手卫生督查表
手卫生督查评估表
xxx医院手卫生督导评估表
一、手卫生设施要求：
1、配备流动水洗手池、洗手液、干手纸巾、洗手示意图等洗手设施，重点科
室配备非手触式水龙头开关；
2、配备符合GB的洗手液，不兑水使用；
3、速干手消毒剂有效期内使用，含醇类的复方手消毒剂开瓶不超过一个月，
不含醇类的复方手消毒剂开瓶不超过两个月；
二、手卫生正确性：
4、洗手按六步洗手法揉搓双手不少于15秒钟，在流动水下彻底洗净双手；
5、速干手消毒剂按照六步洗手法进行揉搓不少于15秒钟，直至消毒剂干燥；
三、手卫生依从性：
6、正确掌握手卫生指征，按照《株洲市中心医院手卫生依从性调查表》进行
调查；
四、手卫生知识知晓率：
7、随机抽查医生、护士、保洁人员共10人，了解手卫生知识的知晓率；
8、手卫生正确率、依从率、手卫生知识知晓率每季度评估一次。
(完整)医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
全院各临床科室风险评估实施自查查表完整版
感染办负责人签名
整改措施：
科室负责人签名
落实情况：
督导人签名评估日期： 年 月 日
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表
是□否□
9、提高病原学送检率
1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况，了解本科室前五位病原菌
是□否□
2、加强院感相关知识的培训及宣教
是□否□
3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进
是□否□
10、规范一次性物品使用
1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。
是□否□
2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。
是□否□
3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。
是□否□
6、职业防护
1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）
是□否□
2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处疗废物
1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范
是□否□
11、降低医院感染暴发的风险
1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施。
是□否□
2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题，提出整改措施并落实
是□否□
2、交接登记内容完善，登记资料齐全。
是□否□
3、科室应加强培训，持续质量改进
是□否□
8、开展Ⅰ类切口相关感染督查
1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。
医务人员手卫生基本原则
医务人员手卫生基本原则一、术语与定义手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
二、手卫生应遵循的原则（一）基本原则：、手部指甲长度不超过指尖。
、手部不应戴戒指等装饰物。
、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。
（二）洗手、卫生手消毒应遵循的原则：、手部有血液或其它体液等可见污染物时，应用皂液和流动水洗手。
、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒代替洗手。
、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
（三）外科手消毒应遵循的原则：、先洗手，后消毒。
、不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。
三、5个重要的手卫生指征：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。
需要注意的是：戴手套不能取代手卫生。
若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生。
四、手卫生促进策略、确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。
、医务人员明确手卫生的意义、方法和指证。
、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。
、鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医院手卫生。
务人员洗手标准操作规程定义洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
二、设施、流动水。
、非手触式水龙头开关。
、清洁剂：宜含有护肤成分和使用一次性包装的皂液，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。
超声科、心电图 医院感染管理督查考核表
4
医务人员掌握手卫生相关知识且严格执行。
5
抽考1名医务人员洗手或手消毒方法正确(写出被考核者姓名)
5
消毒隔离无菌技术
(32)
按要求进行清洁消毒(酒精、含氯制剂、紫外线照射)，紫外线灯使用时间在规定时间内，记录完善。
5
环境卫生学、紫外线灯管强度、消毒液浓度等各项监测合格，记录完善。
超声科、心电图医院感染管理督查考核表(IOO分)
日期：考核者：总分：
考核项目
考核内容
分值
考核记录
扣分
各种记录(15)
科室感控制度、流程、规范合理，符合要求。
5
科室每月院感培训、手卫生考核有记录。
5
科室每月自查，有分析及整改，体现持续改进。
5
手卫生管理(19)
非接触式手卫生及干手设施功能正常并保持清洁。
5
各种消毒或灭菌物品在有效期内使用，使用后处理正确。
4
开启使用的无菌物体和消毒灭菌物品均注明有开启日期和时间，并在有效期内使用。
4
无菌物品与非无菌物品分开放置，各种物品均在有效期内使用，一次性物品严禁重复使用。
5
知晓多重耐药菌防控相关制度及处置流程。
5
超声探头(经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查)做到一人一用一消毒或隔离膜等。每班次检查结束后，及时对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。
5
4
职业防护(14)
医务人员认真落实标准预防措施，正确使用防护用品O
5
发生职业暴露后报告及处理程序符合要求，并掌握。
5
科室发生职业暴露上报及时，科室登记备案。
4
手卫生规范督查检查表
检查项目
检查内容
分值
评分标准
制度与培训
1. 科室有手卫生管理制度。
2. 工作人员接受过手卫生培训。
10
1. 无制度扣 5 分。
2. 未培训扣 5 分。
洗手设施
1. 洗手池数量满足需求。
2. 配备非手触式水龙头。
3. 有洗手液、肥皂。
4. 有干手设施（擦手纸、干手器等）。
20
1. 数量不足扣 3 - 5 分。
2. 非手触式水龙头缺失扣 3 - 5 分。
3. 无洗手液、肥皂扣 3 - 5 分。
4. 无干手设施扣 3 - 5 分。
手卫生时机
1. 接触患者前执行手卫生。
2. 进行无菌操作前执行手卫生。
3. 接触患者体液后执行手卫生。
4. 接触患者后执行手卫生。
5. 接触患者周围环境后执行手卫生。
30
1. 每漏一次时机扣 3 - 6 分。
洗手方法
1. 采用正确的洗手方法（七步洗手法等）。
2. 洗手时间不少于 15 秒。
20
1. 方法错误扣 5 - 10 分。
2. 时间不足扣 5 - 10 分。
速干手消毒剂使用
1. 速干手消毒剂放置合理，方便取用。
2. 使用方法正确。
10
1. 放置不合理扣 3 - 5 分。
2. 方法错误扣 3 - ห้องสมุดไป่ตู้ 分。
手卫生依从性
1. 工作人员手卫生依从性高。
10
1. 依从性低扣 5 - 10 分。
患者安全目标督查反馈表
患者安全目标督查反馈表患者安全目标落实情况督查反馈表（临床科室）科室：检查时间：一、严格执行1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》。
存在问题：医务人员在诊疗活动中未严格执行查对制度和患者身份识别制度。
2.采用两种方法识别患者身份。
3.就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）。
4.规范交接病人，有记录、核对患者身份。
5.按规范使用腕带。
二、医嘱相关制度执行情况1.医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓。
2.护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）。
3.抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字。
4.医嘱及处方完成合格。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓。
2.术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署。
3.安全核查三步骤及“手术风险评估表”填写。
4.手术部位标识。
5.手术标本核对。
四、手卫生1.医护人员手卫生依从性。
2.医护人员手卫生正确性。
五、加强特殊药物管理，提高用药安全1.医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓。
2.“危急值”登记本规范、完整及准确性。
3.处理“危急值”的医嘱和病程记录。
六、严格执行临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.护士知晓相关制度和处理流程。
2.防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）。
3.对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录。
4.为需要的患者提供相关服务。
八、防范与减少患者压疮发生1.护士知晓相关制度与措施。
2.按规定对患者进行压疮风险评估。
3.对高危患者的护理措施。
4.发生压疮后的护理措施与病情相符。
5.护理记录。
九、妥善处理医疗安全事件1.科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录。
2.医务人员知晓《不良事件报告制度》。
3.不良事件报告登记本。
4.对III级及以上不良事件分析讨论。