心血管患者安全管理ppt课件
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• 一位患者因截肢术后疼痛，医嘱：25%硫酸镁100ml 静脉注射，一日两次。药液尚未注射完毕，患者面 色苍白、呼吸心跳停止[2] •静脉用药错误的后果严重于口服用药
[1]环球时报2011年7月13日 [2]病房警示录 姜学林主编 人民军医出版社 2005年
14
来自护士的用药错误原因
来自美国联邦医疗保险及联邦医疗救助中心 n=18000[1]
—
[1]李淑芳,潘文灏.美国急诊患者给药指南介绍及其对我国的启示 .中国药师 ,2013年02期
15
16
ASHP对预防用药错误的建议
不使用不规范不明确的缩写 每天一次==q.d-qid/0.d
使用精确的药物剂量单位： mg/g==一片或一瓶
在小数表达时使用引导零如 0.5ml==5.0ml
美国医院药师学会(American Society of Health System Pharmacists，ASHP)
用错患者 用错药物 用错时间 用错剂量 用错给药途径 越权给药 遗漏给药
13
危重症患者用药错误案例
• 马德里Greorio Maranon 医院护士操作失误致甲流
死者剖腹产婴儿死亡[1]
世界为患者安全做什么
• 医疗事故调查委员会提出的SHEL分析法
[1]
• S： 包括护理人员的业务素质和能力 • H：硬件系统，指护士工作的场所 • E：临床环境 • L：与当事人或其他人相关的因素
[1]许瑛．SHEI 事故分析法在安全护理管理中的应用[J]．解放军护理杂志，2006，23(1)：82—83．
心血管患者安全管理策略
心内科（CCU）
1
帕布斯·海恩对安全的认识
1起严重事故的背后
29起轻微事故 300起未遂先兆 1000起事故隐患
海恩法则的精髓
事故的发生是量的积累结果 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层
面也无法取代人自身的素质及责任心----沟 通需要强烈的责任心
6
10/18/201
7
10/18/201
8
10/18/201
9
10/18/201
10
心血管患者护理安全特点
• 危重症、疑难杂症多、风险高 • 外科手术和内科介入为主体、任务重 • 患者及家属期望值高以及安全意识的建立 • 医务人员落实安全责任的意识有差距
11
心血管患者安全管理策略 12
患者用药安全
任何安全事故都是可以预防的
2
2
影响患者安全发展的重要事件 3
患者安全管理发展重要历程
WHO呼吁关注患者安全 讨论成立世界患者安全联盟
管理年的重要工作：保证 患者安全
逐步推出患者安全目标 我国医疗工作的重点走向“质
量与安全”
上世纪 90年代
2002、 03年
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2004年
2005年起
21
危重患者转运评估
1
病情
4
转运人员的 能力
2
充分考虑过程可 能出现的问题
3
检查科室的救治 及人员能力
22
沟通与护理安全—权威信息
沟通断裂是1995-2006年报告美国联合委员会 的警讯事件的主要根本原因。
25000-30000起导致患者终身残疾的本可以避 免的不良事件中，11%由于沟通问起所致，仅 有6%由于医务人员缺乏足够技能水平导致[1]
“units”应拼写出全名， 10单位胰岛素==“10u”17
转运安全
危重症患者转运的相关护理研究[1]（n=472）
1
57.1%的护士认为交接与转运应成为患 者安全的维度
81.4%的护士认为交接班时重要的患者 2 信息常被丢失
68%及50.3%的护士认为患者转科时容 3 易发生错误
[1] 李漓 ,刘雪琴. 护理人员对医院患者安全文化的评估分析 ,中华护理杂志, 2009 44卷 4期
美国发生几起医疗错误， 引发极大社会反响
各国开始关注患者安全
首届“世界患者安全联盟日”大会召 开 王羽司长提出我国患者安全问题
面临的六大挑战
4
世界为患者安全做什么
美国
成立病人安全中心，加大 [1]
财政投入，全国性医疗差
错报告系统，加强对病人 成立国家病人安全中心，加大财政投入。国家
不良事件和近似差错分析处理系统（鞘内注射，
[1]张宗久.中国医院评2审3 实务.人
沟通与护理安全-JACHO调查结果
2005
• 严重差错事件 • 用药错误
• 手术部位错误
1995 ~ 2004 • 严重差错事件
[1]Helen Hoesing.护理与病人安全.中国护理管理，2007 ，7（1）： 23-24
24
沟通与护理安全—研究结果
平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致 的评估及沟通，是导致护理不良好事件发生的原 因之一[1]
18
中国重症患者转运指南(2010) (草案)
• 转运决策应充分权衡获益与风险 • 应由接受过专业训练的医务人员完成 • 应使用符合要求的转运床 • 配备监护治疗设备及抢救药品 • 转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环
功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行 处理。
19
中国重症患者转运指南(2010) (草案)
• 转运前应与接收方及相关人员进行沟通， 做好充分准备，
• 提供必要的监测治疗措施，应尽可能保持 原有监测治疗措施的连续性
• 对患者的情况及医疗行为需全程记录 • 实施重症患者转运的各类人员在转运过程
中均存在人身安全风险，需为所有参与院 际转运的相关人员购买相应的保险。
20
危重患者转运案例分享
• 脑出血的诊断 • 心衰患者的接收 • 患有ⅢA-VB的孩子 • 心脏移植前
英国
的教育，信息技术的应用 产科保健，药物错误，精神病人自杀）
加拿大 国家病人安全委员会及 病人安全协会，法律下
的非惩罚性报告政策， 通建过立法分律享赋病予人病安人全权的利网， 新西兰 营站造保护病人并支持医 生的环境，及时公开医 5 [1]陈方蕾 ,周立.美国、英国、加拿大、新西兰病人安全管理经验及其对我国的启示.护理研究,2008年1月22卷1期 中旬版
因与患者沟通不足致使在静脉输液、发放口服药、 特殊检查等方面出现护理安全问题[2]
医护间沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原 因[3]
[1]杨莘，王祥，邵文利等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132 [2]王青.护理安全管理新进展.当代护士，2012，2：8-9 [3]The Joint Commission .Root causes：a failure to communication：identifying and overcoming communication barriers [EB/ OL].[2010-05-19] . http://www.jcrinc.com/3156.
[1]环球时报2011年7月13日 [2]病房警示录 姜学林主编 人民军医出版社 2005年
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来自护士的用药错误原因
来自美国联邦医疗保险及联邦医疗救助中心 n=18000[1]
—
[1]李淑芳,潘文灏.美国急诊患者给药指南介绍及其对我国的启示 .中国药师 ,2013年02期
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ASHP对预防用药错误的建议
不使用不规范不明确的缩写 每天一次==q.d-qid/0.d
使用精确的药物剂量单位： mg/g==一片或一瓶
在小数表达时使用引导零如 0.5ml==5.0ml
美国医院药师学会(American Society of Health System Pharmacists，ASHP)
用错患者 用错药物 用错时间 用错剂量 用错给药途径 越权给药 遗漏给药
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危重症患者用药错误案例
• 马德里Greorio Maranon 医院护士操作失误致甲流
死者剖腹产婴儿死亡[1]
世界为患者安全做什么
• 医疗事故调查委员会提出的SHEL分析法
[1]
• S： 包括护理人员的业务素质和能力 • H：硬件系统，指护士工作的场所 • E：临床环境 • L：与当事人或其他人相关的因素
[1]许瑛．SHEI 事故分析法在安全护理管理中的应用[J]．解放军护理杂志，2006，23(1)：82—83．
心血管患者安全管理策略
心内科（CCU）
1
帕布斯·海恩对安全的认识
1起严重事故的背后
29起轻微事故 300起未遂先兆 1000起事故隐患
海恩法则的精髓
事故的发生是量的积累结果 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层
面也无法取代人自身的素质及责任心----沟 通需要强烈的责任心
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心血管患者护理安全特点
• 危重症、疑难杂症多、风险高 • 外科手术和内科介入为主体、任务重 • 患者及家属期望值高以及安全意识的建立 • 医务人员落实安全责任的意识有差距
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心血管患者安全管理策略 12
患者用药安全
任何安全事故都是可以预防的
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影响患者安全发展的重要事件 3
患者安全管理发展重要历程
WHO呼吁关注患者安全 讨论成立世界患者安全联盟
管理年的重要工作：保证 患者安全
逐步推出患者安全目标 我国医疗工作的重点走向“质
量与安全”
上世纪 90年代
2002、 03年
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2004年
2005年起
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危重患者转运评估
1
病情
4
转运人员的 能力
2
充分考虑过程可 能出现的问题
3
检查科室的救治 及人员能力
22
沟通与护理安全—权威信息
沟通断裂是1995-2006年报告美国联合委员会 的警讯事件的主要根本原因。
25000-30000起导致患者终身残疾的本可以避 免的不良事件中，11%由于沟通问起所致，仅 有6%由于医务人员缺乏足够技能水平导致[1]
“units”应拼写出全名， 10单位胰岛素==“10u”17
转运安全
危重症患者转运的相关护理研究[1]（n=472）
1
57.1%的护士认为交接与转运应成为患 者安全的维度
81.4%的护士认为交接班时重要的患者 2 信息常被丢失
68%及50.3%的护士认为患者转科时容 3 易发生错误
[1] 李漓 ,刘雪琴. 护理人员对医院患者安全文化的评估分析 ,中华护理杂志, 2009 44卷 4期
美国发生几起医疗错误， 引发极大社会反响
各国开始关注患者安全
首届“世界患者安全联盟日”大会召 开 王羽司长提出我国患者安全问题
面临的六大挑战
4
世界为患者安全做什么
美国
成立病人安全中心，加大 [1]
财政投入，全国性医疗差
错报告系统，加强对病人 成立国家病人安全中心，加大财政投入。国家
不良事件和近似差错分析处理系统（鞘内注射，
[1]张宗久.中国医院评2审3 实务.人
沟通与护理安全-JACHO调查结果
2005
• 严重差错事件 • 用药错误
• 手术部位错误
1995 ~ 2004 • 严重差错事件
[1]Helen Hoesing.护理与病人安全.中国护理管理，2007 ，7（1）： 23-24
24
沟通与护理安全—研究结果
平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致 的评估及沟通，是导致护理不良好事件发生的原 因之一[1]
18
中国重症患者转运指南(2010) (草案)
• 转运决策应充分权衡获益与风险 • 应由接受过专业训练的医务人员完成 • 应使用符合要求的转运床 • 配备监护治疗设备及抢救药品 • 转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环
功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行 处理。
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中国重症患者转运指南(2010) (草案)
• 转运前应与接收方及相关人员进行沟通， 做好充分准备，
• 提供必要的监测治疗措施，应尽可能保持 原有监测治疗措施的连续性
• 对患者的情况及医疗行为需全程记录 • 实施重症患者转运的各类人员在转运过程
中均存在人身安全风险，需为所有参与院 际转运的相关人员购买相应的保险。
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危重患者转运案例分享
• 脑出血的诊断 • 心衰患者的接收 • 患有ⅢA-VB的孩子 • 心脏移植前
英国
的教育，信息技术的应用 产科保健，药物错误，精神病人自杀）
加拿大 国家病人安全委员会及 病人安全协会，法律下
的非惩罚性报告政策， 通建过立法分律享赋病予人病安人全权的利网， 新西兰 营站造保护病人并支持医 生的环境，及时公开医 5 [1]陈方蕾 ,周立.美国、英国、加拿大、新西兰病人安全管理经验及其对我国的启示.护理研究,2008年1月22卷1期 中旬版
因与患者沟通不足致使在静脉输液、发放口服药、 特殊检查等方面出现护理安全问题[2]
医护间沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原 因[3]
[1]杨莘，王祥，邵文利等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45（2）：130-132 [2]王青.护理安全管理新进展.当代护士，2012，2：8-9 [3]The Joint Commission .Root causes：a failure to communication：identifying and overcoming communication barriers [EB/ OL].[2010-05-19] . http://www.jcrinc.com/3156.