(完整版)中医科病历模板入院记录
中医病历模板 全面
入院记录姓名：职业：性别：入院时间 : （精确到分）年龄：岁记录时间：（精确到分）民族：叙述者：婚姻：可靠程度：籍贯：省县（区）发病节气：主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
(女)月经史：初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医四诊：神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查T ：℃ P ：次／分 R ：次／分 Bp : ／ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，自然面容与表情，查体合作。
全身皮肤粘膜苍白，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣，无肝掌，无溃疡，无瘢痕。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿、下垂，眼球无突出、内陷或斜视，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射正常。
中医内科大病历.doc
中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。
月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。
月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。
家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
中医病历模板汇总
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025入院记录姓名：廖开桂籍贯：江西上犹性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠发病节气：大暑主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。
就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。
此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。
3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。
今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。
入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。
否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。
否认外伤、手术、输血、中毒史。
过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。
否认食物过敏史。
个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。
有吸烟史25+年，12-15支/天。
无饮酒史。
婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025家族史：否认家族性遗传病史。
望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。
步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。
舌象：舌质暗、苔薄黄。
脉象：脉涩。
体格检查T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)
辅助检查：
确定诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：
住培医师：住培医师：
主治医师： 主治医师：
年月日年月日
补充、修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师：
年月日
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)
入院记录（中医）
病案号：
姓名：出生地：
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度：
婚况：入院时间：
职业：记Байду номын сангаас时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史： 家族史：
个人史：
婚育史：月经史：
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系：
中医诊查情况
中医诊查：
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官：
头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
左锁骨中线距前正中线cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
中医内科神内住院病历
入院记录姓名:刘东出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2015-03-21 09:00Am 患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医科病历模板
入 院 记 录
科室: 中医内科
病室：××× 床号：⨯⨯ 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓 名：
出 生 地： 性 别：
职 业： 年 龄：
入院日期： 民 族：
记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：
主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
医学用语准确、文字简练、能导致诊断。
不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。
与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。
何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。
如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1230
54-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。
家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体 格 检 查
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。
全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。
双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。
外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。
鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。
咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。
颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。
胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线
病历记录
姓名:⨯⨯⨯科室:中医内科床号：⨯⨯病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯
第几肋间，呼吸音是否清晰，是否闻及罗音。
心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几c m处，有无震颤及摩擦感，心界是否扩大，心律是否齐，心率次/分，各瓣膜听诊区是否闻及杂音。
腹壁是否平坦，有无肠型及蠕动波，腹肌是否柔软，有无触压痛，是否扪及肿块，肝脾肋缘下是否触及，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。
双肾区有无叩击痛。
外阴及肛门有无异常所见。
脊柱四肢有无畸形，运动是否自如，关节有无红肿，双下肢有无水肿。
生理反射是否存在，病理反射可否引出。
中医情况
望诊：神志是否清楚，双目是否有神，呼吸是否平稳，动作是否协调，表情是否自然，反应是否灵敏，面色是否润泽，胖瘦情况，体态情况。
头颅有无异常，毛发是否光泽，疏密情况。
目窠有无肿，白睛有无黄，口角有无歪斜，口唇是否润泽，伸舌是否居中，舌质情况，舌苔情况，咽部有无红，有无乳蛾。
颈静脉有无怒张，有无瘰疠瘿瘤。
胸廓对称否，有无鸡胸龟背，有无血痣、赤缕及斑疹。
腹部是否平坦，有无膨胀及青筋显露。
脊柱四肢有无畸形。
闻诊：发音清晰否，语言流畅否，可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声，是否闻及特殊气味。
切诊：肌肤温润情况，皮肤弹性是否良好，是否扪及瘰疠瘿瘤，虚里搏动是否应手，一息几至。
脘腹有无压痛，是否触及痞块。
双下肢有无水肿，脊柱及四肢关节有无压痛。
脉象情况。
辅助检查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。
应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称。
虽检查而无结果不要写“暂缺”。
应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥。
最后诊断: 初步诊断:
西医：西医：
中医：中医
××××××
年－月－日
南方医院医疗质量管理科修定
2005年9月。