【医院管理】-国家医疗质量管理与控制体系建设
医院管理与医疗质量控制
医院管理与医疗质量控制随着医学技术的不断发展和卫生健康意识的不断提升，人们对医院的服务质量要求也越来越高。
作为医疗服务的重要组成部分，医院管理和医疗质量控制直接影响着医疗服务的水平和患者的就医体验。
一、医院管理医院管理是指对医院各项工作进行规划、组织、指导、协调、监督、评价和控制的全面过程，主要包括人事管理、财务管理、行政管理、信息管理、设备管理、物资管理等方面。
在医院人事管理方面，应该重视医疗技术人员的继续教育和培训，不断提高其职业技能和服务意识。
同时，在招聘医务人员时，应该注重其医疗技术水平和职业道德素质，保证医疗服务的质量和安全。
在医院财务管理方面，应该加强对医疗费用的控制和管理，避免因经费不足导致医疗服务的效率和质量下降。
同时，还应该加强对医疗保险的管理和监督，维护医疗保险的公平和公正性。
在医院行政管理方面，应该建立健全各项规章制度，加强对医疗服务的监督和管理。
同时，还应该积极开展医患沟通、投诉处理等工作，保障患者的权益和安全。
在医院信息管理方面，应该加强对医疗信息化建设的投入和管理，提高医疗服务的效率和质量。
同时，还应该加强对医疗信息的保密和安全，防止信息泄露和滥用。
在医院设备管理方面，应该注重设备更新和维护，保证医疗服务的质量和安全。
同时，还应该加强对医疗设备的管理和监督，防止因设备故障而对患者造成损害。
在医院物资管理方面，应该加强对医疗物资的采购和管理，保证医疗服务的供应和质量。
同时，还应该加强对医疗物资的消毒和消毒监督，防止因物资不合格而对患者造成损害。
二、医疗质量控制医疗质量控制是指对医疗服务全过程进行控制和监督，以达到预期的医疗效果和安全水平的过程。
主要包括医疗质量管理、医疗安全管理、医疗风险管理、医疗合理用药管理等方面。
在医疗质量管理方面，应该建立健全医疗质量管理制度，制定医疗质量标准和指南，加强对医疗质量的评价和监督。
同时，还应该积极开展医疗服务质量考评工作，及时纠正医疗服务中存在的问题和不足。
医疗质量控制管理体系
医疗质量控制管理体系全程医疗质量控制系统分为三级管理体系。
1、医院医疗质量管理委员会——第一级管理1）、组成：医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，对医院全程医疗质量进行监控。
2）、职责：审校医院内医疗、护理方面的规章制度；制定各项质量评审要求和奖惩制度；掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况；对重大医疗、护理质量问题进行鉴定；定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
2、科室医疗质量控制小组——第二级管理：1）、组成：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2）、职责：制定本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；定期组织各级人员学习医疗、护理常规；强化质量意识；参加医疗指控办公室的会议；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
3、医务人员自我管理——第三级管理1）、门诊医师：严格执行首诊医师负责制；询问病史详细；门诊病历书写规范完整；检查合理；药物用法、用量、疗程和配伍合理；处方书写合格；按专科收治病人等。
2）、病房住院医师：病人入院30分钟内进行检查并作出初步诊断；急危重病人即刻处理并向上级医师汇报；按规定时间规范完成病历书写及病程纪录；24小时内完成各项辅助检查；对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次；出院病人须经上级是批准并注明出院医嘱及注意事项。
3）、病房主治医师：指导下级医师的工作；新入院普通病人要在48小时内进行首次查房；对急危重病人要随时检查处理并向上级医师汇报病情；负责治愈患者出院的审批手续并向上级医师汇报；4）、病房主任（副主任）医师：制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规；指导下级医师的医疗工作；对新入院病人要求72小时内进行首次查房；组织术前和重要治疗前的病历讨论；审签主治医师审查的转科、出院病历。
医疗质量控制中心体系建设方案
医疗质量控制中心体系建设方案医疗质量控制中心体系建设方案篇一为贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》、《医疗卫生机构医学装备管理办法》为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，特制度本方案。
一、采购程序1、制定合格供方评审办法及评审标准，办法与标准要每年修订一次。
2、成立医疗器械专家委员会专家库，并每年进行增删专家成员。
3、每年进行一次合格供方评审，评定出合格供方目录。
4、制度医疗器械准入条件，必须由科室申请，专家论证，医疗部门审核，院领导审批方可准入。
5、制定医疗器械采购流程及特需流程，目录内品种在合格供方中采购。
6、评定医疗器械采购目录，编制医疗器械采购计划，按流程进行审批。
二、验收程序1、制定医疗器械验收标准、验收时间和验收人。
2、入库验收，包括企业名称、产品名称、原产地、注册证号、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
三、仓库管理1、制定仓库医疗器械库存数量与时间周期标准，严格限制库存数量与时间。
2、制定仓库库存温度、湿度、空气流量标准。
3、遵守库存存放标准，距离地面不小于10CM；距离墙壁不小于30CM；距离屋顶不小于30CM；距离供热管网不小于30CM。
四、领用管理1、制定科室领用时间、数量标准。
2、规定领用手续办理程序。
五、临床使用管理1、科室仓库遵守距离地面不小于10CM；距离墙壁不小于30CM；距离屋顶不小于30CM；距离供热管网不小于30CM规定。
2、临床使用的植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中，植入物使用记录完整；病历植入物合格证粘贴100%。
3、科室有危险品的请领记录、危险品的使用有登记。
4、医护人员在使用各类医用耗材时，应当认真核对其规格、型号、批号、消毒或者有效日期等，并进行登记。
对使用后的医用耗材等，属医疗废物的，应当按照《医疗废物管理条例》等有关规定处理。
医院管理的质量控制体系
医院管理的质量控制体系医院作为维护人民健康的重要机构，其管理质量直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
建立科学有效的医院管理质量控制体系，可以提高医院服务水平和患者满意度，保障医院的可持续发展。
下面将从不同角度对医院管理的质量控制体系展开探讨。
一、设立质量管理部门医院可以设立专门的质量管理部门，负责医院整体质量管理工作的规划与实施。
质量管理部门应具备专业的管理知识和经验，定期开展医院内部质量审核和评估，及时发现问题并提出解决方案。
二、建立质量控制标准医院应制定详细的质量控制标准，明确每个环节的工作要求和标准操作流程。
这样可以确保医疗过程的规范化和标准化，减少差错和提高工作效率。
三、加强医务人员培训医务人员是医院管理的核心力量，他们的素质和技术水平直接关系到医疗质量。
因此，医院应加强医务人员的培训和教育，提升其专业素养和技术水平，不断提高服务质量。
四、建立医疗信息化系统医疗信息化系统可以有效整合医院内部各项数据和信息，提高工作效率和管理水平。
医院可以借助信息化系统实现医疗过程追踪、患者信息管理和医疗资源调配，为医疗质量控制提供便利。
五、推行全员参与的管理模式医院管理质量控制体系应该倡导全员参与的管理模式，激发每个员工的工作热情和责任心。
医院可以通过设立奖惩机制、定期组织培训和交流活动等方式，鼓励员工积极参与管理，共同推动医院的发展。
六、建立患者反馈机制患者是医院的服务对象，他们的意见和建议对于医院管理质量控制体系的建设至关重要。
医院可以建立患者反馈机制，定期进行满意度调查和意见收集，及时改进医疗服务质量，提高患者满意度。
七、强化风险管理意识医院管理质量控制体系应该高度重视风险管理，及时识别和评估潜在风险，采取有效措施防范和应对风险。
医院可以建立风险管理团队，定期进行风险评估和应急演练，确保医疗安全和服务质量。
八、建立科学有效的绩效评估制度医院可以建立科学有效的绩效评估制度，对医院各项工作和业务进行全面评估和考核。
医疗质量管理五大体系
医疗质量管理五大体系医疗质量管理是医疗机构为提供高质量医疗服务而实施的系统性活动，其目标是提升医疗服务的质量和效果。
医疗质量管理的核心在于建立和完善一套科学有效的管理体系，其中包括医疗质量管理的五大体系。
一、医疗政策管理体系医疗政策管理体系是医疗机构制定和执行医疗政策的总体框架。
这一体系包括医疗政策的制定、调整、实施和监督，旨在确保医疗服务的合法性、规范性和透明度。
通过设立相应的机构和制定明确的政策标准，医疗机构可以有效管理医疗服务的方向和质量。
二、医疗过程管理体系医疗过程管理体系是医疗机构规范医疗服务全过程的管理体系，包括病历管理、手术护理、药物使用等环节。
通过建立完善的流程标准和操作规范，医疗机构可以提高服务效率、降低错误风险，确保患者得到安全、有效的医疗服务。
三、医疗人员管理体系医疗人员管理体系是医疗机构管理医务人员的体系，包括招聘、培训、考核、激励等方面。
医疗人员是医疗服务的核心，他们的素质和能力直接影响医疗质量。
通过健全的人员管理体系，医疗机构可以吸引优秀人才、提升员工素质，保障医疗服务的专业性和稳定性。
四、医疗设施管理体系医疗设施管理体系是医疗机构管理医疗设施的体系，包括建筑、设备、器材等方面。
医疗设施的安全、卫生和功能正常性是保障医疗服务质量的基础。
通过严格的设施管理规范和定期维护检查，医疗机构可以确保医疗设施符合标准、安全可靠。
五、医疗质量评估体系医疗质量评估体系是医疗机构对医疗服务质量进行定期检查和评估的体系，包括内部评估和外部评估。
评估结果可以为医疗机构提供改进方向和依据，帮助提升医疗服务质量和满足患者需求。
医疗质量评估体系还是医疗机构内部监督和管理的重要手段，对发现和纠正问题起到关键作用。
综上所述，医疗质量管理的五大体系是医疗机构保障医疗服务质量的重要手段。
通过建立健全的体系，医疗机构可以提高医疗服务质量、提升患者满意度，实现医疗质量管理的持续改进和提升。
综合医院医疗质量管理体系的构建完整PPT
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平衡计分卡
平衡计分卡是一种战略管理工具， 通过将医疗质量与组织战略目标相 结合，实现医疗质量的全面提升。
医疗质量数据收集与分析
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数据来源
医疗质量数据主要来源于 患者的满意度调查、医疗 不良事件报告、病历记录 等。
数据处理
对收集到的数据进行清洗 、整理和分析，提取有价 值的信息，为医疗质量的 改进提供依据。
数据应用
将分析结果应用于医疗实 践，指导医生制定更合理 的治疗方案，提高医疗服 务的质量和效率。
医疗质量风险评估与控制
风险识别
识别医疗过程中可能存在 的风险因素，如设备故障 、药物不良反应、感染等 。
风险评估
对识别出的风险进行评估 ，确定其可能对医疗质量 产生的影响和危害程度。
风险控制
制定并实施有效的风险控 制措施，降低医疗风险的 发生率，提高医疗服务的 安全性和可靠性。
治疗有效率
提高治疗的有效性，降低无效 和过度治疗的情况。
患者满意度
关注患者的就医体验，提高患 者对医院的满意度。
医疗安全
降低医疗事故和不良事件的发 生率，保障患者的安全。
医疗质量评价方法
定期评价
定期对医疗质量进行全面评价，发现问题及 时整改。
患者反馈
收集患者对医疗质量的评价和反馈，了解患 者的需求和期望。
需求分析
明确医疗质量管理体系的需求 和目标。
资源整合
整合医院内外资源，为体系实 施提供保障。
评估与改进
对实施效果进行评估，发现问 题并及时改进，确保体系持续 优化。
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CATALOGUE
医疗质量管理的主要内容
医疗质量管理体系的构建与实施
•医疗质量管理体系的构建与实施医疗质量管理体系是指通过各种管理手段和方法，构建一个系统化、科学化的医疗质量管理体系，旨在提高医疗质量水平，确保医疗过程安全、有效。
医疗质量管理体系的构建与实施对于医疗机构和患者来说具有重要意义。
下面将从医疗质量管理体系的构建和实施两个方面进行详细阐述。
一、医疗质量管理体系的构建1.确定目标和范围：首先需要确定医疗质量管理体系的总体目标和具体范围。
目标可以是提高医疗服务的安全性和质量，范围可以包括医疗机构内的各个环节和流程。
2.制定管理体系文件：根据相关的法律法规和标准，制定医疗质量管理体系的文件，包括质量方针、质量目标、质量手册、程序文件等。
这些文件对医疗质量管理体系的构建和实施起到指导作用。
3.划定责任与权限：确定医疗质量管理体系的责任和权限，明确各级管理人员的职责和权限，确保医疗质量管理体系得以有效实施。
4.编制工作程序：根据各个环节和流程的实际情况，制定相应的工作程序，明确各个环节和流程的操作要求，确保医疗质量管理体系的有效实施。
5.建立监测和评价机制：建立医疗质量的监测和评价机制，包括制定监测指标和评价标准，进行定期的监测和评价，及时发现问题并采取相应的改进措施。
6.建立培训机制：建立医疗质量管理人员的培训机制，确保管理人员具备必要的知识和技能，能够有效地管理和推动医疗质量管理体系的实施。
7.建立持续改进机制：建立医疗质量持续改进机制，通过不断的改进和创新，提高医疗服务的质量，满足患者的需求。
二、医疗质量管理体系的实施1.执行质量管理程序：根据医疗质量管理体系的工作程序和操作要求，执行各个环节和流程的质量管理程序，确保医疗服务的质量和安全。
2.监测与评价：根据医疗质量管理体系的监测和评价机制，定期进行质量的监测和评价，及时发现问题并采取相应的改进措施。
3.培训与教育：通过培训和教育，提高医疗质量管理人员的专业素质和管理能力，确保医疗质量管理体系的有效实施。
医疗质量管理体系及管理制度
医疗质量管理体系及管理制度简介医疗质量管理体系是为提供高质量的医疗服务而设计的一套管理程序和制度。
它涵盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务、设备管理、人员培训等。
该体系旨在确保医疗机构的操作符合一定的标准和要求，以提供安全有效的医疗服务。
重要性医疗质量管理体系对于保障患者安全、提高医疗质量至关重要。
通过建立和实施管理体系，可以确保医疗机构在各个方面符合相关的标准和法规，减少错误和事故的发生。
同时，管理体系还可以为医务人员提供明确的工作流程和规范，促进工作效率和提升服务质量。
主要内容医疗质量管理体系包括以下主要内容：1. 政策和目标医疗机构应制定明确的政策和目标，以确保医疗质量的持续改进。
这些政策和目标应与国家相关法规和标准一致，并能够适应医疗机构的特定需求。
2. 资源管理医疗机构需要合理管理各类资源，包括设备、药品、人力等。
这涉及到设备的维护和保养、药品的库存和使用、人员的培训和管理等方面。
3. 流程管理医疗机构应制定和实施标准化的工作流程，以确保医疗服务的连贯性和协调性。
这包括患者接待、诊断治疗、手术操作等各个环节的规定和要求。
4. 风险管理医疗机构需要评估和管理各类潜在风险，以减少事故和错误的发生。
这涉及到风险识别、风险评估、风险控制等方面的工作。
5. 绩效评估医疗机构应制定绩效评估机制，以监测和评估医疗质量的改进情况。
这可以通过定期的绩效指标和质量评估来实现。
6. 持续改进医疗机构应建立持续改进的机制，以促进医疗质量的不断提升。
这涉及到分析问题原因、制定改进计划、实施改进措施等方面的工作。
结论医疗质量管理体系及管理制度是确保医疗机构提供高质量医疗服务的关键。
通过建立和实施管理体系，医疗机构能够达到标准和要求，并不断改进和提升医疗质量。
这是保障患者安全和提高医疗质量的重要手段。
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三、已开展的工作和下一步工作设想
医政医管局
医疗质量处
下一步工作设想
1、制定《医疗质量管理办法》（主任令），明确质控工作地位和要求 2、制定国家质控工作规划，修订《质控中心管理办法》 3 、强化国家级质控中心建设，重点是平台学科，按照专业建设质控中 心，制定统一的质控指标（反映关键问题、敏感性、数据容易获得）； 4、建设满足质控需要的信息系统，共享信息资源； 5、开展质控培训。
1、手段：应当以信息化为主，辅以填报、检查（目前只有检查、 培训、会议等传统手段）
2、信息反馈：最为重要，是质控工作价值和意义所在（长期被忽 略）。
6
一、对质控的认识和理解
医政医管局
医疗质量处
（五）质控中心定位
1、质控中心定位：代替政府行使行业管理职能的专业机构。 2、与政府、学协会的关系：
——是政府的手、腿，代替政府履行行业管理职责，但没有行 政处罚权力，体现专业性；
字样
ZK_P1
转科现科室
分母：转科记录中转科现 分母：单位 科室含“ICU”字样的患者 时间内ICU
ZK_P3 ZK_P2
转科日期时间 转科原科室
人次
收治患者总 数
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三、已开展的工作和下一步工作设想
医政医管局
医疗质量处
（三）单病种质控工作 1、继续发挥单病种质控在质控体系中的作用； 2、推进信息化单病种质控工作，减少人力、物力消耗； 3、发挥单病种质控和信息化质控的相互验证功能。 4、定期发布单病种质控结果
一、对质控的认识和理解
医政医管局
医疗质量处
（三）质控目的与特点
1、质控工作目的：促进持续改进，是提醒、是服务，而非惩罚。 2、质控工作特点：
A、具有管理、专业双重属性，管理属性更重于专业属性； B、常态、动态、全程、连续（是医疗质量管理的长效机制）
5
一、对质控的认识和理解
医政医管局
医疗质量处
（四）质控手段及结果运用
国家医疗质量管理与控制体系建设
1
一 对质控的认识和理解 二 质控工作面临的挑战和问题 三 已开展的工作和下一步工作设想
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医疗质量处
2
一、对质控的认识和理解
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医疗质量处
（一）什么是质控
1、医疗质量： 医疗质量是指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及
治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 2、医疗质量管理与控制（质控）： 用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。
麻醉科
结构指标3 过程指标8 结果指标3
重症医学科
结构指标4 过程指标12 结果指标3
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三、已开展的工作和下一步工作设想 （二）探索利用信息化手段开展质控
三个专业、病种质控指标说明
缺血性脑卒中
结构指标0 过程指标19 结果指标4
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三、已开展的工作和下一步工作设想
（二）探索利用信息化手段开展质控
物或机械预防的患者人次 药物预防、 总数。药物包括所
期时间
DVT预防判断条件（满足任 非药物预防 有使用“肝素”
肝素给药方式
一条件）：
DVT措施的 （包括普通肝素和
YZ_P25
华法林药物医嘱名称
①肝素，且用法为“皮下 病例总数 低分子肝素），用
YZ_P26
华法林药物医嘱执行 日期时间
注射”或“静脉泵入” ②华法林，且用法为“口
1、试点专业、病种：麻醉、重症医学、脑卒中； 2、试点医院：华中科技大学同济医学院附属同济医院、东南大学附 属中大医院、浙江大学医学院附属第一医院；
已完成质控指标确定、拆分，2014年3月初已经开始病历原始数据 实时上传，目前正在开发自动提取质控信息项的计算机程序；
2014年4月底扩大至30家试点医院和6至8个试点专业、病种。
——与学、协会有别，促进行业发展的规范化、同质化，而非 引领发展，是立地，不是顶天，体现管理性。
3、各级质控中心职责、任务也不同。 7
二、质控工作面临的挑战和问题
医政医管局
医疗质量处
（一）质控工作面临的外部挑战
1、巨大差异性（区域、城乡、医院、学科） 2、诊疗量激增，医疗风险增加
（二）目前质控工作存在的问题
法为“皮下注射” 或“静脉泵入”；
YZ_P27
华法林给药方式
服”
“华法林”，用法
YZ_P29
机械预防医嘱名称
机械预防判断条件（满足
为“口服”。机械
任一条件）：
预防查找“肢体气
YZ_P30
机械预防医嘱执行日 期时间
①医嘱名称含“肢体气压 治疗”字样 ②医嘱名称含“脉冲治疗”
压治疗”和“脉冲 治疗”的医嘱。
9
三、已开展的工作和下一步工作设想
（一）加强对国家级质控中心管理 1、召开国家级质控中心工作会议，建立管理制度； 2、制定全国统一的质控指标； 3、确定专职质控秘书； 4、刻制工作印章。
医政医管局
医疗质量处
10
三、已开展的工作和下一步工作设想
医政医管局
医疗质量处
（二）探索利用信息化手段开展质控
目的：实现实时抓取数据，而非手工填报
11
指标结果及时动态反馈
三、已开展的工作和下一步工作设想
（二）探索利用信息化手段开展质控
三个专业、病种质控指标说明
麻醉科
重症医学科
指标数
14
19
首页可
获取指
0
1
标数
信息点
69
130
数
缺血性脑卒中 23 4 172
13
三、已开展的工作和下一步工作设想
（二）探索利用信息化手段开展质控
三个专业、病种质控指标说明
指标名称 述
计算公式
数据来源
深静脉血 栓预防率
YZ_P22
YZ_P23
YZ_P24
肝素药物医嘱名称
单位时间段内住 分子：住ICU期间（判断条 分子：单位 医嘱中提取药物或 ICU患者对应的所 件同上）开立DVT预防的药 时间内采取 机械预防DVT的患者
肝素药物医嘱执行日 有住院记录
1、对质控工作认识不统一，不清晰，按各自理解开展工作 2、质控工作界限不清，质控中心与政府、学协会关系不顺
8
二、质控工作面临的挑战和问题
医政医管局
医疗质量处
3、缺少统一质控指标（全国层面、地方层面），横向、纵向无法 比较，千人千面
4、质控手段单一，缺少满足质控需求的信息系统 5、质控结果不能及时反馈临床，指导临床 6、对基层医疗机构（特别是县医院）缺少质量控制 7、缺少支持（经费、人、政策），特别是挂靠在医院有许多问题
3
一、对质控的认识和理解
医政医管局
医疗质量处
（二）质控工作定位
1、质控主要解决什么问题： ——通过落实已有规章制度解决医疗服务的规范化、标准化、
同质化问题 ——现阶段也可以制定必要、急需的制度
2、质控控什么：控医疗服务全过程，从细节、差错、问题入手控系 统，解决系统问题，持续改进（如护士发错药）
4