2019年最新-中国肾性贫血指南解读-精选文档
KDOQI2019贫血指南简介-PPT精选文档
对于新的靶值，指南更注重于 伴随高Hb而获得的生活质量的提升，
而不是心血管疾病或中风方面的益处
指南 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes* European Best Practice Guidelines** Caring for Australians with Renal Impairment Canadian Society of Nephrology British Renal Association
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HD-CKD患者的铁目标
1. SF＞200ng/ml。
– 根据最新的随机临床试验结果表明，患者在更高血 清铁蛋白组最后的EPO使用药量比低铁蛋白组少， 因而建议铁蛋白目标水平＞200ng/ml更有效。
2. TSAT＞20%。
– 临床研究显示，TSAT目标为30%-50%的患者比那 些目标为20%-30%的患者EPO药量减少40%。 – 但是TSAT≥20%的患者可以仍然显示骨髓铁缺失， 所以说TSAT一般维持≥20%是可接受的。
• 贫血定义改动的依据来源于全美国第三次健康 营养普查（NHANES Ⅲ）（1988-1994）的统 计，把成人Hb低值的5%分位数作为贫血定义。
• 好处：有利于更早的发现贫血。
三．铁和Hb的靶目标值
• 2000指南中，对于透析和非透析的CKD患者，铁蛋白 （SF）水平推荐值≥100ng/ml 2019指南中，基于新的研究证据，建议 – 对于HD患者，SF≥200ng/ml – 对于PD和ND患者维持100ng/ml不变
补铁方法
• 目前两种常用而有效的静脉补铁的方法
– 规律的间阵性补铁，只要是铁状态评估低于目标值，给 予简断的静脉补铁。
【精品课件】肾性贫血的临床实践指南
男性：Hb<13.5g/dL 女性：Hb<12.0g/dL
KDOQI 2006
肾性贫血的定义2
肾功能衰竭肾功能正常
红骨髓
红
E PEOP产O生不 足
细 胞 生
成
减正
肾 性 贫 血
少常
血浆中尿毒症毒素干扰骨髓造血；或者破坏红细胞的正常生 命周期
影响CKD病人预后的主要因素
* 肾功能进行性减退，ESRD * 快速发生发展的心血管疾病
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
0
Hgb>8.8g/dl Hgb≤8.8g/dl
P=0.03 N=432
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Time (months)
Foley RN，AJKD 1996；28：53
纠正贫血改善ESRD病人的死亡率
20g/L为宜 • 维持剂量：因人而异,一般约为起始量的2/3～3/4。
EPO抵抗原因及处理
•每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能达 到或维持Hb目标值时，即为EPO抵抗。 •EPO抵抗原因甚多，以铁缺乏最常见，分为绝对铁 缺乏及功能铁缺乏。 •补 铁 治 疗 后 ， 最 适 SF 为 200 ～ 500μg/ Ｌ ， 不 超 过 800μｇ/Ｌ；最适TAST为0.3～0.4，不超过0.5。 •静脉补铁优于口服补铁，蔗糖铁罕见过敏反应，也 不易引起急性铁中毒，最安全。
表1 证据分类
分级 证据来源
A Ⅰ类证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果均一致 B 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果基本一致 C 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果不一致 D 缺乏证据或证据甚少
《中国肾性贫血诊疗的临床实践指南》解读PPT课件
明确了肾性贫血的诊断标准，包括血红蛋白水平、红细胞压积等 指标的界定。
治疗目标
确立了肾性贫血的治疗目标，即提高患者血红蛋白水平，改善生 活质量。
治疗方法
详细介绍了肾性贫血的治疗方法，包括药物治疗、输血治疗等， 以及各种治疗方法的适用人群和注意事项。
未来发展趋势预测
个体化治疗
随着精准医疗的发展，未来肾性贫血的治疗将更加个体化，根据患 者的具体病情和身体状况制定治疗方案。
营养支持治疗策略
优质蛋白质摄入
肾性贫血患者应保证优质蛋白质的摄入，如 瘦肉、鱼、蛋等，以提供足够的造血原料。
铁剂补充
对于铁缺乏的患者，应给予铁剂治疗，首选口服铁 剂，若口服铁剂不耐受或吸收不良，可考虑静脉铁 剂治疗。
叶酸和维生素B12补充
对于叶酸和维生素B12缺乏的患者，应给予 相应补充治疗。
并发症预防与处理建议
患者教育和生活方式调整建议
加强患者教育
向患者及其家属普及肾性贫血的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和注意事项等， 提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
调整生活方式
建议患者保持健康避免过度劳累等 ，以改善身体状况和提高治疗效果。
定期随访和监测
建议患者定期到医院进行随访和监测，及时了解病情变化和治疗反应，以便及时调整治 疗方案。
改善患者预后
03
通过规范诊疗和合理用药，改善患者预后，提高生活质量。
指南对临床工作的指导意义
提供标准化诊疗流程
指南为临床医生提供标准化的肾性贫血诊疗流程，有助于提高诊 疗效率和准确性。
指导合理用药
指南结合最新临床证据和药物经济学评估结果，为临床医生提供合 理的药物治疗建议。
促进多学科协作
【精选】肾性贫血治疗指南
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识主讲人：雷清凤主任医师地点：肾内二区医生办公室参加人员：肾内二区全体医护人员讲课时间：2013年12月18日贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD患者的贫血具有重要临床意义。
包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。
近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。
为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
一、CKD 贫血的定义和评估贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄>15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。
在诊断 CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
2．评估贫血的频率：(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1次。
(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。
最新慢性肾脏病贫血治疗指南解读
对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度
解读Hb靶目标值：HD患者的特殊性
HD者透前血Hb是否能代表其真正Hb水平？ 靶目标是否应该下调？
由于HD超滤使血粘度增加，存在血栓危 险因素的患者、体重增长较多的患者的
NHCT 结果分析：Hb变异性 与HD患者预后相关
CVD /
2.5
2
严 重
1.5
1
患 者 年 0.5
0
< - 0.5 -0.5 to - -0.33 0.33 to - -0.15 0.15 to <0
<9.9 9.9 to 10.8 10.8 to 11.7 11.7 to 13.4 >13.4
Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿 毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关
谨慎调整ESA剂量，避免Hb短期内过快改变，是降 低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM 2010)
给药频率
✓ 在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均 应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用 rHuEPO的规格，每周1～3次给药。
150 U/kg/w 120 U/kg/w
RCT研究 208个HD患者
1998 NEJM
解读第二代ESA使用途径：达依泊汀 (darbepoetin ) α
达依泊汀α的iv或sc注射途径的临床疗效相似
Nephrol. Dial. Transplant. 2003: 362
rHuEPO的临床应用
慢性肾脏病贫血治疗指南解读
指南修订的背景
CREATE trial
肾性贫血的规范化
肾性贫血原因
铁、叶酸、VitB12缺乏
EPO 减少
尿毒症毒素的
Anemia
失血
骨髓抑制作用
慢性炎症反应
红细胞寿命缩短
綦江区中医院 内一科
红细胞生成过程
綦江区中医院 内一科
肾性贫血标准
成人CKD患者：
男性：Hb<13.0g/dL 女性：Hb<12.0g/dL
綦江区中医院 内一科
肾性贫血监测频率（指南推荐的频率）
2.2.2 在开始促红素治疗和增加促红素剂量时， 在失血时，或在一次静脉给铁后监测反应，在 某些铁储备可能耗竭时，应更加经常检测铁指
标（SF 和TSAT）（未分级）
綦江区中医院 内一科
蔗糖铁治疗方案
每3月复查HGB、铁指标
每半月输注1次，每次100mg
治疗4周后，复查HGB、铁指标
每周输注3次，每次100mg
LOGO
綦江中医院
肾性贫血的规范化 ppt课件(9)
• 肾性贫血的定义 • 肾性贫血的原因 • 肾性贫血的评估 • 肾性贫血的治疗 • 铁剂. • ESA • 其他制剂
綦江区中医院 内一科
பைடு நூலகம்
定义
• 是指各种因素造成肾脏促红细胞生 成素（Epo）产生不足或尿毒症血 浆中一些毒素物质干扰红细胞的生 成和代谢而导致的贫血，是慢性肾 功能不全发展到终末期常见的并发 症。
1.0
0.83*
* P<0.05
0.8
0.6
0.4
0.31*
0.2
0.0 透析患者
(7项研究，N=445)
慢性肾病患者
(6项研究，N=762)
13项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是 慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方而的循证医学证据逐渐增多。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8% （1.2亿人），其中50%以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且己接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。
贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数（LVMI）增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39. 8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，27. 1%患者进行了铁剂治疗。
（六）贫血治疗的获益1.改善患者生活质量：2.降低心血管疾病风险：3.延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L,非妊娠女性血红蛋白＜120g/L,妊娠女性＜110g/L,即可诊断为贫血。
中国肾性贫血诊治临床实践指南2022解读
中国肾性贫血诊治临床实践指南2022解读肾性贫血诊断与监测一、肾性贫血的诊断流程及检测项目推荐意见•肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。
•通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。
•肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）。
二、肾性贫血患者的监测推荐意见•3期以上慢性肾脏病（CK D）患者应常规进行贫血筛查（1D）。
•合并贫血和贫血初始治疗阶段的C K D患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁蛋白（S F）和转铁蛋白饱和度（TS A T）（1C）。
•贫血维持治疗阶段或血红蛋白（Hb）较为稳定的CK D患者，至少每3个月检测1次血常规以及S F和TS A T（1C）。
•针对CK D贫血患者进行网织红细胞血红蛋白（C H r）、可溶性转铁蛋白受体/铁蛋白对数（sT f R/l o g Fe r ri ti n）及血清/血浆C R P检验，有助于准确评估铁状态（2D）。
•可疑存在非肾性贫血或ES A s治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。
肾性贫血治疗总体原则、靶目标及管理肾性贫血治疗靶目标推荐意见•肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110g/L，但不超过130g/L（1A）。
•肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整H b靶目标（2D）。
•存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ES A s/H IF-P H I治疗的H b靶目标（2，未分级）。
•肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：S F>100μg/L且TS A T>20%，或者C Hr>29p g/红细胞和（或）s T f R/l o g Fe r ri ti n≤2（1B）。
•肾性贫血患者，应维持S F200~500μg/L，TS A T 20%~50%（2B）。
•肾性贫血治疗期间，应密切监测ES A s/H I F-P H I及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。
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CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升
美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告 （N=12077） 贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）
P=0.0003 P＜0.0001 P=0.0013 P=0.0118 P=0.0006 P=0.0069 P=0.0041 P＜0.0001 P＜0.0001 P＜0.0001 P=0.0005 P=0.0017 P＜0.0001
5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8. 6
贫血发生率
Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2 Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2 Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2 Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2 Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2
2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943. 4
慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时，大量有害物质蓄积体内抑制骨髓 造血功能，加速红细胞破坏，影响红细胞寿命而致贫血。
（5）红细胞生长的抑制因子：血浆中存在红细胞生长抑制因子。
（6）继发性甲状腺功能亢进。Pth对贫血的影响：a.作为尿毒症毒 素之一，直接抑制骨髓造血功能，使红细胞寿命缩短。b.导致高转运 骨病，骨髓纤维化，抑制造血。C.降低对EPO的反应性。甲状旁腺切除 术后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO浓度增加，HCT增加。
（7）继发性感染。
目录
1
肾性贫血的流行病学与危害
2
肾性贫血的发生机制
3
中国患者Hb达标现状
4
贫血优化管理及2014中国专家共识
5
铁剂在CKD患者中规范化应用
治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值
KDIGO(2012)
中国专家共识 （2014）
Ø CKD 患 者 的 Hb 水 平 应 当＞11.0g/dL
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》 2014版较2013版更新内容
1. 更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响 2. 更新血红蛋白检测频率 3. 修订铁剂治疗的指征和用法用量 4. 增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用
法用量及剂量调整方案
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月重庆发表
Ø 成人CKD患者不建议应 用 ESAs 治 疗 维 持 Hb>11.5g/dl
Ø 所有成人患者，不建议 刻 意 应 用 ESAs 将 Hb 升 高至 13.0g/dl以上
Ø Hb≥11g/dL(Hct ≥ 33%)， 但不推荐Hb＞13g/dL以 上
Ø 依据患者年龄、透析方 式、透析时间、ESA治疗 时间长短、生理需求以 及是否并发其他心血管 疾病等状况进行药物剂 量的调整
血透患者不同Hb与死亡以及住院风险
4.Portolés J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.
目录
1
肾性贫血的流行病学与危害
2
肾性贫血的发生机制
3
中国患者Hb达标现状
4
贫血优化管理及2014中国专家共识
5
铁剂在CKD患者中规范化应用
我国CKD患者贫血发生率
Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2 Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2 Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2 Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2 Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2
（%）
100
90
80
70
（3）活动性失血，出血。慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期 病人常有出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、频繁抽血化验，透析结束后 透析器血液残留，低钠、高温透析所致的溶血。
（4）尿毒症毒素物质。人体肾脏具有分泌和排泄功能，肾脏可将体 内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外，同时也具有分泌促红细胞 生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤，从而导致 肾脏对促红细胞生成素的分泌不足，或者导致体内代谢产生的毒素物 质不能正常排出体外，而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细 胞的生成和代谢，使红细胞寿命缩短，由此而引发肾性贫血。
60
50
40
30
22
20
10
0 Ⅰ期
98.2
贫血发生率
85.11
45.4 37
Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 Ⅴ期
（%）
P＜0.001
3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月
5
Hb不达标显著影响CKD患者生活质量
2
肾性贫血的发生机制
慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。
（1）促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少。由于 肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少， 影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。
（2）营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，低蛋白饮 食，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度降低，作为造血原料的 蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如：铁剂、叶酸、维生 素B12缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。
目录
1
肾性贫血的流行病学与危害
2
肾性贫血的发生机制
3
中国患者Hb达标现状
4
贫血优化管理及2014中化应用
中国和美国CKD的患病率
中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为 10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者
美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患 者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140 万CKD患者