改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南
肾性贫血治疗的临床指南
肾性贫血治疗的临床指南肾性贫血是一种常见的临床病症，主要由于慢性肾脏疾病导致的促红细胞生成素（EPO）分泌不足所引起。
本指南旨在为临床医生提供关于肾性贫血诊断和治疗的全面指导。
一、诊断标准1. 患者有慢性肾脏疾病史，预计肾小球滤过率（eGFR）<60ml/（min·1.73m²）。
2. 血红蛋白浓度<130g/L。
3. 骨髓铁储备充足，无明显感染或其他溶血性疾病。
二、治疗原则1. 针对病因治疗：控制慢性肾脏疾病进展，减少EPO分泌抑制因素，如铁剂缺乏、炎症状态等。
2. 输血治疗：根据患者病情及血红蛋白水平决定输血指征。
3. 药物治疗：主要包括促红细胞生成素（EPO）激动剂、铁剂、叶酸和维生素B12等。
三、具体治疗方法1. 促红细胞生成素（EPO）激动剂：皮下注射，根据患者反应和血红蛋白水平调整剂量。
常用药物有地贝波特（Darbepoetin alfa）和米泊酸（Methoxypsoralen）。
2. 铁剂补充：口服铁剂（如硫酸亚铁、右旋糖酐铁等）或静脉铁剂（如蔗糖铁、葡萄糖酸铁等），根据铁代谢检查结果和患者贫血程度决定。
3. 叶酸和维生素B12补充：叶酸口服，维生素B12可通过注射或口服给药。
4. 输血治疗：根据患者病情及血红蛋白水平决定输血指征。
四、治疗监测1. 定期检测血红蛋白、铁代谢指标、叶酸和维生素B12水平。
2. 监测患者血压、心功能，警惕心血管事件的发生。
3. 观察药物不良反应，如高血压、透析患者药物清除情况等。
五、治疗目标1. 提高血红蛋白水平至正常范围，预防并发症发生。
2. 改善患者生活质量，提高日常生活能力。
3. 延长患者生存时间，降低心血管事件风险。
六、患者教育1. 告知患者肾性贫血的病因、治疗方法及治疗的重要性。
2. 指导患者正确使用药物，遵守医嘱，定期复查。
3. 倡导健康生活方式，控制慢性肾脏疾病进展。
本指南根据我国肾性贫血的诊疗现状制定，旨在为临床医生提供合理的治疗方案。
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO
•
至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察
期（见第一章），尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维
持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）
•
肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临
床表现。（1C）
• 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球 滤过率（eGFR）不低于25～30 ml/min/1.73m2）， 且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）
• 3.推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关 的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B）
• 4、推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮 芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B）， 建议烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为 激素替代剂治疗SD SSNS患儿（2C）
• 建议给予8-12周的环磷酰胺（2mg/kg/d） 治疗（累积剂量不超过168mg/kg）（2C）
特发性膜性肾病（IMN）的KDIGO 指南
• 7.1 膜性肾病（MN）的评估 • 7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合
理的检查以排除继发性病因。（未分级） • 7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择（参考
7.8儿童IMN的推荐）
• 7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之 一的患者，才进行初始治疗：
• 给家庭中与患儿密切接触者接种活疫苗 以减少感染传播给免疫抑制患儿的风险， 在接种3-6周后应避免患儿接直接暴露于接 种者的胃肠道、尿道、呼吸道的排泄物
• 与水痘病毒感染患者密切接触后，尽可 能给予正在接受免疫抑制治疗的无免疫力 患儿水痘带状疱疹免疫球蛋白治疗
• 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能 维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不 产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）
《肾性贫血治疗指南》
1
参考文献
• 2004年《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》 (European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG)
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出： 尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血 症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此 时静脉给药是最佳补铁途径。
9
EPO治疗的用药剂量
EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持 期)治疗。
• 用药原则： 起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值
、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量 高20%～30%
• 临床推荐：
–矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升10～20g/L为目标，在机 体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100～ 150IU/(kg·w)范围
• 1999年EBPG和2000年青春前患者Hb＜110g/L，红细胞 压积(Hct)＜33%
–成年男性及闭经后女性Hb＜ 120g/L，Hct＜ 37%为贫血
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出， 在评估贫血时，检测Hb浓度比检测Hct更容 易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血 诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。
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肾性贫血治疗目标值
• 而美国K/DOQI指南各版的Hb目标值却在不 断变动：
• 2000年认为Hb应达110～120g/L • 2006年认为Hb应＞110g/L，上限值仅叙
“专家组意见认为没有足够证据显示应＞ 130g/L” • 直至2007年此目标值叙述才十分明确，认 为Hb“应达110～120g/L，而不应该超过 130g/L”
改善全球肾病预后组织(KDIGO)2021慢性肾病血压管理临床实践指南(第三部分)
改善全球肾病预后组织（KDIGO）2021慢性肾病血压管理临床实践指南（第三部分）基本原理为RASi提出此推荐，是因为肾脏和CV保护的获益远大于潜在的不利风险。
因此，大多数知情的CKD并白蛋白尿重度增加但没有DM、未接受透析的患者，会选择接受RASi治疗。
我们认为患者非常注重RASi 的心脏和肾脏保护获益，并愿意忍受其潜在的危害，包括高钾血症和AKI。
然而，这些副作用可能会由于额外的就诊和实验室测试导致更高的医疗费用。
基于有限的、有足够疗程评估肾脏保护的RCT证据，根据分级，本建议是弱的，但是，工作组认为，大多数知情的患者都注重RASi的心脏和肾脏保护获益超过AKI或高钾血症的潜在危害。
关键信息权衡利弊。
HOPE研究163是最大的RASi研究之一，在CKD和白蛋白尿正常至中度增加的患者（肌酐清除率＜65ml/min，通过Cockcroft －Gault公式估计；n=3 394；平均随访4.5年）中，对预先设定的亚组分析发现，与安慰剂组相比，ACEi组全因死亡率降低了20％（HR：0.80；95％CI：0.67－0.96）、MI降低了26％（HR：0.74；95％CI：0.61－0.91）、卒中降低了31％（HR：0.69；95％CI：0.49–0.90）。
167应当指出的是，在HOPE研究中，大约1/3的患者有DM，而只有一半患有高血压。
在整个HOPE研究中，与安慰剂相比，雷米普利的心血管获益也见于白蛋白尿中度增加的患者（约1900 /9360例患者）中197。
没有研究专门评估RASi延缓CKD伴A2期而无DM患者的肾病进展的作用。
因此，HOPE为该亚群提供了最佳指导。
Cinotti等在22.5个月内，对131例无DM肾病的患者，通过菊粉清除率评估，检验了赖诺普利对肾脏疾病进展的作用。
189平均基线白蛋白尿量为506mg，包括A2和A3期，进展到透析或ESKD降低了66％，但95％CI非常宽（HR:0.34；95％CI:0.01–7.92）。
KDIGO-CKD贫血治疗指南
继在去年肾脏周发布原发性肾小球肾炎和急性肾损伤两部临床实践指南后, 改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO 于今年肾脏周上又提前发布 (将于 2012年正式发布了慢性肾脏病 (CKD 患者的贫血和高血压指南。
现将两部指南的部分内容介绍如下。
CKD 贫血治疗指南铁剂• 在使用铁剂时,应平衡避免(或减少输血及使用促红细胞生成素(ESA 的潜在获益与预防贫血相关症状发生风险之间的关系(未分级。
• 对于未接受铁剂或 ESA 治疗的成年 CKD 贫血患者,若不用 ESA 也有望使血红蛋白(Hb 浓度升高,且转铁蛋白饱和度(TSAT ≤30%且铁蛋白≤500 μg/L,则推荐尝试使用静脉铁剂治疗 [在 CKD 非透析 (ND 患者中, 或可尝试进行为期 1~3个月的口服铁剂治疗 ](2C 。
• 对于需要铁剂的 CKD ND患者,根据铁缺乏严重程度、静脉通路的情况、之前对口服铁剂的反应情况、对之前口服或静脉铁剂治疗的不良反应情况、患者依从性和药物价格等因素选择常规的铁剂治疗方法(未分级。
• 对于所有未接受铁剂或 ESA 治疗的儿童 CKD 贫血患者, 当铁蛋白≤100 μg/L 时, 推荐使用口服铁剂治疗 [在 CKD 血液透析(HD 中,或可使用静脉铁剂治疗 ](1D 。
• 对所有单纯接受 ESA 治疗 (未补充铁剂的儿童 CKD 贫血患者, 推荐口服铁剂(在 CKD HD中,或可使用静脉铁剂治疗治疗以维持铁蛋白>100 μg/L(1D 。
ESA• 推荐在开始 ESA 治疗前,如果可能的话,应先处理所有可纠正的贫血原因(包括铁缺乏和炎症状态(1A 。
• 在起始和维持 ESA 治疗时,推荐应在减少输血所致潜在获益与贫血相关症状所致可能风险 (如卒中、高血压等间进行平衡(1B 。
•对有恶性肿瘤史的 CKD 患者,推荐应谨慎用 ESA 治疗(1B 。
• 对于Hb≥100 g/L的 CKD ND患者,建议不应开始使用 ESA 治疗(2D 。
KDOQI指南电子版
K/DOQI指南电子版肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(Quality?of?Live，QOL)有着重要影响[1，2]，其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。
肾性贫血若未治或治而不当，常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降；反之，肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗，则能阻止发症发生，提高患者的QOL及生存率[2]。
???自1986年临床开始应用EPO以来，肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。
但是，由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一，肾性贫血的实际疗效差别较大，相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远。
鉴此，美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(Dialysis?Outcome?Quality?lnitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一[3]，并于2000年依据1997—2000年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订[4]。
???本文简介NKF于2000年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKF?K-DOQI，2000)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKF?K／DOQI?Clinical?practice?guidelines?for?anemia?of?chronic?kindey?disease：update?2000)。
1?关于K／DOQI及其前身DOQI????1997年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台，其相关临床实践指南公开发表[4]。
这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。
NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组，采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法[5]，草拟各类相关指南条款，并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见，其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订，并根据最新研究文献定期审订更新。
肾功能和疾病规范命名 改善全球肾脏病预后会议共识
2、控制磷的摄入：高磷饮食可能会导致患者骨质矿化障碍，而肾脏受损时， 体内磷的排泄也会受到影响，因此，控制磷的摄入对于慢性肾脏病患者非常重要。
KDIGO是一个由全球肾脏病专家组成的协作组织，致力于提高肾脏病的预防 和治疗水平。在近期的一次会议中，KDIGO提出了一套全面的肾功能和疾病规范 命名系统，旨在统一和标准化肾脏疾病的分类和命名。
该系统首先强调了肾功能的重要性。肾功能是指肾脏滤过血液，排除废物和 多余水分，并维持身体内部环境稳定的能力。肾功能障碍会导致一系列的健康问 题，包括高血压、贫血、营养不良等。因此，对于肾功能的管理和保护，是预防 和治疗肾脏疾病的关键。
KDIGO临床实践指南肾小球肾炎的制定始于2012年，经过多次修订和完善， 最新版本于2021年发布。这些指南旨在为医生提供有关肾小球肾炎诊断和治疗的 最佳实践建议，从而改善患者的预后。
肾小球肾炎是一种常见的肾脏疾病，其症状包括尿蛋白、血尿和肾功能不全 等。KDIGO临床实践指南为肾小球肾炎的诊断和治疗提供了以下建议：
3、维持电解质平衡：慢性肾脏病患者往往伴有电解质紊乱，如低钾、低钙 等。因此，合理的饮食和补充电解质对于维持患者体内环境稳定至关重要。
4、患者的营养状态：营养不良在慢性肾脏病患者中很常见，医生应定期评 估患者的营养状态，并制定相应的营养治疗计划。
5、综合治疗：蛋白营养治疗并非孤立的，而是应与慢性肾脏病的药物治疗、 透析治疗等综合手段相结合，以达到最佳的治疗效果。
总的来说，KDIGO的肾功能和疾病规范命名系统为全球肾脏病研究和临床实 践提供了一个新的框架和工具。通过统一和标准化肾脏疾病的分类和命名，我们 可以更好地理解和管理肾脏疾病，提高患者的生活质量和预后。我们期待这一规 范在未来的广泛应用，为改善全球肾脏病患者的健康状况做出贡献。
2012年改善全球肾脏病预后组织KDIGO贫血指南解读
ｇ／Ｌ（＜１０．０ ｇ／ｄ１）的成人ＣＫＤ非透析患者，建
议需根据患者Ｈｂ下降程度、先前对铁剂治疗的反
应、输血的风险、ＥＳＡ治疗的风险和贫血合并症状， 决定是否开始ＥＳＡ治疗。成人ＨＤ患者Ｈｂ下降速
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・医学继续教育・ ２０１２年改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ） 贫血指南解读
陈楠李娅
摘要２００１年美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南（Ｋ／ＤＯＱＩ）颁布了慢性肾脏病 （ＣＫＤ）贫血治疗指南、２００４年发布了欧洲最佳实践指南（ＥＢＰＧｓ）、２００６年及２００７年Ｋ／ＤＯＱＩ对指南的部分内容进 行了更新，之后２００３年成立的改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）颁布了２０１２年ＣＫＤ贫血临床实践指南，该指南 在建立过程中遵循明确的证据审查和评价体系，对伴贫血或有贫血风险的ＣＫＤ患者［非透析、血液透析、腹膜透 析、肾移植受者和儿童］提供临床指导、诊断、评价和管理策略。指南包含ＣＫＤ贫血的诊断和评估、使用药物治疗 （铁剂、红细胞生成刺激剂和其他药物）及输注红细胞治疗贫血等。指南建议是基于相关试验的系统评价，每个章 节提出针对性治疗方法。根据分级推荐的评估方法（ＧＲＡＤＥ）系统评估证据质量和推荐强度，每一条推荐建议按 照强度分为１级（我们推荐）、２级（我们建议）和未分级；根据相关支持证据的质量高、中、低、很低分为Ａ、Ｂ、ｃ和Ｄ 级。本文将对上述指南中的某些重要问题作一解读。 关键词 慢性肾脏病改善全球肾脏病预后组织 贫血指南
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改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南（概要）2013-06-25 来源：中华内科杂志KDIGO 慢性肾脏病 CKD 肾脏病贫血2012年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO)制定了慢性肾脏病(CKD)贫血的临床实践指南，其目的在于为有贫血或具有贫血风险的所有CKD患者（非透析、透析、肾移植受者和儿童）提供诊断、评价、管理和治疗方面的指导。
指南的制订遵循了明确的证据审查和评价流程。
指南包含CKD贫血的诊断和评估、药物治疗[铁剂、红细胞生成刺激剂(ESA)和其他药物]和作为治疗手段的红细胞输注。
指南的各章节提出相应的治疗方法，其中的建议基于相关试验的系统评价。
根据GRADE(推荐、评估、发展、评价分级)系统评估证据质量和推荐强度。
本指南对目前证据的争议和局限性进行了探讨，也为今后的研究提供了更多的建议。
第一章慢性肾脏病(CKD)患者贫血的诊断与评估一、贫血检测（一）贫血检测频率1．无贫血的CKD患者（成人贫血定义参见本章二、贫血诊断中的1；儿童贫血定义参见本章二、贫血诊断中的2）符合下述临床指征时测定血红蛋白( Hb)浓度（未分级）：CKD3期患者至少每年1次CKD4-5期非透析患者至少每年2次CKD5期血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）患者至少每3个月1次2．伴有贫血但未行红细胞生成刺激剂(ESA)治疗的CKD患者符合下述临床指征时测定Hb浓度（未分级）：CKD3～5期非透析患者和CKD5期腹透患者，至少每3个月1次CKD5期血透患者至少每月1次[参见第三章中六、Hb靶目标持续未达标或维持治疗失败的评估和纠正中（-）监测频率中的1-3，对正进行ESA治疗患者监测Hb浓度]二、贫血诊断1．成人CKD和>15岁儿童CKD患者贫血的诊断：男性Hb<13.0 g/dl (130 g/L)和女性Hb<12.0 g/dl (120g/L)。
（未分级）2．儿童CKD患者贫血的诊断：0.5~5岁儿童Hb<11.0 g/dl(110 g/L)，5-12岁儿童Hb<11.5 g/dl(115g/L)，12-15岁儿童Hb <12.0g/dl (120g/L)。
（未分级）三、贫血评估伴有贫血的CKD患者（无论年龄和CKD分期），初次评估贫血需包括以下检测（未分级）：全血细胞计数(CBC)，其中应包括Hb浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数绝对网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度( TSAT)血清维生素B12和叶酸水平第二章使用铁剂治疗CKD中的贫血一、铁剂治疗1．给予铁剂治疗时，需根据个体情况权衡避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状的潜在优势和危害风险（例如：过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）。
（未分级）2．成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗，出现以下情况时，建议试用静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者给予1-3个月口服铁剂替代治疗）(2C)：未开始ESA治疗而需提高Hb水平aTSAT≤30%、铁蛋白≤500ng/ml(≤500μg/L)a取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、改善贫血相关症状、排除活动性感染后。
3．成人CKD贫血患者应用ESA治疗，未接受铁剂治疗，出现以下情况时，建议试用静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者给予1-3个月口服铁剂替代治疗）(2C)：需提高Hb水平6或期望减少ESA剂量。
TSAT≤30%且铁蛋白≤500ng/ml(≤500μg/L)4．需补铁治疗的CKD非透析患者，根据缺铁的严重度、静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、患者依从性和费用，来选择铁剂治疗的方式。
（未分级）5．根据CKD患者Hb对近期铁剂治疗的反应性、铁状态（TSAT和铁蛋白）、Hb浓度、对ESA的反应及其剂量、各相关参数的变化趋势及患者临床状况为基础来进一步指导后续铁剂应用。
（未分级）6．所有合并贫血而未行铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，建议铁蛋白≤100ng/ml(≤100 μg/L)和TSAT≤20%时应予以口服铁剂治疗（或血透CKD患儿予以静脉铁剂应用）。
(1D) 7．所有接受ESA治疗但未补铁的儿童CKD患者，建议口服铁剂（或血透CKD患者予以静脉铁剂应用）以维持TSAT> 20%且铁蛋白>100ng/ml(>100μg/L)。
(1D)b参见第三章一、ESA的初始治疗中（四）Hb浓度与ESA起始治疗中的2和3。
c基于患者体征及总体临床目标，包括避免输血、排除活动性感染后、改善贫血相关症状以及其他导致ESA低反应性原因。
二、铁状态评估1．ESA治疗时，至少每3个月评估1次铁状态（TSAT和铁蛋白），包括初始或维持铁剂治疗时。
（未分级）2．当开始ESA治疗或增加剂量、存在失血、1个静脉铁剂治疗周期后监测疗效或出现铁储备耗竭的其他情况时应更频繁地检测铁状态（TSAT和铁蛋白）。
（未分级）三、铁剂治疗注意事项1．推荐首次静脉应用右旋糖酐铁(1B)时，或建议首次静脉应用非右旋糖酐铁(2C)时，输液后监测患者60 min，并应配备复苏设备（包括药物）和受培训人员，以应对可能出现的严重不良反应。
2．感染时铁剂应用：避免对活动性全身感染的患者应用静脉铁剂。
（未分级）第三章CKD贫血治疗中ESA及其他药物的使用一、ESA的初始治疗（一）初始ESA治疗前需处理所有可纠正的导致贫血的原因（包括铁缺乏和炎症状态）。
（未分级）（二）在初始和维持ESA治疗时，我们推荐对每个个体的减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险进行权衡（例如：卒中、血管通路丧失、高血压等）。
(1B) （三）我们推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时需谨慎，尤其是预计可治愈的肿瘤患者(1B)，以及既往有卒中史(1B)或恶性肿瘤病史(2C)患者。
（四）Hb浓度与ESA起始治疗1．Hb≥10.0 g/dl(≥100 g/L)的成人CKD非透析患者，不建议开始ESA治疗。
(2D)2．Hb<10.0g/dl(<100 g/L)的成人CKD非透析患者，建议根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状，决定是否开始ESA治疗。
(2C)3．成人CKD5期透析患者，为避免Hb跌至9.0 g/dl(90 g/L)以下，建议Hb在9.0~10.0g/dl (90~100 g/L)时开始ESA治疗。
(2B)4．部分患者Hb高于10.Og/dl (100 g/L)时开始ESA治疗能改善其生活质量，所以需个体化治疗。
（未分级）5．对于CKD患儿，在起始ESA治疗时需平衡风险和获益（如生活质量改善、学校出勤率及表现、减少输血等）来界定相应Hb靶目标。
(2D)二、ESA维持治疗1．总体来说，不建议成人CKD患者应用ESA治疗以维持Hb >11.5g/d1(115 g/L).(2C) 2．部分患者ESA治疗时Hb高于11.5g/d1(115 g/L)能改善其生活质量，所以需要个体化的治疗，但也需注意相应风险。
（未分级）3．所有成人患者，不建议刻意应用ESA将Hb升高至>13 g/d1(130 g/L)。
(1A) 4．所有儿童CKD患者，接受ESA治疗建议Hb浓度控制在11.0~12.0g/dl (110~120 g/L)范围内。
(2D)三、ESA剂量1．推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定．ESA起始剂量。
(1D)2．推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化值、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量。
(1B)3．必须下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。
(2C)4．以下情况时需重新评估ESA剂量（未分级）患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA反应低下[参见本章六、Hb靶目标持续未达标或维持治疗失败的评估和纠正中（二）初始ESA治疗低反应性]四、ESA给药方式1．CKD5血透(HD)、血液透析滤过(HDF)和血液滤过( HF)的患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。
(2C)2．CKD非透析(ND)和CKD5腹透(PD)患者，建议皮下注射ESA。
(2C)3．给药频率：建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。
(2C)五、ESA类别1．推荐权衡药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。
(1D)2．建议使用被独立管理机构批准使用的ESA，尤其对于ESA的“复制”物，应使用真正的生物仿制剂。
(2D)六、Hb靶目标持续未达标或维持治疗失败的评估和纠正（一）监测频率1．ESA治疗初始阶段，至少每个月监测1次Hb浓度。
（未分级）2．CKD ND患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度。
（未分级）3．CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度。
（未分级）（二）初始ESA治疗低反应1．若给予根据体重计算的合适剂量治疗1个月后，Hb浓度与基线相比未增加，则定义为ESA低反应性。
（未分级）2．ESA低反应性的患者，建议避免反复增加ESA剂量超过根据体重计算的初始剂量的2倍。
(2D)（三）后发性ESA治疗低反应性1．稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要2次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则称为获得性ESA低反应性。
（未分级）2．获得性ESA低反应性，建议避免反复增加ESA剂量超过稳定剂量的2倍。
(2D) （四）ESA治疗反应不佳的处理1．需评估患者是初始还是获得性ESA低反应性，和治疗导致ESA低反应性的特殊原因。
（未分级）2．纠正可治疗因素后仍持续低反应性的患者，建议在考虑相对风险和获益后开展个体化治疗(2D)Hb水平的下降如需维持Hb水平，应在考虑ESA的适合剂量后，继续应用输血七、辅助治疗1．不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。
(1B)2．不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。
(2D)八、纯红细胞再生障碍性贫血( PRCA)的评估1．患者接受ESA治疗超过8周时，发生以下情况时需探究是否存在可能的抗体介导的PRCA（未分级）：Hb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5~1.0g/dl(5~ 10 g/L)或约每1~2周需要输血治疗，且血小板和白细胞计数正常，且绝对网织红细胞计数少于10 000/μl2．患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗。
(1A)3．推荐使用peginesatide治疗抗体介导的PRCA。
(1B)第四章输注红细胞治疗CKD贫血一、输注红细胞治疗慢性贫血1．治疗慢性贫血时，在条件许可的情况下，推荐避免输注红细胞，以减少输血相关风险。
(1B)2．适合器官移植的患者，在条件许可的情况下，特别推荐避免输注红细胞，以减少同种致敏作用的风险。