三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立.doc
三级医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
指标分类图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
创建三级综合医院实施方案
创建三级综合医院实施方案一、项目背景随着社会经济的不断发展和人民群众健康意识的提高，对医疗服务的需求不断增加。
为了满足广大群众的医疗需求，提升医疗服务水平，我们计划创建一家三级综合医院。
本文将围绕该目标，提出实施方案。
二、项目目标1. 提供高质量的医疗服务：通过引进先进的医疗设备、提升医务人员的技术水平，提供全面、优质的医疗服务，满足患者的需求。
2. 加强医院科研和教学能力：建立科研院所和医学教育中心，培养一流的医学人才，推动医疗科技创新和学术交流。
3. 构建协同发展的医疗体系：与基层医疗机构和高水平医院合作，形成多级医疗联动，实现资源共享和互利共赢。
三、组织架构为了有效管理和运营医院，我们将建立如下组织架构：1. 行政管理部门：负责医院整体规划、管理和运营。
2. 医疗服务部门：包括临床科室、检验科、影像科等，提供各类医疗服务。
3. 科研与教学部门：负责医学科研和教学培训，推动医学科技创新和人才培养。
四、资源投入为了确保医院的正常运营，我们将投入如下资源：1. 人力资源：招聘高级医疗专家、科研人员和管理人员。
2. 物质资源：购置先进的医疗设备和仪器，提供优质的医疗用品。
3. 财务资源：从政府和社会各界融资，确保资金的顺利流转和医院的可持续发展。
五、服务内容1. 临床服务：提供常规内科、外科、妇产科、儿科等专科医疗服务。
2. 检验服务：设立一流的检验科室，进行各类疾病的检测和诊断。
3. 影像诊断服务：引进高精度的医学影像设备，为患者提供准确的影像诊断服务。
4. 康复护理服务：建立康复科室，提供康复护理和康复训练服务。
5. 专科门诊服务：设立各专科门诊，包括心脏病科、神经科、眼科、耳鼻喉科等。
6. 社会服务：开展健康宣传和疾病防控工作，积极参与社区医疗服务。
六、发展策略1. 优化资源配置：合理规划医院布局，科学分配人员和设备，提高资源利用效率。
2. 推进信息化建设：引进信息管理系统，实现医院信息化管理和互联互通。
三级综合医院建设标准
三级综合医院建设标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其建设标准直接关系到医疗服务水平和医院管理质量。
为了提高医疗卫生服务水平，加强医院管理，提升患者就诊体验，三级综合医院建设标准应当符合国家相关规定，并且结合实际情况进行科学合理的制定和执行。
首先，三级综合医院的建设标准应当充分考虑医疗服务需求。
医院应当根据当地人口规模、疾病谱、医疗资源分布等因素来确定医疗服务项目和规模。
在建设标准中，应当明确医疗科室设置、医疗设备配置、床位数量等内容，以满足患者就诊需求，提高医疗服务水平。
其次，三级综合医院的建设标准应当注重医院管理和运行效率。
医院在规划建设时，应当充分考虑医院的管理体系、人员配备、医疗设备更新换代等方面，以提高医院的运行效率和服务质量。
建设标准中应当明确医院管理组织结构、人员编制、岗位职责等内容，建立科学合理的管理制度，提高医院管理水平。
另外，三级综合医院的建设标准应当注重医院的功能布局和环境设施。
医院在规划建设时，应当合理规划医疗区、行政区、后勤区等功能区域，确保医院各项功能得到充分发挥。
同时，医院的环境设施也应当得到重视，包括建筑设计、通风采光、消防安全等方面，提高患者和医护人员的舒适度和安全性。
最后，三级综合医院的建设标准应当注重信息化建设和医疗质量管理。
随着信息技术的发展，医院应当加强信息化建设，实现医疗信息的互联互通，提高医疗服务的便捷性和准确性。
同时，医院还应当建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗质量监测和评估，提高医疗服务的安全性和有效性。
综上所述，三级综合医院的建设标准应当全面考虑医疗服务需求、医院管理效率、功能布局和环境设施、信息化建设和医疗质量管理等方面，以提高医疗服务水平，加强医院管理，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望相关部门和医院管理者能够重视三级综合医院建设标准，科学合理地制定和执行，推动医疗卫生事业不断发展。
三甲医院医疗质量管理
示 反 馈 界 面
示 错 误 信 息 确 认 界 面
示在线交流功能
2.出院纸病历的终末质控：
我院成立出院病历质控专家组，由三 级教授、资深专家等组成，负责对出院纸 病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、 疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通 过质控体系进行反馈，并计入科室质控考 评，经管医生对纸病历质控错误信息原则 上只需确认信息，不需修改。
制定质量目标、 计划和方案
执行质量管理职能
接受培训、参与质量自我约束
2. 质量管理的指标体系：
医疗质量综合评价的观念 医疗质量综合考评体系
临床科室综合医疗 质量评价指标体系
医技科室综合医疗 质量评价指标体系
综合医疗质量评价指标体系
采用千分制方法，从环节、终末等全方位地综合评价医疗质量
病历质量综合评价指标体系
入院 病历首页 入院病历
在院病历
出院
出院病历
终末
质控
病历归档
全程 环节 质控
我院目前质控工作模式：
目前我院病历文书书写质量控制模 式包含：
✓在院病历环节质控 ✓出院纸病历终末质控 ✓现场督导方式
强化质控信息的反馈和交流机制：
质量管理是发现质量问题 反馈质量 问题 提高质量，如此循环反复，以达到 提高医疗质量的目的，因此质控管理中对 医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单 的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈 信息列入交班，并定期与科室进行质控查 房、交流是医疗管理工作的重要部分。
（二）医疗质量管理的特殊性
质量管理的对象不同：医疗行为的目标是人，质量管理的目标也是 人，质量管理的重点是诊疗思路和诊疗措施，而不是产品
管理的涵盖面：全面覆盖？？？抽样检验？？？
三级医院评价体系及医院质量管理评价介绍
评价的目的
加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导 医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水 平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务， 控制医疗费用，提升医院综合水平，促进医院科学发展， 为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
江苏省三级综合医院评审标 准实施细则（2019版）
替换成自己的logo
急诊医疗质量管理与持续改进
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医 院感染控制要求。 （2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导， 不断提高急危重症患者抢救成功率。 （3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。 （4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、 有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、 急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 （5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。 （6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 （7）医患沟通充分。
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行 定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 （2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高 医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 （3）落实三级医师负责制，加强护理管理。 （4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 及其他药物治疗指导原则、指南。 （5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成 功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。 （7）开展重点病种质量监控管理。
三级综合医院基本指南(2024年版)
三级综合医院基本指南(2024年版)三级综合医院基本指南（2024年版）1. 引言三级综合医院是我国医疗体系中的重要组成部分，承担着区域内疑难危重症的诊疗、医疗技术研发、医学教育及公共卫生服务等任务。
为了进一步提高三级综合医院的服务质量和管理水平，根据国家卫生健康委员会的相关规定，我们制定了《三级综合医院基本指南》。
本指南旨在为三级综合医院提供一套全面、科学、实用的管理框架和操作标准，涵盖医院概述、组织架构、学科建设、医疗质量、护理管理、院感防控、科研教学、后勤保障、患者服务、信息管理、人力资源等方面。
各级综合医院可根据自身实际情况，参考本指南持续改进和提升医院综合服务能力。
2. 医院概述三级综合医院应具备一定的规模、设备、专业技术人员及医疗服务能力，能承担区域内多发病、常见病、疑难病和急危重症的诊疗任务。
医院基本信息如下：- 医院名称、等级、性质、地址及联系方式- 医院规模、开放床位、科室设置及专业技术人员配置- 医院年度业务总量、诊疗人次、手术例数等关键指标3. 组织架构三级综合医院应建立健全组织架构，明确各部门职责及岗位职责，形成高效协同的管理体系。
主要包括：- 医院领导班子及管理层- 临床、医技、职能等部门设置及岗位职责- 医疗质量管理、护理管理、院感防控、科研教学等部门设置及岗位职责4. 学科建设三级综合医院应加强学科建设，提高医疗技术水平和服务能力。
学科建设内容包括：- 重点学科、重点专科及重点实验室建设- 人才队伍建设、人才培养及引进政策- 医疗技术研发及临床研究成果转化5. 医疗质量医疗质量是医院的核心竞争力。
三级综合医院需严格执行国家医疗质量安全管理规定，持续改进医疗质量。
主要包括：- 医疗安全管理、医疗事故及不良事件报告制度- 临床路径管理、诊疗方案及用药管理- 病历质量控制、医学影像及实验室质量控制6. 护理管理护理管理是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要环节。
三级综合医院应加强护理管理，提升护理服务质量。
创建三级综合医院实施方案
创建三级综合医院实施方案一、引言健康是人民幸福生活的重要组成部分，医疗服务是保障人民健康的基本需求。
为了满足广大人民群众对医疗服务的需求，提高医疗水平和服务质量，建立三级综合医院成为当前亟待解决的问题。
本实施方案旨在探讨创建三级综合医院所需的策略和步骤，以期为医院建设提供指导。
二、背景分析1.1 医疗资源不平衡当前，我国医疗资源存在明显的区域不均衡现象，大城市医院拥有高端设备和专业医生，但在偏远地区，基层医院设施薄弱、医疗技术落后，无法满足人民群众的医疗需求。
1.2 医疗服务需求增长随着人民生活水平的提高和老龄化趋势的加剧，人民群众对医疗服务的需求越来越高。
由于一级医院和二级医院的能力有限，无法承担大量的就诊需求，因此建立三级综合医院已成为当务之急。
三、创建三级综合医院的策略和步骤2.1 策略一：选择合适的地理位置创建三级综合医院需要选择一个地理位置便利、交通便捷的地方，以方便人民群众就医。
同时，要考虑到医院周边的社会经济环境和人口密度，以确保对医疗资源的充分利用。
2.2 策略二：完善医疗设施和设备三级综合医院需要配备先进的医疗设施和设备，以满足复杂疾病的检查、治疗和手术需求。
医院应建立与国际接轨的诊断技术平台，引进先进的医疗设备，并持续更新和维护。
2.3 策略三：培养高水平的医疗团队三级综合医院需要建立一支高水平的医疗团队，包括临床医生、护士、技术人员等。
医院应该加强人才引进和培养，提供良好的培训和发展机会，吸引高水平的医务人员加入，以提高医疗服务质量和水平。
2.4 策略四：改善医疗服务体系为了提供更全面、更优质的医疗服务，三级综合医院需要建立健全的医疗服务体系。
这包括建立科学的病房管理制度、完善医疗费用结算系统、建立医患沟通机制等，以确保患者能够得到及时、有效的医疗服务。
四、实施方案3.1 阶段一：规划和建设首先，成立一个由专家组成的规划团队，进行医院建设规划。
该团队将从地理、医疗设施、人力资源等多个方面进行综合考虑，并制定医院建设的详细计划。
三级综合医院医疗质量评估与控制指标
三级综合医院医疗质量评估与控制指标医疗质量评估与控制是医院管理中至关重要的一环。
对于三级综合医院来说，医疗质量评估与控制指标的建立和执行是确保医疗安全和提供高质量医疗服务的重要手段。
评估指标为了全面评估医疗质量，三级综合医院应该考虑以下关键指标：1. 患者满意度：通过对患者进行问卷调查等方式，获取他们对医疗服务的满意度反馈。
患者满意度是评估医院服务质量的重要指标之一。
2. 医疗事故率：医疗事故的发生对患者和医院都会造成严重后果。
通过统计和分析医疗事故的发生率，可以及时采取措施预防事故的再次发生。
3. 医疗错误率：医疗错误是医疗服务中难以避免的一部分，但通过评估和控制医疗错误率，可以及时纠正错误并提升医疗服务的质量。
4. 平均住院时间：住院时间的长短直接反映了医院的医疗效率和床位利用率。
通过评估平均住院时间，可以优化医疗服务流程和资源分配。
5. 门诊等候时间：长时间的门诊等候对患者来说是一种不良体验。
评估门诊等候时间，可以提供指导改善门诊服务的依据。
控制措施为了有效控制医疗质量，三级综合医院应采取以下措施：1. 建立完善的质量管理体系：制定医院质量管理制度，明确各个环节的责任和流程，确保医疗质量的可控性。
2. 定期开展内部审查：医院应定期组织内部专业人员对各项医疗质量指标进行审查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。
3. 引入外部评估机构：邀请独立的第三方机构对医疗质量进行评估和监督，提供中立的意见和建议。
4. 优化医疗服务流程：通过流程改进和信息化建设，提高医院的管理效率和服务水平，减少医疗错误和事故的发生。
5. 加强培训和教育：医院应加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和服务意识，从而提升整体医疗质量水平。
以上是对三级综合医院医疗质量评估与控制指标的简要介绍。
医院应根据实际情况和需求，结合相关法律法规和规范，制定适合自身的评估和控制指标，并不断改进和优化，以提供更安全、高效和优质的医疗服务。
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三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012-5-14 11:28 | 质量管理, 医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。
作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。
一、医疗质量管理的基本理念：自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。
1、全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。
是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。
全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。
2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。
CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。
CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。
CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。
在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。
另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论（personal continuousquality improvement）对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。
3、系统管理（system management）。
该理论表现为任何机构或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分析和综合控制系统中的每一因素，以确保管理职能的有效性。
整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。
二、三级综合医院质量管理特点三级综合医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量管理需求也相应具有特殊性：1、持续高负荷的工作状态：由于我国长期的医疗资源相对缺乏和分布不均，与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大型综合性医院普遍存在医疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮乏，医务人员因工作量大而超负荷工作的现状。
因此，在大型综合性医院的医疗质量管理中，重中之重是如何持续优化诊疗流程和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全。
2、高度复杂的组织结构工作背景：三级综合医院由其工作性质决定了其管理要求高，执行管理职能的组织结构高度复杂；同时，三级综合性医院专业细分的特点突出，科室呈现亚专业化发展。
因此，在综合性医院管理中，如何强化组织管理，有效提高管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗质量管理中不可忽视的关键问题。
3、承担的社会责任大：三级综合医院通常在所处区域内具有一定特殊的影响，是公众和社会关注的焦点，承担的社会责任重大。
公众和社会一向对三级综合医院普遍存在医疗心理需求高、期望值也高的态势。
这种期望值与实际诊疗效果之间的落差，通常是大型综合医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力。
三、三级综合医院医疗质量管理体系的构建积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。
1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。
（1）一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。
各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。
（2）由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。
（3）第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。
（4）第四级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。
（1）加强质量安全意识和医德医风教育。
围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。
（2）认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高各专业技能水平。
3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。
（1）建立健全各项规章制度。
根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》、《三级综合医院评审标准》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。
同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《异常医疗信息报告制度》、《危急值报告制度》、《死亡患者上报制度》、《医患沟通制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。
（2）制定各专业操作标准，使操作常规化。
根据卫生部制定的各专业《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径》，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。
（3）制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。
4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全（1）严格各级医务人员的准入管理。
医务科、护理部定期组织执业医师、执业护士资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；（2）健全各项医疗服务技术应用的准入制度。
严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。
（3）严格手术分级管理制度。
手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。
5、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
（1）加强对病案文书的质量管理。
对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照《病历书写基本规范》、《综合医院病历质量评价标准》，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。