肺结核的诊治
肺结核的临床诊断
肺结核的临床诊断结核病(TB)是由结核分枝杆菌感染人体后，在人体抵抗力降低时引起的一种慢性传染性疾病。
结核分枝杆菌可侵及人体各器官，但主要侵犯肺脏，引起肺脏病变称为肺结核。
肺结核病占各种类型结核病的80％以上，且肺结核是结核病传染的主要类型。
1临床表现1.1 症状1.1.1 呼吸道症状多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。
随着病变进展，病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄脓痰等。
有时以咳血痰或咯血而发现肺结核，根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同，临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。
1.1.2 胸痛多表现为背部酸痛，与肺结核病变累及胸膜有关，当同时患有结核性胸膜炎时，早期患侧多有胸痛，在深呼吸及咳嗽时加重。
随着胸腔积液量的增多胸痛可消失，而表现为呼吸困难，在胸腔积液减少时胸痛可再发，这与胸膜粘连有关。
1.1.3 全身中毒症状午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振，女性病人可伴有月经失调或闭经，部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。
少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热或头痛等。
1.2 体征早期肺部体征不明显，可有间断或持续午后低热，体重可略减轻。
如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，可伴有气喘和呼吸困难，可见呼吸三凹征，听诊可闻喘鸣音。
当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻干或湿性啰音。
少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
2019版肺结核诊治指南课件
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使 用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在 标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗 菌作用与SM相近，但耐药率低。
CT补充性诊 断价值
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三、病原学诊断
标本采集和结核菌的监测
2019版肺结核诊治指南
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三、病原学诊断
• 结核菌药物敏感性检测
绝对浓度间接法
比例法
2019版肺结核诊治指南
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三、病原学诊断
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
X线特点以渗出干酪为主，可呈大 片状、巨块状，易形成空洞，好发 于肺门区及中下肺野，病变进展快
2019版肺结核诊治指南
多在中下肺野或邻近肺段，由于有 支气管狭窄因素存在，常可合并细
菌感染致病变表现不典型
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五、结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
2019版肺结核诊治指南
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六、肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严
重合并症
2019版肺结核诊治指南
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六、肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可 参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以 调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可 手术治疗。
肺结核的规范化诊治
肺结核的规范化诊治肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，症状包括发热、咳嗽、咳痰等。
在全球范围内，肺结核仍然是一种重要的公共卫生问题，每年约有1000万人感染新的结核分枝杆菌，近150万人死于肺结核或其引起的并发症。
因此，规范化诊治肺结核对于预防和控制肺结核的传播至关重要。
诊断肺结核的诊断需要综合病史、体征、影像学和实验室检查等多种方法，目前国际上普遍采用的诊断标准为世界卫生组织（WHO）制定的“肺结核诊断标准”。
肺结核的诊断主要有以下几种方式：1. 结核病菌学检查包括痰液涂片、痰液培养、分子生物学和免疫学诊断等检查。
2. 影像学检查主要包括胸部X线、胸部CT等检查。
3. 临床表现与病史肺结核的症状包括咳嗽、咳痰、发热、盗汗等，还应关注患者的既往病史和病程等。
治疗肺结核的治疗需要根据患者的病情和结核菌种类进行个体化治疗，以达到最好的治疗效果。
治疗肺结核主要有两个阶段：初始治疗和维持治疗。
1. 初始治疗初始治疗是指在肺结核诊断确认后首次给予的治疗，包括使用多种药物联合治疗，并继续治疗至病原学转阴和临床症状缓解。
2. 维持治疗维持治疗是指在初始治疗结束后，为了防止结核分枝杆菌再次复发而持续使用少量抗结核药物治疗。
持续时间一般为6-9个月。
预防肺结核的预防是非常重要的，也是控制肺结核传播的关键。
肺结核的预防主要包括以下方面：1. 接种卡介苗接种卡介苗是预防结核病最有效的方法之一。
卡介苗是一种弱毒株的结核分枝杆菌，注射后可引起机体抗结核免疫反应，提高机体免疫力，具有很好的预防作用。
2. 环境卫生保持良好的卫生环境，减少空气中的结核分枝杆菌浓度，是预防肺结核传播的重要措施之一。
3. 个人卫生个人卫生也是预防肺结核传播的重要措施之一，包括注意饮食健康、保持充足睡眠、避免粗暴喷嚏咳嗽等。
肺结核的规范化诊治可以有效地控制肺结核的传播和流行，促进公共卫生事业的发展。
在肺结核预防和控制的工作中，医疗机构、政府和社会各部门需齐心协力，才能取得最好的预防和控制效果。
肺结核诊治指南
肺结核诊治指南疾病简介肺结核(pulmonary tuberculosis PTB)是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。
是严重威胁人类健康的疾病。
结核分枝杆菌(简称结核菌，下同)的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。
健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。
世界卫生组织(WHO)统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。
1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。
我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。
病原学结核菌属分枝杆菌，于1882年由德国微生物学家Robert Koch发现。
在显微镜下，结核菌为细长稍弯曲或直的杆菌，大小为(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。
单个散在，呈V、Y形，或条索状、短链状排列。
结核菌是专性需氧菌，生长很缓慢，在固体培养基上，结核菌增代时间为 18~20h，培养时间需8天以上至8周。
在大部分培养基上菌落呈粗糙型。
具有抗酸和抗酸性酒精脱色的特点，故又称之为抗酸杆菌。
结核菌实际上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，为结核分枝杆菌复合群，其中人型、牛型和非洲型为致病菌。
流行病学一、传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染性为强。
二、传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染，活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，会形成以单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染新的宿主。
此外，患者咳嗽排出的结核菌干燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人体形成感染。
经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的传播极少见。
三、易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病，生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。
越来越多的证据表明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相关。
肺结核的中医诊治
随着耐多药以及广泛耐药结核病的出现和发展，导致全球结核病疫情呈回升态势。
耐药结核病在临床治疗中应用药物种类更多、疗程更长，疗效不佳的同时药物毒副作用明显增加，患者依从性差，病情缠绵难愈。
针对当前耐药结核病的治疗，中医中药的特点和优势逐渐得到重视，国家在十二五、十三五传染病重大专项等科研项目也将中医药治疗肺结核病纳入其中。
肺结核病的中医病因病机本病中医称为“肺痨”，是具有传染性的慢性虚弱疾病，主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为其特征。
对本病的记载最早见于《内经》，在《肘后方》、《备急千金要方》、《仁斋直指方》等中医典籍中对本病的病原、发病过程、症候特点有详细记载，《医学正传》明确杀虫补虚两大治疗原则。
病理性质方面，本病基本以阴虚为主，并常导致气阴两虚，甚则阴损及阳而见阴阳俱损。
病初期肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，表现以肺阴亏损之侯为主，随着病情发展，肺肾同病，兼及心肝，导致气阴两伤，后期出现肺脾肾三脏交亏、阴阳两虚的严重局面。
传统中医对肺结核的诊断主要根据临床症状和病史病程，故无法做到早期诊断，在一定程度限制了对肺结核病的早期治疗，也影响临了床疗效。
随着现代医疗诊断技术的发展，肺结核的早期诊断率逐渐提高，中医对肺痨的认识不应只局限于虚劳范畴，早期诊断患者如果正气未伤邪气强盛，此时正邪相争，机体反应强烈，更多表现为实证，甚至邪气不强正气不虚，可无明显临床症状，中医辨证呈无典型证候，因此更多的实证和无典型证候的“肺痨”患者将是今后中医治疗的重要群体。
肺结病中医治疗现状虽然中医治疗肺结核有着丰富的临床实践，有着肯定的临床疗效，但是我国对肺结核的治疗，仍然是以抗结核化疗药物为主，中医大多数情况下作为一种辅助治疗手段。
目前中医治疗肺结核主要体现在三个方面：一是整体的针对肺结核的治疗，包括调节机体免疫、改善消除病灶等，主要是配合西药化疗方案提高疗效、缩短疗程；二是针对结核病化疗过程当中出现的毒副反应进行治疗，包括骨髓抑制，消化道反应，肝肾功能异常等；三是改善抗结核化疗中出现的并发症和顽固的结核中毒症状。
初治结核病的标准方案
初治结核病的标准方案
首先，对于肺结核病患者，标准方案一般包括使用抗结核药物进行治疗。
这些
药物通常包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等。
患者需要按照医生的建议进行药物的规范使用，严格按照药物的剂量和用药时间进行服用，以避免药物的耐药性和不良反应的发生。
其次，患者在接受药物治疗的同时，还需要进行充分的休息和营养。
良好的休
息和营养可以帮助患者增强免疫力，加快康复速度。
同时，患者还需要避免接触其他感染源，减少疾病的传播风险。
另外，定期的随访和检测也是初治结核病的标准方案之一。
患者需要定期到医
院进行复查，包括进行X光胸片、痰涂片检测等，以监测疾病的病情和治疗效果。
医生会根据检测结果对治疗方案进行调整，确保患者能够获得最佳的治疗效果。
此外，患者在治疗过程中需要注意个人卫生和环境卫生。
保持室内空气流通，
定期清洁家居环境，避免与其他人过密接触，可以有效地减少疾病的传播风险。
总之，初治结核病的标准方案包括药物治疗、休息营养、定期随访和个人卫生
等多个方面。
患者需要严格按照医生的建议进行治疗和管理，同时也需要积极配合医生进行治疗。
只有在全面、系统地进行治疗和管理的情况下，患者才能够更好地控制疾病，减少症状，最终康复。
希望本文能够帮助患者更好地了解初治结核病的标准方案，更好地应对这一疾病。
结核病的外科治疗
肺结核
肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”的原则。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠 缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者
楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘， 直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者， 无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损， 均可采取此术式。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流
行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比， 具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断 肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点， 但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大 多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在 胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用 VATS进行肺结核诊治的研究。
肺结核
肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”的原则。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余 肺无活动性病灶时。
全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一 个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶， 肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常 解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除 术。
结 核 病 的 外 科 治 疗
结束语
外科手术作为肺结核综合治疗的一种有效方 法正逐渐被人们所重视，只要正确掌握手术适应 证，合理选择术式，同时加强手术前后抗结核治 结 疗，治疗效果是令人满意的。
结核病诊断、治疗
（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，
继续应用或换用敏感药物。 （3）抗感染用药注意事项
– 选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其 他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；
– 要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合 用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。
1、肺结核诊断标准（WS 288－2008） 确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。 （1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：
– 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核； – 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅
培阳肺结核； – 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例： – 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学 检查符合活动性肺结核影像学表现； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本 结核分枝杆菌培养阳性。
结核病诊断和治疗
内容
一、发现对象和方式 二、接诊和诊断程序 三、肺结核疫情报告 四、肺结核患者转诊与追踪 五、涂阳肺结核患者密切接触者检查 六、免费检查和激励补助 七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本 八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现 九、抗结核治疗
一、发现对象和方式
（一）肺结核可疑症状者
（四）诊断性抗结核治疗
适应症： （1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活
动性病变者； （2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可
除外非结核感染性疾病； （3）具有并发活动性肺外结核病的证据； （4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。
注意事项：
（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月； （2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的
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1.干酪样坏死
组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞 核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半 固体或固体物质，故称干酪样坏 死
2.液化与空洞形成
干酪样坏死病变出现液化，经支气管排 出后，即形成空洞
其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌
3.播 散
通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散
右上肺结核球
（Langhans giant cell）
郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸 性，核有几十个之多，位于 胞质之边缘部
•外围：类上皮细胞成层状排
列和包绕
•周围：淋巴细胞和浆细胞分
布和覆盖
•结节直径:为0.1至数毫米，
可相互融合
肺结核病（结核结节）
（二）病变进展改变
1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散
(二)血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下
可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变
Hale Waihona Puke 双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变
病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图
+ 10至14天后
初次
局部红 肿,溃烂， 播至全 身、死
亡
2至3天后
+
（3~6周后）再次
局部红 肿，表 浅溃烂， 然后愈 合结痂
Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象
病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、机 体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应
浸润性肺结核
特殊类型
干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺 大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶，呈小结节状或密度不均 的斑片状影像，沿支气管血管束分布
结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的 棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶
结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
耐药性
概念：固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药 耐药菌
天然耐药
继发耐药
结核菌生长速度
慢
快
B 细胞内菌
A 不断繁殖
（酸性抑制） C 偶然繁殖
异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺
D 休眠菌
利福平
（一）基本病理改变 渗出 增生
1．渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞
抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病 变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、 肺叶的结核性肺炎
2．增殖性病变（结核结节〕
结节中央：郎罕斯巨细胞
肺结核
讲授主要内容
概述 发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
治疗
概述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病， 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的 不完善导致全球结核病疫情明显上升
发病机制
迟发型(Ⅳ型变态反应) 1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应 局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现 高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞， 使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏 T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋 巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎 症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与
阳性
诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状 胸部X线检查
痰检查
确定有无活动性 分类（传染性） 治疗
诊断要点
肺结核分型 I型 原发型肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发型肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 其他肺外结核 VI型 菌阴肺结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴
（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消
瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血
丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热
（二）体征 取决于病变性质和范围
浸润性肺结核
结核性胸膜炎 并胸腔积液
干酪样肺炎
实验室和其他检查
（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 （三）纤维支气管镜检查
进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部
（三）病变愈合改变
消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅 遗留少许纤维条索
纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修 复，形成纤维化灶
钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病 灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶
临床表现
（三）继发型肺结核
多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，
纤维空洞性肺结核等
浸润性肺结核
渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不 清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的 播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管
增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同 时存在
（四）结核菌素试验
旧结素(old tuberculin,OT)
结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)
方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h
结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～
19mm
阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强
结 胸内淋巴结结核
纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密
度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴
结共同构成一哑铃形的病灶