心力衰竭的CRT治疗
心脏再同步治疗除颤器应用于心衰患者的研究现状
心脏再同步治疗除颤器应用于心衰患者的研究现状心脏再同步治疗无论是心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）还是心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）都被认为是治疗长期慢性心力衰竭的有效手段。
在过去的10年里，随着操作人员技术的熟练，符合条件患者数目的增加以及指南的更新，接受心脏再同步治疗的患者成几何倍的增加。
但仍然缺少明确的建议来指导CRT-D与CRT-P的选择，本文就心脏再同步治疗除颤器的使用现状及存在的问题做一综述。
心臟再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是用于中重度心衰患者的植入性治疗器械。
经过大量大型试验证实，心脏再同步治疗在改善心衰患者症状、降低住院率、逆转心室重塑、降低全因死亡率方面有显著疗效[1]。
根据是否增加一个埋藏式心律转复除颤器，心脏再同步治疗分为：心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy with a pacemaker，CRT-P）与心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator，CRT-D）。
关于CRT-P与CRT-D的疗效评价与优先选择一直争议不断，自从COMPANION研究发现心脏再同步治疗除颤器在生存比率方面有相对优越性之后，广泛应用于心衰患者[2]。
临床试验证实，心脏再同步治疗可以明显降低死亡率，在COMPANION研究中平均随访16个月，减少了24%；而在CARE-HF 研究中平均随访29.4个月，减少了36%。
在心脏再同步治疗的基础上再增加一个埋藏式心律转复除颤器，可以再降低8%（对比CRT-P），对于心源性猝死的风险可以降低23%[3]。
1 心脏再同步治疗除颤器的应用现状一份关于日本从2006-2014年接受心脏再同步治疗患者的调查研究显示[4]：患者选择CRT-D植入对心源性猝死进行初级预防的比列超过80%，于2011年达到顶峰，而从2011-2014年期间逐步减少；选择CRT-P植入的患者比例较少，但从2011-2014年期间逐步增长。
CRT_CRTD治疗心力衰竭的研究进展
肌细胞的同步除极及收缩活动，从而改善心脏的电 肌会持续牵拉瓣叶，防止其被吹向左心房。当此两
生理功能。
种 力 量 平 衡 时 ，二 尖 瓣 叶 才 能 够 恰 当 关 闭 。 存 在 左
1． 1 个体化调整 A-V 间期和 V-V 间期以获得最佳 束支传导阻滞时，左心室后侧壁基底部的心肌电活
的心室舒张及收缩功能 舒张功 能 对 心 功 能 有 重 动和机械活动延迟，而左心室后乳头肌就位于这一
Key words： Cardiac resynchronization therapy； Congestive heart failure； Artificial heart pacing； Electric cardioversion
室 舒 张 期 缩 短 ，等 容 舒 张 期 相 对 延 长 ，使 有 效 舒 张 期 更 短 ，甚 至 发 生 有 效 舒 张 期 的 E、A 两 峰 融 合。双 室 同 步 起 搏 器 植 入 后 ，在 超 声 心 动 图的 指 导 下 程 控 起 搏 器 的 不同 A-V 间期，可使心室获 得 最 佳 的 舒 张 期 A-V 间 期 值，使 E 峰和 A 峰持续时间 明 显 延 长 ，有 效 地 改 善 了 前 负荷 不 足 所 致 的 功 能 不 全［1］。 相 关 研 究 表 明 ，选 择 最 佳 A-V 延 迟 时 间 可 有 效 降低 心 血 管 危 险 事 件 的 发
功能。对于存在室性心律失常危险因素的患者加植埋藏式心脏复律除颤器（ ICD） ，即可预防心源性
猝死的发生，显著降低病死率。因此，CRT / CRTD 在心力衰竭的治疗中拥有广阔的前景。
关键词：心脏再同步化； 充血性心力衰竭； 人工心脏起搏； 心脏电复律
Research Progress of CRT / CRTD in Treatment of Heart Failure ZHUANG Ying-zhu1 ，JIN Qun2 ， ZHANG Ji-xin2 ． （ 1． Liaoning Medical College Graduate School，Jinzhou 121000，China； 2． Ji'nan Army General Hospital，Ji'nan 250031，China）
CRT治疗的优化程控
CRT治疗的优化程控中南大学xx二医院xxCRT成为有效治疗慢性心力衰竭的方法，指南已经列入Ⅰa类推荐。
但是临床上约30％患者CRT术后效果不明显甚至恶化，被称为“CRT无应答”或“应答不良”。
影响这部分患者疗效的主要因素包括患者基础心脏疾病、心室运动不同步、术中左心室电极植入部位、起搏部位瘢痕负荷或纤维化以及术后参数程控优化等。
目前起搏参数的优化越来越引起临床的关注，术后房室（Atrioventricular，AV）间期和室间（Interventricular，VV）间期的优化可提高CRT治疗的应答率，进一步改善临床症状。
一、AV间期优化PR间期过长可以使得左心房、左心室活动不同步，如果左心房收缩提前，发生于左心室舒张中期甚至早期，导致左心室充盈时间缩短、充盈量减少；左心房舒张亦相对提前，左心房压下降，左心室舒张末压高于心房压，血液顺压差流向左心房，二尖瓣提前关闭造成返流；优化AV间期可以增加左心室充盈时间，减少二尖瓣返流。
AV间期太短，提前的心室收缩及二尖瓣关闭使心室舒张晚期的充盈被迫过早终止，A峰被切尾，导致有效排血量下降（图1）。
优化AV间期目的在于保证100％心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除舒张期二尖瓣返流，从而增加心室舒张期充盈时间；最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。
AV间期的优化有多种方法，其中有创心导管检查测量左心室最大压力差与最大时间差之比（dP/dTmax）准确性最高，而在超声指导下优化方法因具有无创、方便等优点，目前在临床上应用最为普及。
（一）超声心动图方法1. Ritter技术Ritter法优化AV间期最初用于因房室传导阻滞植入双腔起搏器的患者，随后被应用于CRT术后优化研究。
测量Q－A间期，即QRS波开始到A峰结束之间的时间；Q－A间期长表示程控于“最长”起搏AV间期（完全心室夺获，没有融合波）时测得的Q－A间期，Q－A间期短表示程控于“最短”起搏AV间期（一般为30～50 ms）时测得的Q－A间期。
心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的作用机制及相关适应证有哪些？
心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。
（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。
②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。
③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。
④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。
⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。
包括AF患者（I/A）。
⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。
⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。
这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。
⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。
（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。
CRT在轻度心力衰竭患者中的应用
CRT在轻度心力衰竭患者中的应用项美香;樊友启;王建安【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2013(000)004【总页数】3页(P257-259)【作者】项美香;樊友启;王建安【作者单位】310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科【正文语种】中文自上世纪90年代以来，一系列临床试验已证实心脏再同步化治疗（CRT）可改善慢性心力衰竭患者的临床状况包括生活质量、运动耐量、左心室射血分数（LVEF）和患者的预后。
近几年，随着REVERSE、MADIT-CRT和RAFT等研究结果的相继公布，进一步拓展了CRT在轻度心力衰竭患者中应用的临床证据。
1.1 REVERSE研究REVERSE研究结果于2009年公布。
为轻度心力衰竭（NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级）患者接受CRT逆转心脏重构的大型多中心随机双盲对照研究。
研究入选了610例同时符合下列条件的心力衰竭患者：（1）NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级（既往有心力衰竭症状）；（2）QRS时间≥120ms；（3）LVEF≤40%，左心室舒张末期内径≥55mm；（4）优化药物治疗；（5）无常规永久起搏器的适应证。
患者分为CRT关闭组与CRT组，随访1年。
此后,所有欧洲患者均将CRT置于工作状态继续随访1年。
该研究的主要终点为全因死亡和心力衰竭住院的复合事件。
次要终点为左心室收缩末容积指数。
1年随访结果显示，在优化药物治疗基础上联合CRT，未能显著改善患者的临床转归如6 min步行距离及NYHA心功能分级。
但是，与CRT关闭组比较，CRT组患者左心室收缩末期与舒张末期容积指数显著降低，LVEF显著升高。
此外，CRT组患者因心力衰竭首次住院的时间显著晚于CRT关闭组[1]。
进一步对REVERSE研究入选病例基线及CRT起搏后QRS时间及形态进行评价，发现基线QRS时间为（151±23）ms，60.5%的入选患者为左束支传导阻滞。
【临床医学】心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD
主要终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因 住院率的复合终点
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
二级终点：CRT降低全原因死亡率24%，P=0.059， CRTD降低全原因死亡率36％，P=0.003
COMPANION trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329 – 2334
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的总 死亡率
Effect of CRT alone vs. control on overall mortality.
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
荟萃分析：CRT术后降低CHF的因 心力衰竭的死亡率
安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别CRT后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择CRTD治疗
J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 20;47(12):2486-92.
CRT治疗对心室复极的影响
22例CRT治疗后随访体表心电图QT离散度及Tpeakend间期以及Tpeak-end离散度评价心室复极异质性
约1/3植入CRT的患者死于SCD
40
36
35
30
20
COMPANION
CCoRTm-Ppaarmnion
CaCreA-RHE-FHF
10
0 Sudden death as % of total mortality
CRT术后SCD发生率
Relative contribution of each mode of death to overall mortality in patients treated with of CRT alone vs. control.
CRT治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳暗花明
-4
-6
-8
-10
-12
-11
-14
-16
P<0.02
-18
-17.5
-20
心功能分级改善
0
0
-0.2
ICD
CRT-D
-0.4
-0.6
P<0.01
-0.8
-1
-1
-1.2
CRT-D改善NYAH 分级I级，ICD没有变化
mL/Kg/Min
1.2 1
0.8 0.6 0.4 0.2
0
峰值氧耗量改善
1.1
心脏不同步对预后的影响
Cumulative Mortality (%)
100 90 80 70 60 0
QRS Duration (msec)
< 90 90-120
120-170 170-220
> 220 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
二、心室再同步化的机制
• 评价终点
– 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。 – 还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失
常的疗效）
• 369例患者被随机分组，182例为对照组(接 受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例 为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）
生活质量评分改善
0
-2
ICD
CRT-D
二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059
International Journal of Cardiology 最新荟萃分析
分析(包括COMPANION 数据）发现C第一次表明双室起搏进行心脏 再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全 原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与 ACEI 和Beta受体阻断剂相等的地步，即常 规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患
CRT手术治疗心力衰竭
CRT手术治疗心力衰竭
作者：暂无
来源：《健康博览》 2014年第8期
心力衰竭又称心功能不全，是各种心脏病的终末期表现，其5年生存率低于恶性肿瘤的患者。
在心力衰竭的患者中，约有1/3 的患者存在心脏的不同步收缩，对于此类患者除优化药物治疗外，通过心脏再同步化治疗使心室同步收缩，可以改善患者的症状和心功能，延长患者生命。
一位65 岁的女性，患扩张性心肌病，出现心功能不全伴心脏不同步收缩。
浙医二院心内科和心脏大血管外科专家联手，为其进行了心外膜左室电极植入的CRT 手术。
术后患者心功能明显改善，显示出CRT 的肯定疗效。
随着科技发展和起搏器技术的进展，心外膜电极可以直接螺旋旋入心肌固定，无需缝合，减小了切口和创伤，并且心外膜电极可以选择最理想的靶部位，有利于提高CRT 的反应性，使患者获益最大化。
（方序）
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6
部分患者心衰药物治疗效果不好
原因? 原因之一-心脏不同步
7
室间不同步: 左室-右室
心脏机械收缩失同步
房室不同步: 左房-左室 心室内不同步: 室间隔 - 游离壁
8
心脏不同步的表现1—完全性 束支传导阻滞
9
心脏失同步恶化血流动力学
心室舒张充盈时间缩短 +
心室收缩不充分 +
显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量
心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功 能改善带来的益处
19
CRT治疗指南解读
欧美不断对CRT治疗心衰的指南进行修订，现已将其 列为I类适应证
我国电生理与起搏学会也起草并公布了CRT治疗指南
20Байду номын сангаас
严重收缩性心力衰竭患者 心脏再同步化治疗的建议
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
Right Ventricular Lead
16
CRT治疗的循证医学
CRT改善症状
CRT降低死亡率
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
0
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF
CARE HF MIRACLE ICD II
MUSTIC SR PATH CHF
49%
24%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
N=669
11
心力衰竭的心脏再同步治疗含义和机制
12
Cardiac Resynchronizating Therapy---CRT
为心脏病领域近年来最令人瞩目的进展
这一工作始于20世纪90年代，当时起搏器用于心力衰竭治 疗仍属禁忌证。
但2005年，CRT治疗心力衰竭已成为I类适应证，证据水平 为A级。
13
心脏再同步治疗含义
1. 房室同步 2. 左、右心室同步 3. 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原
有的机械收缩失同步，是药物治疗的最佳补充
14
CRT的机制
心脏再同步
室内同步
房室同步
室间同步
dP/dt, EF, CO 二尖瓣返流
左室压力 增加左室充盈
增加心室搏出量
左室收缩末期内径
左室舒张末期内径
改善心脏功能 逆转结构的改变
15
如何获得心脏再同步？
通过在传统的双腔起搏的基础上，
增加左心室电极导线，设置适当的 Right Atrial AV间期和VV间期，而实现心脏收 Lead 缩的同步性。
Left Ventricular Lead
IIa类适应证: 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰
竭患者，符合LVEF<=35％，QRS时限>=120ms，但系心 房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT （证据水平：B） 2. 最佳药物治疗基础上LVEF<=35％，NYHA心功能III级或 IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT 治疗是合理的（证据水平：C）
中期CRT临床试验主要验证：
死亡率 住院率
正在进行和将要进行的CRT临床试验：
NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等
18
心脏再同步治疗较单纯药物治疗
显著降低全原因死亡率
显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住 院的联合终点达37%
23
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
IIb类适应证: 最佳药物治疗基础上LVEF<=35％，NYHA心功能I级
或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时, 若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT （证据水平：C）
24
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
4
心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同
存活率
100
90
80
乳腺癌
70
60
前列腺癌
女性心力衰竭
50
女性结肠癌
男性心力衰竭
40
男性结肠癌
30
20
0
1
2
3
4
诊断后存活年
5
6
5
心力衰竭的药物治疗
治疗病因，祛除诱因 改善症状：强心、利尿、扩血管 神经内分泌抑制剂--降低死亡率、改善长期预后
针对交感神经激活：β受体阻滞剂 针对RAA系统激活：ACE抑制剂
COMPANION PATH CHF II CONTAK CD
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
心脏再同步治疗随机临床试验 Results Presented
17
CRT治疗的循证医学
早期CRT临床试验主要验证：
运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量
21
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
I类适应证:
最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心 力衰竭者，符合LVEF<=35％，QRS时限>=120ms，窦性 心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）
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2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
二尖瓣返流增加
每搏输出量减少
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD
10
心室失同步患者的预后 1 Year Mortality
1年死亡率（p<0.001)
45个月死亡率(P < 0.001)
P < 0.001
16%
11%
QRS <
QRS >
120 ms 120 ms
N=5517
2
各时期心脏病均可导致心力衰竭
冠脉血栓
心肌梗死
心律失常
心肌缺血
心肌重构
冠心病
心室扩张
动脉硬化 LVH
危险因素 (HT, LDL , DM, etc)
心力衰竭
终末期 心脏病
3
心力衰竭的流行病学（中国）
• 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为： 585万
– 男性：0.7 %；女性：1.0% – 北中国：1.4%；南中国：0.5% – 城市人口：1.1%；农村人口：0.8%
III类适应证: 1. CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无
症状性心力衰竭患者（证据水平：B） 2. CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态
心力衰竭的同步化治疗CRT/CRTD
1
什么是心力衰竭？ --是一组临床综合征
起因
心脏器质性或功能性疾病
心功能
射血能力和心室充盈降低
结果
不能满足组织代谢需要
临床表现 呼吸困难、乏力、水肿、湿罗音、奔马律
检验证据
BNP、超声心动图等
预后差
死亡率=恶性肿瘤；患病率1%-2%
治疗有效
对心力衰竭治疗有临床反应