨外侧的皮下较薄,极易因淤血、肿胀,从而加重皮肤血液循环障碍,因此,术后必须要留置充分引流,以及时将淤血清除。 4 结语 跟骨骨折中绝大部分失去了正常的跟骨形态,与四肢长管状骨骨折相比,治疗方法选择与预后都更加困难和复杂。随着手术技术的成熟,以及患者要求不断提升的情况下,提高切开复位内固定术的水平,使手术治疗跟骨骨折疗效更好、更安全,这无疑具有重要的现实意义。 参考文献 [1] 伍书民.手术治疗跟骨关节内骨折32例分析[j].基层医学论坛,2007(2). 【收稿日期】 2011-12-30
跟骨骨折的分型与治疗
L facet inclination angleM 跟骨宽度
二、跟骨骨折的分型现状
目前关于跟骨分类超过 20 种
1、基于X线平片的分型：Essex- Lopresti、Rovve、 Paley、Watson Jones… … 2、基于CT的分型：Johnson、Crosby、 Zwipp、 Sanders、Burdeaux、Eastwood … …
Crosby分型
Ⅰ型 后关节面骨折， 骨块压缩或移位均
<2 mm
Ⅱ型 关节面骨块移 位但未粉碎, 骨块压 缩或移位均> 2mm
Ⅲ型 骨折为后关节 面粉碎性骨折
Zwipp分型
将骨块划分为5块： 载距突、跟骨结节、 后距下关节、跟骨前 突、前方距下关节
将关节划分为3部分： 后距下关节、跟骰关 节、前方距下关节
载距突、跟骨沟 ⅡD 骨折线同时经过跟骨结节部、后关节面及前中
关节面、载距突
实例图
ⅠA 为不经过后关节面的骨折线，
ⅠC 为经过跟骨沟的骨折线，跟骨后关
IC
节面完整
IA
ⅡA 型骨折线由跟骨结节延伸至跟 骨
前部的骨折，但不累及后关节 面 ⅠD 为经过跟骰关节的骨折线，但 没
有移位
郝东升：跟骨骨折三维分型
李增慧：跟骨骨折三维分型
ⅠA 线在跟骨结节部，不经过跟骨后关节面 ⅠB 经过跟骨后关节面的骨折线，从后内延伸到
前外或从后外到前内以及横形骨折 ⅠC 经过跟骨前中关节面，累及跟骨沟、载距
突，但不累及跟骨后关节面 ⅠD 骨折线累及跟骰关节面
ⅡA 骨折线由跟骨结节延伸至跟骨前部，但不累及 后关节面
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Sanders CT分型
跟骨骨折的诊断
病史：有明显的外伤史，通常为高处坠落伤或交 通伤，爆炸伤
物理检查： 1、足跟部肿胀压痛或叩痛； 2、踝关节或距下关节活动受限； 3、足跟增宽，足跟内外翻畸形； 4、足弓塌陷。
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小；
2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出；
3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块；
4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。
5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
跟骨的Broden位
手术治疗的并发症
跟骨骨折的治疗的目标
1、准确复位关节面，（台阶应＜2mm） 2、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常
解剖关系， 3、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高， 4、恢复G、B角和后足的负重力线， 5、固定方法可靠稳定，允许早期锻炼。
----（俞光荣）
治疗方法
1、非手术方法 2、手术方法 3、早期距下关节融合术
手术时机
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
Boehler 角:
跟骨后关节面最高点 分别向跟骨结节和前 结节最高点连线所形 成的夹角。正常为： 20°~ 40°
Gissane角:
由跟骨外侧沟底向前结 节最高点连线与后关节 面线之夹角，正常为： 120°~ 145°
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
入院时肿胀较轻，可急诊手术；
否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染
迹象后2周内手术； 损伤特别严重的，清创后皮瓣移植，根据情况决定固定或距下关节融合术 吸烟者术前禁烟一周。
四、距下关节和跟骨后关节面的显露
骨刀将 跟骨外 侧壁翻 开，同 时跟骨 内翻即 可清晰 显露
撬拨只能恢复 跟骨的高度。
纵向牵引 恢复长度
跟骨骨折的手术技巧
某个大师说过：
跟骨骨折术前没什么好讨论的， 术后可以讨论的倒不少。
可以把跟骨做成这样吗？
这仅仅是切开固定，简称OIF。
NOT ORIF（切开复位内固定）
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨 折的60%，全身骨折的2%。
跟骨骨折治疗困难，预后差。
治疗方案个体化强，方法多种多样。
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、 B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。
实用解剖
不规则的长方体 6个面，4个关节面 外侧骨皮质薄 内侧突起为载距突，骨质
坚硬 跟骨外侧壁走行腓骨长短
肌腱 腓肠神经位于腓骨肌腱的
后方 内侧走行胫后神经血管及
2、内侧入路：很好的显露内侧壁，但难以显露后关节面， 仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。
3、载距突入路：仅适应于单纯的载距突骨折，也可作为外 侧入路的辅助，治疗复杂的关节内骨折
4、内、外侧联合入路：能直接显露内侧壁骨折块和后关节 面，但创伤较大。
外侧切 口:
可以广 泛显露 跟骰关 节
肌腱
跟骨的皮质比较薄
4个关节面，上方有 3个，即后、内侧和 前关节面，与距骨 构成关节。
跟骨中央由载距突 支撑
三角形的前方关节 面与骰骨构成关节。
跟骨的内侧面和外侧面
腓骨结节（P），外侧距跟韧带（LTL），骨间韧带（IOL），分叉韧 带（B），载距突（S），内侧距跟韧带（M）
跟骨解剖
高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。
常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力）
跟骨骨折后常发生：
骨折畸形愈合 足弓塌陷 后足力线异常 关节僵直 跟腓撞击 创伤性关节炎等
（一般保守治疗无法较好的恢复跟骨的形态、后跟轴线及关 节面的平整性）
跟骨外侧“L”型切口， 一刀见骨，不用电刀 骨膜下锐刀剥离， 显露见到：距骨和骰骨
保护 腓肠 神经
手术刀要一 刀见骨，将 骨膜连同软 组织以及腓 骨长短肌肌 腱一起向上 掀起。
三、克氏针协助显露
剥离骨膜后，3 根克氏针牵开皮 肤。 注意距骨前、后 各一根，骰骨一 根。这样显露充 分
6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)
7) 跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm
8) 伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关
节面的脱位或半脱位。
9) 跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
10) 跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°
跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）
1) 跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显
2) 跟骨的宽度:增加1cm
3) 跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨
高，降低≥2cm
4) 跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角
5) 跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°
11) 跟骨粗隆有明显的外翻。
12) 其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、
跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。
一、麻பைடு நூலகம்与体位
连续硬膜外麻醉 侧卧位 上止血带
二、切口及显露
1、外侧切口：跟骨外侧“L”型切口，适应于90%以上累计后 关节面的跟骨关节内骨折，缺点是：不能直接显露跟骨内侧 壁和内侧关节面，易损伤腓肠神经、术后可发生腓骨肌腱不 稳定等。
关于早期距下关节融合术
有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)， 要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。
距下关节融合的指证: 1) 距下关节面严重破坏的Sander‘s IV型骨折； 2) 难以通过手术恢复距下关节面的平整； 3) 术中发现距下关节面软骨严重的损伤； 4) 骨折时间≥1月。