血培养标本采集导管相关性血流感染
中心静脉导管相关血流感染监测流程图
中心静脉导管相关血流感染监测流程图
为了监测中心静脉导管相关血流感染，需要遵循以下流程：
1.患者带有血管内导管或者在48小时内拔除血管内导管。
2.如果患者出现发热、体温≥38℃、寒颤或低血压等感染
表现，或者静脉穿刺部位出现脓液/弥漫性红斑，或者沿导管
的皮下走行部位出现疼痛性红斑，就需要进行血常规和血培养检查。
3.临床医生需要填写检验申请单，并按照医院下发的血液
标本采集流程采集血标本。
如果判断为中心静脉导管相关血流感染，需要根据微生物结果选择抗菌药物，并在24小时内填
写《医院感染病例报告卡》上报感控科。
4.在治疗过程中，需要做好病程记录、导管相关血流感染
监测登记和医院感染病例登记。
医院感染监控专职人员每周收集登记数据，并观察与感染有关的因素。
血培养标本采集注意事项
血培养标本采集注意事项血培养标本采集注意事项血培养是临床诊断败血症的重要方法，阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值。
但据文献报道目前国内的血培养阳性率仅为17.8%~18.4%。
为了提高血培养的阳性率，客观的反映出败血症患者血内存在病原菌的实际状况，需要临床医生精确选用血培养，检验师精心分离鉴定，更需要护理人员正确、无菌的操作技术!下面是yjbys店铺为大家带来的血培养标本采集注意事项，欢迎阅读。
一、采血时机1、尽可能在抗菌药物使用前;2、对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集;3、寒战和发热初起时采血可提高阳性率;4、怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39才抽血。
二、采集方法1、手卫生：洗手或手消毒，最容易忽略，却也是很重要的一条;2、准备血培养瓶：根据检验申请单，选择合适的`血培养瓶，检查血培养瓶有无破损、保质期，用75%酒精消毒血培养瓶塞，作用60s，待干。
在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布或棉签清除橡皮塞残留的酒精;3、皮肤消毒：按常规消毒穿刺部位皮肤，使用消毒剂[碘酊或聚维酮碘(碘伏)]对皮肤进行严格仔细的消毒处理，消毒范围为8×10cm，待干，防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。
4、持采血针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本，如用注射器无菌穿刺取血后,勿换针头直接注入血培养瓶。
(使用采血针采血时应先采集需氧瓶后采集厌氧瓶，使用注射器采集标本时则反之)5、建议每套血培养同时接种至需氧瓶和厌氧瓶，有利于微需氧菌和厌氧菌的检出。
如果不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶;婴幼儿血培养一般只抽一瓶需氧瓶进行培养，无需常规做厌氧瓶。
6、血液注入血培养瓶后轻摇瓶子以防血液凝固。
三、标本运送1、已采集的标本应视为潜在性生物危险品，均应置于防漏、防渗、相对密封的容器中收集、存储与转运。
2、血培养采样结束后应由专人立即送至微生物实验室核收，一般不得超过2小时;如因某种原因不能及时送检，应将已采集好的血液培养瓶放在室温，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻。
导管相关血流感染防控措施
导管相关血流感染防控措施导管相关血流感染（CRBSI）是指在血管导管插入或使用期间引起的血流感染。
它是医院内常见的院内感染，并且可能导致患者严重并发症甚至死亡。
因此，对于导管相关血流感染的预防和控制是至关重要的。
以下是一些有效的防控措施：1. 导管选择选择适当类型的导管对于预防CRBSI至关重要。
根据患者的临床情况和预期的导管置入时间，选择合适类型的导管。
优先选择无导向导管，减少侵入性操作次数。
2. 导管插入导管的插入过程应该严格遵循无菌操作规范。
医护人员在插入导管之前必须严格执行手部消毒操作，使用无菌巾将插入部位覆盖，并确保环境无菌。
3. 导管固定导管固定是预防导管感染的关键环节。
确保导管固定方式合适，避免导管的剧烈晃动和脱落，减少导管周围细菌交叉感染的机会。
4. 导管护理定期对导管进行护理是预防CRBSI的重要手段。
定时更换导管贴固定物，保持导管皮肤穿刺部位清洁干燥，并严格遵循导管护理操作规程。
5. 导管使用时机合理使用导管，避免不必要的导管置入和过度使用。
及时拔除不必要的导管，减少导管在体内停留时间，可有效降低CRBSI的发生率。
6. 严格隔离措施对于已发生CRBSI的患者，应采取严格的隔离措施，防止感染的扩散。
医疗人员应佩戴合适的个人防护用品，并遵循感染控制的相关规范。
结语导管相关血流感染是一种常见但严重的院内感染，对患者健康造成威胁。
通过遵循以上防控措施，可以有效减少CRBSI的发生率，保护患者的安全。
同时，医护人员应保持良好的个人卫生习惯，严格执行操作规范，共同努力降低导管相关血流感染的发生率。
导管相关性血流感染及其预防与处理
中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎。
念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。
CRBSI的处理建议
金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。
01
一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。
CRBSI严重并发症的处理
由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。
感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4～6周。
CRBSI的预防
导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤
植入 bundles
1
维护 bundle
擦拭接口（洗必泰或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉导管
2
临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。
临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。
周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。
在诊断导管相关血流感染时,如何正确采集血培养标本？
在诊断导管相关血流感染时，如何正确采集血培养标本？
诊断导管相关血流感染时，根据是否保留血管内导管采取不同的采集方法。
1.保留血管内导管
对怀疑是CRBSI的患者至少做 2 套血培养：
（1）用注射器从非置管侧肢体的外周静脉穿刺采集1套血培养标本，并标记“外周静脉血“。
（2）从中心静脉导管或VAP隔膜采集1套血培养标本，并标记“导管血”。
2.不保留血管内导管
用注射器从不同部位的外周静脉分别采集各 1套血培养标本（每套血包括一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶），取血量为每瓶 8～10 ml（或按厂家说明书），并标记“外周静脉血”，两个部位采血时间必须小于或等于5分钟。
无菌状态下取出可疑的导管，取导管尖端5 cm 送检。
疑似中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养标本采集的最佳证据总结
疑似中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养标本采集的最佳证据总结摘要：中心静脉通路装置在长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等领域广泛使用，是临床常用的治疗手段。
其中导管相关血流感染是其最常见的并发症之一。
ＣＲＢＳＩ是指安置有血管内导管或拔除导管后４８ｈ内的患者，出现菌血症或真菌血症，伴发热（≥３８℃）、寒颤或低血压等感染表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
虽然ＣＲＢＳＩ发生时会出现上述的临床症状及体征，但其缺乏特异性和敏感性，不能单以此确诊，需结合血液培养进行确诊。
血培养标本的阳性结果直接影响了ＣＲＢＳＩ病原体检测结果的准确性，也是抗生素治疗用药准确强有力的证据，其药敏结果能有效避免临床经验性抗生素治疗所导致的医疗费用增加、住院时间延长，疾病负担增加，死亡上升（死亡率１４％～１６％）等风险。
本文主要分析疑似中心静脉通路装置导管相关血流感染血培养标本采集的最佳证据总结。
关键词：中心静脉通路装置；导管相关血流感染；血培养标本；最佳证据；循证护理引言正确的标本采集，不仅能提高检验结果的阳性率、合格率，而且能辅助临床医生做出准确诊断。
血培养是临床诊断败血病的重要方法，阳性结果可以明确诊断、对治疗具有极高的价值。
血液培养的结果受时间、部位、次数、血量的影响，给临床诊断带来困惑，因此规范血培养标本采集是至关重要的。
1、资料与方法1.1确定问题采用ＪＢＩ循证卫生保健中心的问题开发工具ＰＩＰＯＳＴ模式构建本次循证的临床问题。
包括证据应用的目标人群：ＣＶＡＤｓ导管相关血流感染患者；干预措施：ＣＶＡＤｓ导管相关血流感染血培养采集工作流程及规范化管理；证据应用的实施者：临床医护人员及临床管理者；主要结局指标：ＣＶＡＤｓ导管相关血流感染血培养检出率及污染率；证据应用场所：涉及静脉输液、肿瘤化疗及肠外营养的相关科室；证据类型：临床决策、指南、专业标准、系统评价、专家共识及随机对照实验（ＲＣＴ）。
1.2证据的纳入和排除标准纳入标准：研究对象为ＣＶＡＤｓ导管相关血流感染疑似患者或确诊患者；涉及血培养采集、保存与运输管理；结局指标包括：ＣＶＡＤｓ导管相关血流感染血培养检出率、污染率；研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。
导管相关血流感染标本采集
导管相关血流感染标本采集
时机：
1.使用抗菌药物前、停用抗生素后
2.寒战开始时、发热高峰前0.5-1小时采血，不知晓发热规律时在
寒战或发热半小时后采血
3.如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物使用前采集
部位:
1.同时分别从外周静脉两个部位采集标本
2.因特殊原因自留置导管内采血时，对侧肢体血培养标本应选择从
外周静脉采集
消毒方法：
1.橡皮塞:用75%酒精反复摩擦、消毒血培养瓶;用无菌棉签或纱布清
除表面剩余酒精
3.皮肤:用75%酒精消毒采集处皮肤位点，消毒液接触皮肤时间至少
30秒，待干;再用碘伏消毒采集处皮肤位点，消毒液接触皮肤至少1-2分钟，待干
顺序：
1.按先厌氧瓶、后需氧瓶顺序采集，每个部位应需氧和厌氧培养
各一瓶
血量：
2.成人每培养瓶采血8-10ml,5分钟内完成采集
3,婴幼儿每培养瓶（儿童瓶）采血l-5ml,采集量是总血量的1%
保留导管：
1.分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本
2.在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室
不保留导管：
1.在外周静脉采集2套血培养标本
2.同时通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5cm,放置于无菌瓶
中送往微生物实验室。
中心静脉导管相关血流感染
有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管者引发血液感 染高出 20~ 30 倍
• 入院诊疗：肺癌全身多发转移。 • 入院后因病情加重，肺部感染，急性呼吸衰竭转入 icu后连续气
管切开，机械通气。
中心静脉导管相关血流感染
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中心静脉导管相关血流感染
11.04体温 升高原因： 病毒性？ 细菌性？ 癌性发烧？
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中心静脉导管相关血流感染
感染部位： 肺部？ 尿路？ 中心静脉？ 局部？ 全身？
中心静脉导管相关血流感染
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病例1
• 应＊＊，女，女性，80岁。因“发觉肺癌多发转移一月”应家眷要 求转来我院肿瘤内科治疗。体检：意识清楚，脉搏70次/分，呼吸 22次/分，血压135/78mmHg，言语流利切题，四肢活动无殊。心 肺听诊无殊，腹平软，右侧膝部、左侧后背部局部隆起，压痛显 著，表皮无殊。.3.24日我院CT、超声检验、ECT等提醒“肺癌全身 多发转移”。
中心静脉导管相关血流感染
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CRBSI危险原因
病原微生物特征
➢金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面 ➢凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面 ➢一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主防卫机制和
保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM) ➢一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似Slime
中心静脉导管相关血流感染
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血培养是最好的工具帮助临床用药、减少患者死亡率
血培养的指征是什么？
• 血流感染（Bbloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病 原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏 瓣膜、关节等造成损害、严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血 （DIC），甚至死亡。
血培养临床实践指南
CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)
CLSI 简介
CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。
CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为 National committee for clinical laboratory。 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床 细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和 物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖 CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！
CRBSI类型：
导管病原菌定植：
导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单 位,CFU)）
出口部位感染：
是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴 有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染
隧道感染：
指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染
总结
需氧瓶 厌氧瓶
采血量是影响灵敏度最关键因素
成人一份标本 2 个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶 8 － 10ml ，共 20ml ；要求至少采两份标本，即 40ml 。
儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％ 总血量下，一般为1－3ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床 90 ％以 上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染
采集血培养的间隔时间是多少？
• 同时或短时间内采集2－3份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在15～
30min内清除掉进入人体内的细菌。
• 2-5天内不必重复取血
• 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关性血流感染时，才要有间
隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。
导管相关血流感染
生持续的菌血症，并且可感染血管外组织。病原微生物从血管外经淋巴管直接进入血液，病人可发生 血管内感染（如感染性心内膜炎、真菌性动脉瘤、化脓性静脉炎、感染性动脉瘘和动静脉管炎）。
菌血症的临床类型
• 一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟
• 感染组织、粘膜表面‘、管定居的微生物 • [钻牙、导尿、挤压毛囊]、 • 通过植入、手术进入
提升阳性率！
儿童不同于成人
• 儿童“一套”：一般只做需氧培养。 • 同样的如果需要采集第二套应从另一个穿刺点获得 • 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只 需采用需氧瓶。 • 若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率。
• 对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、 母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及 骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的 儿童。
采血量与检出率的关系
100 90 80 70 60 50 检出率％ 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
ml
血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症 阳性检出率增加3％
采血量和检出率的关系
• 血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。 采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。当怀疑 心血管系统(例如：心内膜炎)感染的时候，这是最基本的要求。 • 血培养物每增加一毫升，成年人血液的微生物的检出率增加，直 到增加到30毫升。这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单 位(CFU)。 • 对各个血培养组合来说，要从血流感染的患者血液中培养出微生 物，增加血量是最显著的。
• 多次一过性菌血症（intermittent）
• 未引流的腹腔脓肿 • 肺炎球菌肺炎
• 持续性菌血症（Continuoys）
• 感染性心内膜炎 • 化脓性 凝血性脉管炎 • 防御低下的严重感染
血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要
• • • • • • • 菌血症---血流感染 静脉导管相关性血流感染 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕 Septic关节炎 肺炎
4、其它因素
输液：药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素：血管内装置若行中心静脉压监测或输入
全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况：年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、 皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和 持续的导管护理
Kg
Kg
Kg
>36 Kg
单抽1儿童
瓶： 0.5～1.5ml
单抽1儿童
瓶： 3～5ml
单抽2儿童
瓶: 5ml/瓶
单抽2成人
瓶: 8ml/瓶
双抽4瓶:
8ml/瓶
参考文献： Clinical Microbiology Procedures Handbook； ASM and IDSA guideline, CID, 2013
1、如需保留导管:
• 采取至少2套血培养
• 其中至少1套来自外周静脉，并做好标志
• 另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获 • 两个来源的采血时间必须接近（不能大于5min），各自做好标记。
• • • • • • • 不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃) 白细胞增多（ ＞10,000/ul），粒细胞减少（ ＜1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快
那么什么时候采血最佳呢？
接下来的问题，送几套呢？
血培养套数与阳性检出率（％）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1套
Cockerill, CID 2004
96％ 80％ 65％
99％
血培养套数
2套
3套
4套
血培养套数与检测灵敏度（％）
Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
血流感染时血培养采血时机
细菌浓度
体温
0
30 时间 (分钟)
60
采集血培养样本的最佳时间
尽可能在寒战或开始发热时采血
在接受抗生素治疗前采血
如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养
一套血培养指的是什么？
“一套”：成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一 个 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺 点获得
CRBSI的临床表现
插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿 <20ml/h 导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎， 其他迁徙性病社
• 如何通过血培养有保留的必要性 2、按导管保留与否分别采用不同的送检方法
CRBSI的危险因素
• 2、操作相关因素
穿刺部位: 股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉
无菌操作规范性: 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌 带入管腔 置管的熟练程度: 置管的熟练程度与感染发生率成反比 研究表明放置锁骨下静脉导管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上
CRBSI的危险因素
3、病原微生物的特性
金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保
护细菌不被抗生素破坏
一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜
CRBSI的危险因素
北京大学人民医院检验科、血液科、儿科制订；2013年8月1日实施
采集多少血液？
• 每一瓶采多少血？
需氧瓶 儿童瓶
• 成人血培养标本量的采集应该符合一定的血液和肉汤的比例， 现代的血培养系统推荐的比例是1:5～1:10。 • 所以建议每瓶采集8～10ml，勿低于5ml，也不要高于12ml。 儿童特别是新生儿很难获得大量血液，对于婴幼儿和儿童， 一般静脉采血1-5ml用于血培养。 当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测出菌血症 标本量大于1ml，细菌数量也增加 感染儿童每毫升血液中的微生物数量比成人多
皮下囊感染：
指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自 发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染
CRBSI发病机制
微生物引起导管感染的方式有以下三种：
（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导
管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；
双抽四瓶
• 所以，至少“双抽四瓶”---即成人的血培养应