经食道超声心动图检查术麻醉
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识〔2014〕中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进〔负责人〕保怡华何绮月宋海涛〔执笔人〕赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的根本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图〔TEE〕检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的根本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。
围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。
在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测根本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。
超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经历和诊疗标准用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。
二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。
2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。
3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。
4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。
5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。
经食道超声心动图
UPMC心脏手术观摩及经食道超声心动图在围术期的应用和思考李志坚， MD（Class 88)中南大学湘雅二医院麻醉科，美国匹兹堡大学医学中心访问学者章利铭，MD（Class 80）美国匹兹堡大学医疗中心麻醉系2011年9月初，我作为访问学者来到美国匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系学习。
在湘雅校友UPMC麻醉系章利铭教授的热情帮助指导下，主要对Presbyterian/Montefiore医院的心脏手术进行了临床观摩，对麻醉手术过程，以及医院的各种先进设备，尤其是经食道超声心动图的广泛应用很有感触。
1.UPMC Presbyterian/Montefiore医院及麻醉科简介UPMC拥有5万名员工，年收入约100亿美元，是一个集医疗、科研、教学为一体的综合性医院，连续10年被评为全美最佳医院，每年用于科研与发展的支出，列全美医院前5名。
器官移植、创伤急救和重症监护、心血管、内分泌、整形、消化道肿瘤等专业学科水平均在美国名列前茅，每年吸引很多世界各地的疑难患者来院就医。
通过医院屋顶的专用平台，直升飞机可以安全快捷地转运急危重病人。
Presbyterian/Montefiore是UPMC最大的教学医院，麻醉系有50多个主治医生，一共配备有100多位麻醉护士，还有几十名麻醉住院医生和麻醉实习护士。
两个医院共有41间不同类型手术间, 另外还有6间用于消化内镜，2间心脏电生理,2间心导管,2间介入手术室和2间支气管镜检室。
2010年完成各类麻醉35000多例，其中包括500多例器官移植手术。
这里心脏外科主要是成人心脏手术，包括体外循环、非体外循环和微创下的冠脉搭桥手术，瓣膜置换修复术，大血管手术，还有心肺移植等。
2.心脏手术麻醉的特点病人入室后先接上无创血压，ECG和血氧饱和度，局麻下做桡动脉穿刺置管（不常规做Allen试验），麻醉医生穿手术衣做颈内静脉穿刺置管，同时常规放置肺动脉导管。
食道超声
TTE检查的绝对禁忌症
➢ 内脏穿孔 ➢ 食管狭窄 ➢ 食管肿瘤 ➢ 食管穿孔、溃疡 ➢ 食管憩室 ➢ 活动性上消化道出血
TEE检查的相对禁忌症
➢ 颈部和纵膈放疗史 ➢ 上消化道手术史 ➢ 近期上消化道出血 ➢ Barrett食管 ➢ 吞咽困难史 ➢ 颈部活动受限：严重颈椎关节炎，寰枢关节病 ➢ 有症状的食管裂孔疝 ➢ 食管静脉曲张 ➢ 凝血功能障碍、血小板减少 ➢ 活动性食管炎、活动性消化性溃疡
晶Байду номын сангаас的旋转
仅适用于多平面TEE技术 探头在食管内保持不动，在食管的任一深度，从0-180度转 动相控阵扫描装置，可获得包括单平面、双平面和斜切面的 任意个扫查平面，不仅可使信息量增多，而且大大减少了患 者的痛苦
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并发症
与探头有关的并发症 与操作有关的并发症 与药物有关的并发症 检查中使用的局麻剂、镇
静剂、镇痛剂等均具有一定的副作用 严格掌握检查的适应症和禁忌症，以及加强检查人
员的技术培训是预防这些并发症的关键 21
总结
TEE是TTE不可替代的技术，是评价心脏结构 和功能的重要方法，心血管疾病中的诊断、 心脏外科手术和麻醉学中得到广泛应用
为了获得尽可能多的切面和质量满意的图像， 检查者应熟练掌握探头的各种操作手法
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管体的转动
冠脉循环在食管的不同深度，转动探头的管 体可扩大观察的视野，有利于探查心脏两侧 的结构如左右肺静脉等
操动手柄中的纵切面按钮，然后将管体逆钟 向和逆钟向转动，可观察到心脏的系列长轴 切面
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如静息状态下，将管体从患者的左侧向右侧逐渐顺钟向转动，则可
尖端的屈曲
在前后方向上的屈曲和左右方向上的屈曲
TEE的特点
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识
左心室有两条功能曲线，容积-时间曲线（图7）和压力-时间曲线，左心室容积-时间曲线的最大值点对应着左心室舒张未容积，最小值点对应着左心室收缩未容积，最大值点和最小值点之间的差值反眏每搏输出量（SV）。EF（射血分数）=SV/EDV。
8、经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。
四、TEE检查的禁忌证
1、绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久。
2、相对禁忌证：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。相对禁忌证需要比较TEE检查的收益和相对禁忌证的风险决定是否行TEE监测。
1、手握TEE探头向食管运端或胃推进称“推进”，反之为“后腿”。手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转”，逆时针转动称之为“左转”。
2、使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈”，向后弯曲称为“后屈”。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”。
3、TEE探头处于某一个姿态不动时，在探头保持静止的状态下同，可通过手柄上的2个圆按按键，调节声平面角度从0o～180o，称为“前旋”，反向调节声平角度从180o～0o，称之为“后旋”。
3、左心室舒张功能TEE可以准确而有效地评价左心室舒张功能，包括二尖瓣口血流、肺静脉血流和组织多普勒频谱的测量。较TTE，TEE在这此测量中的优势是能获得更好的多普勒取样线角度。如果TEE图像质量差或者探头无法在胸前放置，则可以改用TEE方法评价左心室舒张功能。有研究报道，对于进行冠状动脉搭桥手术的患者，仅应用二尖瓣环侧壁位点的e’峰≤10cm/s和跨二尖瓣的E/e’≤8就要以简单地评价左室舒张功能障碍，并预测远期主要心血管事件的发生。
76、经食管超声心动图的并发症与质量管理(史宏伟)76、经食管超声心动图的并发症与质量管理(史宏伟)
经食管超声心动图（TEE）的并发症与持续质量管理南京市第一医院，南京市心血管病医院南京医科大学附属南京第一医院史宏伟陈鑫自20世纪80年代中期以来, 经食管超声心动图（TEE）不仅在心脏外科手术中而且在非心脏外科手术中的应用在增加。
TEE检查是一种创伤性比较轻微的检查，引发的严重并发症是罕见的。
本文从TEE相关并发症、禁忌症、预防方法、清洗和消毒TEE探头、术中TEE检查质量评估、TEE设备及其维护等方面综述。
一、TEE相关并发症清醒患者TEE检查可引起多种并发症。
最大的一项研究报告来自10419例清醒患者，TEE检查的并发症发病率O.18%，其中报道了1例死亡病例。
(Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations.Circulation, 1991, 83( 3) : 817-821.)。
北京阜外心血管病医院报道TEE检查1552例，其中包括恶心、呕吐23例，粘膜损伤出血15例，喉痉挛2例，下颌关节脱位1例，心绞痛、心律失常27例, 甚至出现心室纤颤和死亡1例。
（王国干等，经食管超声检查的并发症和安全性.中华超声影像学杂志,1998,7(3):129-131）。
而术中TEE检查的安全性在7200例心脏外科患者中进行了研究(Anesth Analg,2001，92:1126-1130),在这项回顾性的研究中,没有与术中TEE检查相关的死亡病例报道,14例患者有并发症(0.2%)，而严重的吞咽痛在这些并发症中占50%。
在两个其他大的系列研究中,据报道,1500个非卧床成人患者中发病率是0.47%；5016例心脏外科患者的发病率是0(J Am Soc Echocardiogr，1991,4：577-582；J Cardiothorac Vasc Anesth 1998,12:625-632)。
超声在麻醉疼痛中的应用
超声在麻醉疼痛中的应用在现代科学技术推动下，越来越多先进技术运用到临床医学领域，超声技术就是其中之一。
利用超声技术，能够用于重症监护、手术麻醉、疼痛治疗等，是临床可视化治疗重要手段。
1超声技术概述超声技术，指的是利用超声波开展临床检查，超声波具有极强的穿透性、方向性，在检测、测量、消毒等方面有明显优势，在工业、农业以及医学领域都有广泛运用。
在医学领域中，主要用于血管穿刺、临床监护、疾病诊断、麻醉等方面。
在临床麻醉方面，超声技术应用价值逐渐得到了认可，也成为麻醉领域的“新贵”，受到麻醉医师的青睐。
2超声在麻醉疼痛中应用优势在超声引导下开展神经阻滞是临床麻醉关键步骤，借助超声传导技术，能够替代传统神经刺激仪和体表解剖标志联合神经阻滞模式。
同时，超声技术可以实现可视化，避免盲目，能够对患者病情进行直接观察，从而切实提升准确率。
近年来，随着我国老龄化趋势愈发严重，麻醉医师工作难度增加，而在超声引导下开展神经阻滞，能够具有麻醉时效快、患者生命平稳、持续时间长等优势，还能够清楚的看到麻醉药物在神经周围传播，明确阻滞效果。
具体来说，在临床麻醉疼痛方面，超声技术具有以下优势：第一，能够明确患者血管位置；第二，能够明确麻醉药物药效、剂量等；第三，能够更好的观察患者情况；第四，可以实现可视化麻醉，缓解患者焦虑、紧张等不良情绪；第五，大大提升穿刺成功率，还能降低并发症发生率。
3超声技术在临床麻醉中的具体应用超声技术在早期疾病评估中具有重要作用。
在临床麻醉过程中，麻醉医师需要可以通过患者超声心电图，准确测量患者心腔大小、室壁运动幅度、壁室厚度等，在不同麻醉手术中，超声技术所发挥的作用也不尽相同，具体体现在：3.1 在小儿麻醉中的应用对于小儿手术患者，在术前做好有效的评估，对患儿安危有直接影响。
利用超声引导小儿外周神经阻滞，可以直接观察患儿外周神经分布情况，以及对周围血管、脏器等情况进行观察。
麻醉药物注射时，还能够对麻药扩散过程进行观察，可以严格控制麻醉药剂量，同时判断神经阻滞的时长。
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(2014)
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014）中华医学会麻术学会会马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）保怡华何绮月宋海涛（执笔人）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚目录一、引言二、TEE检查前评估三、TEE检查的适应证四、TEE检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE探头的安全使用七、TEE检查的操控及术语八、TEE图像的方位和视角九、TEE检查切面的标准化十、TEE-Focus观察与测量的基本内容十一、TEE标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中TEE监测记录单一、引言围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。
围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。
在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。
超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。
二、TEE检查前评估1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。
2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。
3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。
4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。
5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。
经食道超声心动图(讲稿)
经食道超声心动图广东省人民医院黄新胜经食道超声心动图（TEE）已成为评价心脏结构和功能的重要方法，在心血管疾病的诊断，心脏外科手术及麻醉学中得到广泛的应用。
同时，TEE探头技术和使用方法正在不断的改进。
与经胸超声心动图（TTE）相比，TEE有明显的优越性（表1）。
TEE是TTE不可替代的技术。
因为常规的TTE在临床使用中有限制性，胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。
深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。
一些心血管损害TTE难以诊断，如主动脉夹层。
常规的TTE在儿童中的图像优于成人，成人中的许多限制性在儿科中不存在或很小，而且其剑突下超声窗在先天性心脏病的诊断中有极其重要的意义。
然而，在一些情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，TTE 很难获得优质图像，可能需要TEE检查。
TEE对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。
表1 TTE与TEE的比较——————————————————————————————TTE TEE探头频率 2.5—3.5MHz 5—8MHz分辨力低高后方结构（左房及降主动脉）远场近场胸壁及肺的干扰有无创伤性无半创伤性危险性无小/有限的——————————————————————————————1976年，Frazin等首次报道用经食道的方法获得M型超声心动图。
1977年，Hisanaga 等首次获得二维TEE图像。
早期的TEE探头是笨重的，使用受到限制。
1980年，Hanrath 等通过革新TEE探头来扩展TEE的使用，探头用相控纵技术及小型化。
后来的发展包括高分辨力探头，结合脉冲，连续及彩色多普勒，双平面及多平面探头。
商用的成人TEE探头由装在改进的胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。
单平面的TEE探头一般是64个晶片，为横切面图像。
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（与消化内镜不同），麻醉深度要求不是很高
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TEE对麻醉的要求
• 麻醉要做什么？ • 抑制恶心、疼痛等不适感 • 镇静、遗忘，解除紧张焦虑 • 尽量减少对循环呼吸系统的影响
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TEE麻醉可能的并发症
经食道超声心Biblioteka 图检查术 （TTE）的麻醉1
TEE麻醉的必要性
• TEE已被证实很安全，但检查过程有痛苦（半有创性）
紧张焦虑 恶心不适
诱发或加重高血压 心律失常
不良记忆 对检查过程恐惧
Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation. 1991. 83(3): 817-821
实施
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TEE麻醉的禁忌证
• 有常规TEE操作禁忌或拒绝镇静/麻醉 • 麻醉危险性分级ASA V级的患者（濒临死亡） • 未得到控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病（未
控制的严重高血压、严重心律失常、心绞痛、心力衰竭 以及急性呼吸道感染、哮喘发作） • 无陪护或监护人者 • 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者
成人与小儿手术麻醉前禁食指南，中华医学会麻醉学分会，2014
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TEE麻醉流程及方法
• 常见麻醉方法：表麻+静脉（吸入少见） • 表面麻醉+咪达唑仑（非麻醉医师），丙泊酚，不用或加
用镇痛药物芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼，瑞芬太尼
Sutaria N, et al. A survey of sedation and monitoring practices during transoesophageal echocardiography in the UK: are recommended guidelines being followed. Heart. 2000. 84 Suppl 2: 1119. Marcus B, et al. Outpatient transesophageal echocardiography with intravenous propofol anesthesia in children and adolescents. J Am Soc Echocardiogr. 1993. 6(2): 205-209. Renna M, et al. Remifentanil plus low-dose midazolam for outpatient sedation in transesophageal echocardiography. Int J Cardiol. 2009. 136(3): 325-329. Toman H, et al. Sedation for transesophageal echocardiography: comparison of propofol, midazolam and midazolam-alfentanil combination. Med Glas (Zenica). 2016. 13(1). 郭文彬等. 小剂量镇静镇痛药物在经食管超声检查中的应用价值. 中华超声影像学杂志. 2004. (11): 17-19.
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TEE麻醉流程及方法
• 麻醉前准备
• TEE术前准备常规，核对病人信息
• TEE术前禁食水时间确认
• 一般术前需禁食至少6h（脂肪类固体食物8h），术前禁 水最少2h
• 如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食 和禁水时间
• 吸氧、连接监护设备及建立可靠静脉液路 Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011.
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ASA分级
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TEE麻醉的相对禁忌症
• 有明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、 类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等
• 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫 等）
• 有精神药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者 • 以上情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非
麻醉医师管理下实施镇静
• 急救设备：心脏除颤仪
Hahn RT, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination:
recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am
• 低氧血症 • 反流误吸 • 低血压 • 严重心律失常
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TEE麻醉实施条件
• 设备和物品准备
• 监护仪（心电图、脉搏氧和无创血压）
• 供氧吸氧设备、吸引装置
• 静脉输液装置
•
气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、喉罩、喉镜与气管 插管用具）
• 麻醉及拮抗药品（氟马西尼、纳洛酮）
•
急救药品：阿托品、麻黄碱、肾上腺素、利多卡因、地塞 米松、美托洛尔等
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TEE麻醉流程及方法
• 麻醉前访视与评估 • 病情评估：病史、体格检查和实验室检查 • 重点：①是否存在困难气道②是否有未控制的高血压、
恶性心律失常、心衰、急性呼吸道感染、哮喘等可能导 致围术期严重循环呼吸系统事件的情况③是否有长期服 用精神类药物史 • 术前服用的抗高血压药物、抗心律失常药物一般不停用 • 患者知情告知：麻醉目的和风险，签署知情同意书
Soc Echocardiogr. 2013. 26(9): 921-964.
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TEE麻醉的适应证
• 所有因诊疗需要、并愿意接受镇静/麻醉的患者 • 对TEE检查心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 • 操作时间较长、操作复杂的TEE操作 • 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者 • 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下
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TEE麻醉的必要性
• 病人角度：减轻痛苦，消除恐惧感，减少恶心不适造成 的不良心血管事件和损伤
• 术者角度：为TEE操作者创造良好的检查条件
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目前国内对无痛诊疗认知度不够
2013年各国麻醉镇痛药物需求量
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TEE麻醉的特殊性
• TEE患者的特点： • 各种心血管病患者，发生不良心血管事件的风险高（严