抗Xa在肝素类药物监测中的意义及临床应用注意事项
抗Xa因子在日间CRRT低分子肝素抗凝监测中的临床应用
抗Xa因子在日间CRRT低分子肝素抗凝监测中的临床应用张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【摘要】目的探讨抗Xa因子在日间连续性肾脏替代治疗(CRRT)低分子肝素抗凝监测中的临床应用.方法选择危重症慢性肾脏病5期进行日间CRRT治疗的患者62例,治疗过程中应用低分子肝素抗凝,分为抗凝未达标组、抗凝达标组和抗凝超标组.测定血红蛋白、血小板、抗凝血酶Ⅲ、基础血肌酐值、基础APTT值,对治疗1h 抗Xa因子值、治疗1h以及结束时APTT及肌酐下降率进行监测.结果抗Xa因子三组间比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.抗凝达标组抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL.1 hAPTT抗凝未达标组与超标组比较,差异有统计学意义,P＜0.05;肌酐下降率抗凝未达标组与其他两组比较,差异均有统计学意义,P＜0.05.结论抗Xa因子为(0.62±0.37) IU/mL时提示治疗安全、有效;抗Xa因子与APTr相比较,抗Xa因子对临床出血事件、血栓形成提示更有效.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2018(040)003【总页数】4页(P230-233)【关键词】低分子肝素;抗Xa因子;APTF;CRRT【作者】张旭;周孟赢;曹盛吉;李龙凯【作者单位】大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院检验科,辽宁大连116011;大连医科大学附属第一医院肾内科,辽宁大连116011【正文语种】中文【中图分类】R446.11+2;R459.5连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)可应用于急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、脓毒血症、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction, MODS)等疾病[1]。
抗Xa活性检测在抗凝药物监测中的应用
抗Ｘａ活性检测在抗凝药物监测中的应用赖宇尧，李桂珊，王志明，张 珊，廖守万（深圳市大鹏新区南澳人民医院检验科，广东深圳５１８１２１）ＤＯＩ：１０．１１７４８／ｂｊｍｙ．ｉｓｓｎ．１００６－１７０３．２０２０．０８．０３８收稿日期：２０２０ ０４ ２６；修回日期：２０２０ ０７ １３摘要：抗Ｘａ活性分析首先用于测量血浆中的肝素含量，其检测原理是发色底物法。
目前，抗Ｘａ活性分析可以检测能抑制Ｘａ活性的抗凝药物浓度。
它通过检测外源添加的活化因子ａ被普通肝素 抗凝血酶复合体、低分子肝素 抗凝血酶复合体、磺达肝葵钠 抗凝血酶复合体、直接口服抗凝药物的抑制程度，来反映接受相应治疗的药物浓度。
本文综述了这些抗凝药物的特征，以及抗Ｘａ活性分析在监测这些抗凝药物治疗中的应用和局限性。
关键词：抗Ｘａ活性检测； 普通肝素； 低分子量肝素； 璜达； 直接口服抗凝剂中图分类号：Ｒ４４６．１１ 文献标识码：ＡＡｎＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＡｎｔｉ ＸａＡｓｓａｙｉｎＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆＡｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓＬＡＩＸｕｙａｏ，ＬＩＧｕｉｓｈａｎ，ＷＡＮＧＺｈｉｍｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｈａｎ，ＬＩＡＯＳｈｏｕｗａｎ（ＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｎａｎ′ａｏＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＤａｐｅｎｇＮｅｗＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８１２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙｉｓｆｉｒｓｔｌｙｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｒｉｎｉｎｐｌａｓｍａ．Ｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｉｔｉｓｃｈｒｏｍｏｇｅｎｉｃｓｕｂｓｔｒａｔｅａｓｓａｙ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅａｎｔｉ ＸａａｓｓａｙｃａｎｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓｔｈａｔｉｎｈｉｂｉｔｓｆａｃｔｏｒＸａ．Ｔｏｇｅｎｅｒａｔｅｔｈｅｄｒｕｇｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅａｓｓａｙｍｅａｓｕｒｅｓｔｈｅｅｘｔｅｎｔｔｏｗｈｉｃｈｅｘｏｇｅｎｏｕｓｆａｃｔｏｒＸａｉｓｉｎｈｉｂｉｔｅｄｂｙｃｏｍｐｌｅｘｅｓｏｆｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ（ＵＦＨ） ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎ，ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ（ＬＭＷＨ） ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｉｎｏｒｄｉｒｅｃｔｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ（ＤＯＡＣｓ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｉｎｇｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＵＦＨ，ＬＭＷＨ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｏｒＤＯＡＣｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆＵＦＨ，ＬＭＷＨ，ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘａｎｄＤＯＡＣｓ，ａｌｓｏｔｈｅｕｔｉｌｉｔｉｅｓａｎｄｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓｏｆａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙｉｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｈｅｓｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｎｔｉ Ｘａａｓｓａｙ； Ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａｒｉｎ； Ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ； Ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ；ＤＯＡＣｓ 普通肝素和口服维生素Ｋ拮抗剂（如华法林）类是目前广泛用于临床的抗凝药物［１］。
血液透析患者肝素抗Xa活性检测及临床意义
06
结论
研究成果总结
01 02 03 04
肝素抗Xa活性检测在血液透析患者中具有重要价值，能够评估患者的 出血风险和抗凝效果。
通过检测肝素抗Xa活性，可以指导临床医生合理调整抗凝剂的使用剂 量，避免出血和血栓形成的风险。
本研究还发现，不同个体对肝素的反应存在差异，这为个体化治疗提 供了依据。
肝素抗Xa活性检测有助于提高血液透析患者的生存率和生存质量。
VS
在血液透析过程中，肝素的抗凝作用 会受到多种因素的影响，如血流量、 透析时间、肝素与透析器膜的相互作 用等。
与其他指标的关系
肝素抗Xa活性与血小板计数、凝血 酶时间等凝血指标具有一定的相关性 ，可以作为凝血功能评估的辅助指标 。
肝素抗Xa活性与患者的病情和预后有 一定的关联，如长期处于高凝状态的 血液透析患者发生心血管事件的风险 增加。
对临床实践的建议
在血液透析过程中，应定期监 测患者的肝素抗Xa活性，以便 及时调整抗凝剂的使用剂量。
对于出血风险较高的患者，应 选择适当的抗凝剂或采取其他 预防措施，以降低出血风险。
在使用肝素进行治疗时，应充 分考虑患者的个体差异，制定 个体化的治疗方案。
医生和护士应加强对患者的宣 教，提高患者对抗凝治疗的认 知和依从性。
03
血液透析患者肝素抗Xa活性特点
正常值范围
肝素抗Xa活性正常值范围为0.3-0.7 U/mL，但具体正常值范围可能因实验室和检测方法的不同而有 所差异。
肝素抗Xa活性检测主要用于监测血液透析患者中肝素用量的合适程度，以避免因肝素用量不足或过量 导致的出血或血栓形成等不良反应。
影响因素
肝素抗Xa活性的影响因素较多，如肝 素剂量、给药方式、患者个体差异、 检测方法等。
药学综合与技能丨常用药物的治疗监护（抗凝血药和抗血小板药的治疗监护）
药学综合与技能丨常用药物的治疗监护（抗凝血药和抗血小板药的治疗监护）抗凝血药和抗血小板药的治疗监护用药原则抗凝血药：降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的纺治。
临床上常用的抗凝血药有三类，即维生素K拮抗剂、肝素及低分子肝素、直接凝血酶抑制剂。
（1）维生素K拮抗剂主要有华法林钠（只有体内抗凝作用），作用强且稳定，且价格便宜。
其作用与肝素比，应用疗便、价格便宜且作用持久。
（2）肝素和低分子肝素以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。
低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。
与肝素相比，低分子肝素对延长凝血激酶（APTT）作用弱，血浆半衰期长2倍，对血小板功能、脂质代谢影响小。
（3）直接凝血酶拮抗剂包括凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定；另外，阿加曲班主要针对凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制剂；合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有希美加群。
抗血小板药：可抑制血小板聚集，抑制动脉中血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。
围绕激活血小板聚集的主要因素，抗血小板药按作用机制可分为6个亚类：（1）环氧酶抑制剂主要有阿司匹林。
（2）二磷酸腺苷受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。
（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体抑制剂目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。
（4）磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑。
（5）血小板腺苷环化酶刺激剂主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。
（6）血栓烷合成酶抑制剂主要有奥扎格雷钠。
根据2007年，美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学学会（ESC）同时颁布的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理治疗最新指南，急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗包括三大策略：抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。
一旦出现不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死，需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝血药。
抗凝药物的种类及合理使用
抗凝药物的种类及合理使用抗凝药物的分类及合理使用肝素是一种多功能的酸性黏多糖，可用于抗凝治疗。
临床上，肝素分为三类：第一代普通肝素，第二代低分子肝素和第三代合成的肝素戊糖。
肝素类抗凝药物的抗凝作用机制包括激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和激活肝素辅因子Ⅱ。
其中，肝素类药物能与AT-Ⅲ结合，催化灭活多种凝血因子。
肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。
肝素-AT复合物能够灭活多种凝血因子，其中IIa和Ⅹa最易受抑制，但机制有所不同。
灭活凝血因子Ⅱa需要形成三联复合物，肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到18个糖单位，相对分子质量要大于5400；而灭活凝血因子Ⅹa，则只需和AT结合，不需要形成三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。
因此，在使用肝素类抗凝药物时，应根据患者的具体情况和需要选择合适的药物，以达到最佳的抗凝效果。
肝素可以通过激活肝素辅因子Ⅱ来直接灭活凝血因子Ⅱa，这种作用是电荷依赖的，不需要戊糖结构，但需要较高的肝素浓度。
肝素辅因子Ⅱ介导的凝血因子Ⅱa灭活是相对分子质量依赖的，需要至少24个糖单位（相对分子质量7200以上）。
在严重AT缺乏时，肝素的这种机制可起作用。
TFPI是体内主要的生理抗凝物质，肝素能够促进与内皮结合的TFPI的释放。
TFPI与凝血因子Ⅹa结合并灭活Ⅹa，形成TFPI/凝血因子Ⅹa复合物，灭活与组织因子结合的凝血因子Ⅶa。
肝素通过这种途径可以抑制内皮损伤和粥样斑块破裂所导致的血栓形成。
肝素还可以与血小板结合，抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集与释放，并且与血小板4因子（PF4）结合后可以抑制PF4依赖性血小板功能，引起出血。
此外，肝素还可以增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌细胞的增生，抑制成骨细胞的合成，激活破骨细胞促进骨质丢失。
此外，肝素还具有抗炎、调节细胞增殖作用、免疫调节、调节多肽生长因子、抗肿瘤转移等多种生物学活性和药理作用。
普通肝素是一种分子量不均一的混合物，相对分子质量范围3000-不等，绝大部分在5400以上，既可以灭活凝血因子Ⅹa又可以灭活凝血因子Ⅱa，抑制凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅱa的作用相似，且可抑制血小板聚集，与血小板4因子以及骨细胞结合力较强，易引起出血及骨钙流失。
依诺肝素对冠状动脉介入治疗的患者抗Xa因子活性及不良事件的影响
依诺肝素对冠状动脉介入治疗的患者抗Xa因子活性及不良事件的影响闫振富;豆倩云;陈晖【摘要】目的探讨依诺肝素对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者抗Xa因子活性及术后出血事件和缺血事件的影响.方法选取2015年6月至2016年10月该院心内科住院的186例行PCI的患者,分为对照组(普通肝素组)94例和观察组(依诺肝素组)93例.监测患者抗Xa因子活性,观察术后48 h发生的出血和缺血事件,30 d 随访患者的临床结局.结果应用依诺肝素5 min,所有患者抗Xa因子活性均可迅速达到0.5IU/mL以上,而在150 min时,抗Xa因子活性出现下降,仅有91.3％患者达标,180 min时抗Xa因子活性仅有79.2％患者达标.两组患者术后48 h内出血事件差异有统计学意义(x2＝4.015,P=0.041),观察组出血事件少于对照组;而缺血事件和临床结局差异均无统计学意义(x2 =0.803、0.327,P=0.749、0.316).结论 PCI 术中应用依诺肝素安全有效,不仅能够迅速起到有效的抗凝作用,且不增加缺血事件的发生还能降低围术期的出血事件.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2018(047)023【总页数】4页(P3090-3092,3096)【关键词】依诺肝素;抗凝;冠状动脉介入治疗;抗Xa因子;治疗结果【作者】闫振富;豆倩云;陈晖【作者单位】郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007;郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007;郑州大学附属郑州中心医院老年心内科,郑州450007【正文语种】中文【中图分类】R541.4冠心病(CHD)是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致的缺血性心脏病[1]。
临床上常采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)来疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，改善心肌血流灌注。
Xa因子可影响内、外源性凝血途径，主要催化Ⅱ因子向Ⅱa因子转化，因此抑制患者血浆中FⅡa与FXa的活性能够达到有效的抗凝效果[2]。
肝素监测的临床意义及优势教学教材
肝素监测的临床意义及优势肝素监测的临床意义及优势抗活化十因子Anti-Xa检测法国内外指南：美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第9版中将Anti-Xa活性列为肝素施用指南的监测标准，并被德克萨斯州及新墨西哥州UM健康系统所采用作为肝素施用指南的唯一监测标准10希腊外科指南中推荐通过Anti-Xa对施用低分子量肝素进行监测2o英国血液学会发布的肝素监测指南建议，APTT可用于普通肝素(UFH的检测, 而Anti-Xa更推荐给低分子量肝素(LMWH监测因为LMWHUFH作用更特异为Xa。
在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全的患者中建议进行Anti-Xa监测LMW的施用3。
PMID: 16512825阜外医院陈纪林建议，治疗非ST段抬高的急性冠脉综合症(ACS使用低分子量肝素(LMWH较普通肝素(UFH)更具有治疗优势，但因为LMW更侧重于对Xa因子的抑制，因此针对Xa进行检测更具意义，为规范LMW使用方法，作者建议开医嘱时统一到抗Xa活性单位并保持患者至少在0.5IU/ml以上以达到抗血栓形成作4同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肥胖患者应通过监测抗Xa因子水平指导LMW H药，同时，针对肾功能不全患者施用LMW应进行抗Xa活性监测5o监测普通肝素：美国临床病理学会公布，APT试验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异，不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显著影响测量结果。
因此美国病理学会College of America nPathologists (CAP)需要一种在各种试剂及仪器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。
由于Anti-Xa是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。
此外应用Anti-Xa试验监测普通肝素相较APT袪，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa的范围固定在0.3 to 0.7 IU/mL 并不会改变。
肝素抗凝治疗的临床监测
05
肝素抗凝治疗监测的未来 展望
新技术与方法的应用
生物传感器
实验室检测方法的改进
利用生物传感器技术实时监测肝素抗 凝治疗过程中的凝血状态，提高监测 的准确性和及时性。
不断优化现有的实验室检测方法，提 高检测的灵敏度和特异性，降低误差 和干扰。
人工智能
通过人工智能算法对监测数据进行处 理和分析，预测患者凝血状态的变化 趋势，为临床决策提供支持。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体化 的治疗方案，以达到最佳治疗效 果。
03
肝素抗凝治疗的临床监测 指标
凝血功能监测
• 凝血酶原时间（PT）：用于评估肝脏合成凝血因子的功能，肝 素治疗期间PT会延长。- 活化部分凝血活酶时间（APTT）：肝 素会使APTT缩短，监测APTT有助于调整肝素剂量。- 纤维蛋 白原：纤维蛋白原是凝血过程中的重要因子，其水平降低可能 影响凝血功能。
处理
正常值范围为0.8-1.2，用于监测口服抗凝 药物的效果。
根据监测结果调整肝素剂量，确保抗凝效 果适中，降低出血和血栓形成的风险。
患者教育及注意事项
患者教育
向患者介绍肝素抗凝治疗的目的、效果及可能出现的不良反应，提高患者的认知 度和依从性。
注意事项
告知患者在治疗期间避免使用其他抗凝药物和影响凝血功能的药物，如非甾体抗 炎药等。同时，避免过度运动和受伤，以免发生出血事件。
时间点
监测时间点应选择在早晨，即在患者未使用任何抗凝药物前 进行。
监测结果的解读与处理
凝血酶原时间（PT）
正常值范围为11-14秒，超过正常值表明抗 凝过度，可能导致出血风险增加。
活化部分凝血活酶时间（APTT ）
正常值范围为25-37秒，超过正常值表明抗 凝不足，可能导致血栓形成风险增加。