入院病历模板
病历记录 模板 入 院 记 录
姓名：床号：住院号：姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。
家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。
查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号：胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
再次入院病历模板范文
再次入院病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体日期]主诉：上次出院后，[描述主要问题或症状，如“那个讨厌的咳嗽又回来了，还喘得厉害”]二、现病史。
大夫，我这可算是又来麻烦您啦。
上次出院的时候啊，我感觉自己都好得差不多了呢。
可是啊，没消停多久。
就说这咳嗽吧，本来出院的时候就剩偶尔咳一下，我还以为马上就能彻底摆脱它了。
谁知道啊，过了没几天，它就又开始变本加厉了。
刚开始就是早上起来的时候咳得比较厉害，我想着可能是夜里睡觉着凉了，就没太在意。
但是呢，它可没打算放过我，一天比一天严重，现在是白天黑夜都咳，咳得我感觉肺都要出来了。
还有啊，喘气也不顺畅了。
就像有个小怪物在我嗓子眼儿那儿堵着似的，每次呼吸都得费好大的劲儿。
稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就喘得像刚跑完马拉松一样。
我本来还想坚持坚持，说不定自己就好了，可是这情况根本没有好转的迹象，还越来越糟，没办法，只能又来医院找您啦。
在这期间呢，我自己也吃了点之前在医院开剩下的药，但是一点用都没有。
我也没吃啥特别的东西，就是正常的家常便饭，也没着凉受啥外伤啥的。
哦，对了，这几天晚上睡觉也睡不好，老是被咳嗽给弄醒，整个人都没精神了。
三、既往史。
大夫，我这身体啊，之前就有不少小毛病。
我有高血压，都好几年了，一直吃着药控制着呢，不过血压还算比较稳定。
还有啊，我这胃不太好，年轻的时候就有胃炎，吃点凉的或者辣的就容易犯病。
上次住院呢，是因为肺炎。
当时在医院里住了[X]天，感觉恢复得还不错就出院了。
我对青霉素过敏，上次住院的时候护士给我做皮试就发现了，当时可把我吓了一跳呢。
从小到大也没做过什么手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧，不过恢复得还挺快的。
四、个人史。
我不抽烟，但是年轻的时候喝酒，不过现在也很少喝了。
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遂川县人民医院病历姓名：谢芳科别: 中医骨伤科床号:12 住院号：120741入院病历姓名：芳性别：女年龄：54岁职业：农民婚否：已民族：汉族籍贯：垫江地址：遂川县泉江居委7组入院时间：2013-05-24病史采集时间：2013-05-24记录时间：2013-05-24病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠联系：病史主诉：扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
现病史：入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
既往史：既往体健。
否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。
五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、分泌代、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。
系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。
]分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。
未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。
月经史：初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。
51岁绝经。
已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T 36.8℃R 22次/分P 86次/分BP 120/78 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。
皮肤弹性可。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅及五官：头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。
眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，睑结膜无充血。
角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。
耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。
鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。
口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质暗红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。
口腔粘膜无溃烂。
咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。
颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
肺部：望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分，双肺呼吸动度对称，触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。
听诊：呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及干湿啰音。
心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线1.0cm处，平第五肋间隙，围约2.0cm，不弥散，无抬举样搏动。
触诊：未触及震颤及心包摩擦感。
听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。
周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。
腹部：望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲，未见肠形及胃蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧，肝脾肋下未及。
叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。
听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。
外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿麻木，无杵状指（趾）。
神经反射：足背伸加强试验：右（－）双膝腱反射正常，跟腱反射正常。
克尼格氏征 .布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
专科情况：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
舌象：舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉象：脉紧。
辅助检查暂缺。
摘要患者夏玉芳，女性，素体虽健但较消瘦。
因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。
”于2008年5月24日收住入院。
检查：抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，面色发青，唇色暗红，全身浅表淋巴结不大。
两肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，肝.脾.肾未见异常。
脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辨证分析：腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
西医诊断依据：1：腰部疼痛活动受限1小时；2：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
入院诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：急性腰扭伤治则治法：急则治其标，活血止痛，温通经脉。
方药：1.5%GNS250mL加入头孢噻腭钠3g静脉点滴，每日1次。
2.汤药：以独活寄生汤加减。
独活6g 防风6g 川芎6g 牛膝6g艽12g 当归12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 细辛5g 桃仁12g 肉桂面（冲）2g 红花10g 赤勺12g 甘草6g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意病情变化。
医生签名：2013年5月24日首次病程记录患者夏玉芳，女，54岁，因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”。
于2013年5月24日收住入院。
入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。
患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。
于是前来我科诊治。
我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。
患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。
查体：T 36.8℃R 22次/分P 86次/分BP 120/78 mmHg发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤无水肿.黄染，未见瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，毛发分布均匀.色黑.有光泽。
面色红润，双目有神。
眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。
眼球活动自如，目珠无黄，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接间接对光反射存在。
口腔粘膜无溃烂，舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
舌居中无溃疡等。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部活动自如，无颈强直.颈静脉怒及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大。
未触及震颤，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形。
乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。
呼吸以腹式呼吸为主，均匀，22次/分。
双肺呼吸动度对称，语颤对称，未能触及胸膜摩擦音，叩诊清音。
肺下界平肩胛中线第十胁间隙，肺呼吸动度3cm。
两肺呼吸音清晰。
语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音及罗音。
心尖搏动在左锁骨中线1.5cm处，平第5胁间隙，未闻及震颤及心包摩擦感。
叩诊心界大小正常，心率86次/分，率齐。
无心音分裂，未闻及第三.四心音，A2>P2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉搏86次/分，率齐。
脉紧，无脉搏短拙，奇脉，水冲脉。
胸廓对称，平坦，无静脉曲，未见肠形及胃蠕动波。
全腹软，无反跳痛及肌紧，肝脾胁下未及。
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，无肛裂及外痣，直肠指肛检查无异常。
外生殖器未查。
四肢肌力V级，肌力正常，活动自如。
腹壁反射对称。
神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。
克尼格氏征.布鲁辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征阴性。
现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
辅助检查：暂缺。
西医诊断：急性腰扭伤诊断依据：1：腰部疼痛活动受限1小时 2：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。
双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。
中医诊断：腰痛（血瘀气滞），辨病论证分析：腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼痛剧烈。
舌质暗红，舌苔黄、腻。
脉紧。
综上所诉，属血瘀气滞之症。
处理：中骨科护理常规，完善各项辅助检查。
西医目前给予头孢噻腭钠抗炎，香丹活血祛瘀等对症治疗。
中医治宜温通经脉，活血止痛。
方用独活寄生汤加减：独活6g 防风6g 川芎6g 牛膝6g艽12g 当归12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 细辛5g 桃仁12g 肉桂面（冲）2g 红花10g 赤勺12g 甘草6g以上诸药水煎服，一日一剂，取汁300ml，分3次服用。
密切观察病情变化，明晨查三大常规，现已明确诊断。
医生签名：医患沟通记录2013年5月24日今日上午在医生办公室就患者的病情及治疗情况等一一向患者及患者家属讲明：1．我科是专业中医骨伤针推科室，科室主任是：王奇主治医师，科室护士：任晓娟护师，主管医生：王奇医师，主管护士：任晓娟护师。
2．根据目前掌握证据，您现在患有：西医诊断：急性腰扭伤；中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。