肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
肾性贫血诊治中国专家共识
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一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
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一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
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肾性贫血诊断与治疗中国专家 (1)
二、铁剂的治疗
铁是合成血红蛋白的基本原料。
铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治
疗反应差的主要原因。 CKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。 透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。
1.铁状态的评价及监测频率
1）铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（TSAT） 有条件单位可用网织RBC血红 蛋白含量作为透析患者。 铁状态的评价指标：目标值>29pg/cell. 2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者。 应每3个月监测 未接受ESAs治疗的CKD3～5期非透析患者 铁状态一次。 接受ESAs治疗的维持血液透析患者 3）当出现以下情况需增加铁状态监测频率： 开始ESAS治疗时、调整ESAs剂量时、 有 出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症 感染未控制时。
(4)静脉补铁 ①血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋 白≤500µg/L，和TSAT≤30%可在重复治疗一疗程。 ②静脉途径铁维持性治疗：推荐100mg每1——2周1 次。 注射用药总需要量公式： （需要达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白 浓度）*0.33*患者体重 (5)如果TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800µg/L，应 停用静脉补铁3个月， 随后重复检测铁指标决定 是否静脉补铁。当TSAT和血清鉄蛋白分别降至 ≤50%和≤800µg/L时，可考虑静脉补铁，但每周剂 量减少1/3～1/2。
3、评估肾性贫血的实验指标
（1）全血细胞计数（CBC）： ①血红蛋白浓度（Hb） 红细胞指标： 平均红细胞体积（MCV） 平均血红蛋白量（MCH） 平均血红蛋白浓度（MCHC） ②白细胞计数和分类（WBC+DC） ③血小板计数（BPC） （2）网织红细胞计数 （3）铁储备和铁利用指标： 血清铁蛋白浓度（SF） 转铁蛋白饱和度（TSAT） （4）未能明确贫血原因时，可进行：维生素B12、叶 酸、 骨髓穿刺、粪便隐血等项目检测。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014年+修订版)
随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高
NKF-K/DOQI 2006
贫血的发生率
120%
98.2%
100%
85.1%
80%
60%
37% 45.4%
40%
22%
20%
0% CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
120% 100% 80%
58%
60% 40% 20% 0%
非透析
98.2%
4
贫血导致CKD患者死亡率
增加，生存率降低
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
接受治疗的CKD患者Hb达标率低
仅有34.22%的 患者Hb达标
2010 Shanghai Dialysis Registry Report
绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗
Am J Kid Dis. 2001.38:803-812
肾性贫血诊断与治疗中国专家 共识（2014+修订版）解读
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
贫血是CKD 常见并发症
CKD进程
正常人
诊断 CKD
CKD1
治疗 检出危 险因素
CKD 2-3
治疗 延缓进展
CKD 4
延缓进展 准备肾脏 替代治疗
CKD 5
死亡
开始肾脏 替代治疗
1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2、铁剂治疗 3、红细胞生成刺激剂 (FSAs) 治疗 4、输血治疗
肾性贫血的定义
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞 生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫 血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质 通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第26页
C
铁剂治 疗指征
SF> 500 ug/L 标准上不常规应用静脉 补铁治疗，若排除了急性期炎症，高 剂量 ESAs 仍不能改进贫血时，可试 用铁剂治疗。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第27页
3、铁剂使用方法和剂量
非透析患者及腹膜 透析患者可先试用 口服路径补铁，或 依据铁缺乏状态直 接应用静脉铁剂治 疗。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第32页
3.ESAs治疗靶目标
血红蛋白≥110 g/L， 但不推荐 >130 g/L 以上；
目标值
依据患者年纪、 透析方式、透析 时间、ESAs 治 疗时间长短、生 理需求以及是否 并发其它心血管 疾病等情况进行 药品剂量调整
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第33页
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
②静脉路径铁剂维持性治 疗：当铁状态达标后，应 用铁剂剂量和时间间隔应 依据患者对铁剂反应、铁 状态、血红 蛋白水平、 ESAs 用量、ESAs 反应及 近期并发症等情况调整， 推荐 100 mg 每 1-2 周 1 次。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第28页
3、铁剂使用方法和剂量
假如患者 TSAT≥50% 和（或）血清铁蛋白 ≥800 ug/L，应停顿静脉补铁 3 个月，随即 重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。 当 TSAT 和血清铁蛋白分别降至≤50% 和 ≤800 ug/L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每 七天剂量需降低 1/3 - 1/2。
每6个月测量血红蛋白1次
CKD5期和 透析
每3个月测量血红蛋白1次
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第18页
有贫血病史
评定贫血频率
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 (2)
第17页，共27页，编辑于2022年，星期二
• 如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约 25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内
再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变
化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。 • 需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进
• 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但需要结合其他指标以评估贫 血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。
第8页，共27页本原料。流行病学及临床试验 结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺 乏。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗反应 差的主要原因。有效的铁剂补充，可以改善贫血，减 少ESAs的剂量，有些患者不使用ESAs也能改善贫血 。
• (3)SF> 500 ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期 炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
第11页，共27页，编辑于2022年，星期二
3.铁剂的用法和剂量
• (1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁 剂治疗。
• (2)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。 • (3)口服补铁：剂量为200 mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红
• 为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2014年5月 启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨 在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导 性建议。
第5页，共27页，编辑于2022年，星期二
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50% 以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。
贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗， 27.1%患者进行了铁剂治疗。
（六）贫血治疗的获益1. 改善患者生活质量：2. 降低心血管疾病风险：3. 延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识(完整版)
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版）近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。
肾性贫血评估频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
图1 贫血检测频率1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。
2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
铁剂治疗指征和用药途径1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。
可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。
非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。
图2 铁剂治疗指征与给药途径2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。
虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。
为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。
3. 对HD?CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤200 μg/L 时需要补铁。
【精选】肾性贫血治疗指南
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识主讲人：雷清凤主任医师地点：肾内二区医生办公室参加人员：肾内二区全体医护人员讲课时间：2013年12月18日贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD患者的贫血具有重要临床意义。
包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。
近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。
为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
一、CKD 贫血的定义和评估贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄>15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。
在诊断 CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
2．评估贫血的频率：(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1次。
(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。
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《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》 2014版较2013版更新内容
1. 更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响 2. 更新血红蛋白检测频率 3. 修订铁剂治疗的指征和用法用量 4. 增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂 量调整方案
（4）未能明确贫二、铁剂治疗
1．铁状态的评价及监测频率： （1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价 指标。
（2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析
患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态 1次。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素 有贫血病史、无论是否使用促红细 胞生成素
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 CKD 4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次 CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 1~3期，至少每年测量血红蛋白1次
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
3．评估肾性贫血的实验室指标： （1）全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均
红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓
度（MCHC）]、白细胞计数和分类、血小板计数。 （2）网织红细胞计数。
（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。
推荐尝试使用静脉铁剂治疗 （在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗， 若无效可以改用静脉铁剂治疗）
SF> 500μ g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症， 高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
[6] McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
[5] Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologist's view.Hippokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
2. 评估贫血的频率： 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白[6] 。
[7] 卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点.中国实用内科杂志, 2012, 32: 911-913.
二、铁剂治疗
3．铁剂的用法和剂量： （4）静脉补铁:①血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为 1000mg[12]，一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500μ g/L 和TSAT仍≤30% ，可以再重复治疗一个疗程[6]。②静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态 达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血 红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg 每1-2周1次[8]。 （5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μ g/L，应停止静脉给 铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清 铁蛋白分别降至≤50%和≤800μ g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量 减少1/3~1/2
二、铁剂治疗
3．铁剂的用法和剂量： （1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏 状态直接应用静脉铁剂治疗。 （2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁[7]。 （3）口服补铁: 剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态，如果铁状 态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100~150 IU/kg体质量治疗条 件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
[9]。
[8] National Kidney Foundation. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 1):S182-238 [9] 中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.2010修订版. [12] Tsubakihara Y, Nishi S, Akiba T, Hirakata H, et al. 2008 Japanese Society for Dialysis Therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease. Ther Apher Dial, 2010, 14: 240-75.
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
1. 肾性贫血的定义：肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成 素(EPO)的产生相对或者绝对不足， 以及在尿毒症患者血浆中的一 些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血[5]。 贫血的诊断标准：按照WHO推荐， – 年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130 g/L， – 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L – 成年妊娠女性＜110 g/L
CKD 5期接受血液透析的患者 至少每月测量血红蛋白1次
[6] McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
（3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、
继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在 时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合
并炎性感染未控制时。
二、铁剂治疗
2．铁剂治疗指征：
对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年 CKD贫血患者 转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μ g/L 对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂 治疗的成年CKD贫血患者 且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μ g/L 需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs 剂量