金匮要略 痰饮咳嗽病脉证治
痰饮
用。①痰饮。多因脾阳虚弱，水饮停留于胃肠所致。可见脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等症状。治疗以温阳化饮或攻逐水饮为原则。②悬饮。多因水饮流注于胁间，络道被阻，气机升降不利所致。可见胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦。治疗以攻逐水饮为原则。③溢饮。因肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉所致。可见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等症状。治疗以温散化饮为原则。④支饮。因水饮侵犯胸肺，肺气上逆所致。可见咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等症状。如寒饮伏肺者，治宜温肺化饮；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。
(1)痰饮的实质研究痰有广义和狭义之分。狭义之痰仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物，而广义之痰还包括中医所谓无形之痰。目前对广义之痰实质的认识有两种观点：一是认为其可能与脂肪利用障碍、血糖代谢及能量代谢障碍有关，尤其是与脂肪代谢障碍有密切关系。张镜人于七十年代末就提出了痰湿与痰热和血脂升高有关。宋剑南采用药物反证的方法，充分证明了高脂血证与中医痰浊有密切关系，认为在一定程度上实为中西医学上两个不同称谓的同一病证。一是认为痰证的实质可能由于脑血流量降低及动脉硬化。由于血管硬化，管腔变窄，加上血流变学异常，血流缓慢，造成组织器官(特别是大脑)供血不足而缺血，代谢产物堆积。滕修胜认为痰饮与体内自由基代谢有关，自由基是体内不断生长、损害自身的病理产物，它与体内大分子结合，形成过氧化物，后者又作为新的致病因素引起广泛的损害，这与痰饮理论相吻合。另外，林绍基认为：痰饮是机体功能失调所致物质代谢障碍，其临床表现和部分病机，在现代病理学中与炎症过程(包括免疫反应)极为相似。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
辨证论治 （四）支饮
4、体虚支饮误治变证及其辨治。 （原文三十六）论服小青龙汤后发生冲气
的证治。 方药：桂苓五味甘草汤
（原文三十七）论冲气已平而支饮复作的 治疗。 方药：苓甘五味姜辛汤
辨证论治 （四）支饮
（原文三十八）论冲气与支饮的鉴别。 方药：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤
（原文三十九）论水去形肿的治疗。 方药：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
本条外寒仅为诱因，饮久阳虚，招 引外寒方为致病的实质，应表里兼 治，可用小青龙汤。
治则
（原文十五）论述广义痰饮病总的治则。 脾阳不运 水湿停留 痰饮
饮除 振奋阳气 “和之”提示不可专用温补，亦 不可过于刚燥，温补妨邪，刚 燥伤正。
辨证论治
（一）狭义痰饮 1、阳虚饮停 （原文十六）论述狭义痰饮的证治。 病机：饮停心下 治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
方药释义：
木防己汤 木防己、桂枝—行水饮，散结合 石膏—降逆气，定喘 人参—补虚
服木防己汤后
心下虚软—水邪虚结心下， 的利则水去气行 ，结聚自 散—愈
心下痞结结实—水邪实结 于心下—缓解，三日复发
治则：导水下行，软坚散结 方药：木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 去石膏：恐其辛凉不利于化饮 加茯苓、芒硝：导水下行，软坚散结
现代临床常将本方用于符合中医上述 病机的诸多西医疾病，如（1）以眩晕为主 症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、 颈椎病；（2）以心悸、短气、胸闷为主症 的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充 血性心衰、心包积液；
（3）以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满 为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、 支气管哮喘、百日咳重症痉咳；（4）以脘 腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢 性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结 肠炎等。
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲二 留饮、伏饮
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
”它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。
我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。
作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。
关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。
我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。
中医关于“痰饮”的病因病机和治则治法
中医关于“痰饮”的病因病机和治则治法外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等，引起肺、脾、肾功能失调，津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂饮病证。
一、病因1.外感寒湿因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮、成痰2.饮食不当如暴饮过量、恣饮冷水、进食生冷，或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积，而为痰饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论“夫病人饮水多，必暴喘满。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，即指此类。
3.劳欲体虚劳倦、纵欲太过，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。
体虚气弱，或劳倦太过，多易伤于水湿，水饮停蓄为病。
《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》提出“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”为饮停之因素。
二、病机1.痰饮的基本病机主要为三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调，阳虚阴盛，津液停聚。
三焦司全身气化，为内脏之外府、水液运行之道路，气化则水行。
若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。
如《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。
三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。
若三焦气涩，脉道塞闭，则水饮停滞，不得宜行，聚成痰饮。
2.五脏之伤皆可生痰，但与肺、脾、肾功能失调最为密切。
肺居上焦而主气，又主宜发肃降和通调水道。
或外感邪气伤肺，或气郁气滞，或血瘀气滞，或阳气不足，均致肺气失于宜达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。
脾居中州，主运化，布散水谷精微以养五脏。
若湿邪困脾，则脾失运化，或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运，均使水谷精微不归正化，聚而为痰。
肾居下焦，主气化水液，司膀胱而泌清浊。
若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。
此三脏之中，以脾运失司最为关键。
因脾所居为升降之枢，太阴脾土阳气易伤，脾阳既伤，上不能输精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此则致水液内停中焦，流溢四处，波及五脏3.痰饮的病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。
金匮要略名词解释
脏腑经络先后病脉证第一上工：高明的医生治未病：治未病的脏腑五常：五行风气：自然界的气候元真：元气或者真气客气邪风：泛指能令人致病的不正常气候疢难：疾病干忤：侵袭或者侵犯五劳：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋谷饪：饮食五邪：风，寒，湿，雾，饮食厥阳：阳气偏盛至极，孤阳上逆脉脱：一时性脉象乍浮不见之病证，多由邪气阻遏，脉中气血一时不通所致所得：适合病人的饮食居处等因素所恶：病人所厌恶的饮食居处痉湿暍病脉证治第二痉：以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主症的一种筋脉挛急性疾病湿：以发热身重、骨节疼痛为主症的一种疾病暍：伤于暑邪，以发热、自汗、少气、脉虚、尿赤为主症的疾病百合狐惑阴阳毒病脉证治第三百合病：由热病之后，余热未清，或情志不遂，郁而化火导致，以精神恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数为临床特征狐惑病：感受湿热虫毒，以目赤、咽喉、前后二阴溃烂为特征的疾病阴阳毒：分阴毒与阳毒，与感受疫毒有关，以发斑，咽喉痛为主证声喝（yè）：说话声音噎塞鸠眼：其目色赤中风历节病脉证并治第五中风：是因正气亏虚，复感外邪，邪犯经络脏腑，以口眼喎斜，半身不遂，甚者突然晕倒，昏迷不醒为主症的疾病历节病：指肿痛遍历多个关节，甚者关节活动障碍，身体消瘦为主症的一种疾病喎僻：口眼歪斜盛人：外形肥胖的人身体魁羸：形容关节肿大，身体羸弱脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样血痹虚劳病脉证并治第六血痹：因气血不足，感受风邪，导致阳气闭阻，血行瘀滞，出现以身体局部麻木不仁为特征的疾病平人：外形看起来好像无病，其实内脏气血已经虚损之人面色薄：面色淡白而无华酸削：两腿酸痛不适而肌肉消瘦痹侠背行：脊柱两旁有麻木感马刀：结核生于腋下属瘰疬侠瘿：结核生于颈旁属瘰疬脱气：阳气虚衰干血：积久难解之瘀血肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七【肺痿特征性表现：反咳吐浊唾涎沫】肺痿：肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。
【每日一诵】伤寒论第40条
【每⽇⼀诵】伤寒论第40条第40条伤寒表不解，⼼下有⽔⽓，⼲呕，发热⽽咳，或渴，或利，或噎，或⼩便不利、少腹满，或喘者，⼩青龙汤主之。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。
毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》伤寒表不解，⼼下有⽔饮，则⽔寒相搏，肺寒⽓逆，故⼲呕发热⽽咳。
《针经》⽈∶形寒饮冷则伤肺。
以其两寒相感，中外皆伤，故⽓逆⽽上⾏，此之谓也。
与⼩青龙汤发汗、散⽔。
⽔⽓内渍，则所传不⼀，故有或为之证，随证增损，以解化之。
清·吴谦《医宗⾦鉴》伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、⾝痛、发热、⽆汗、恶寒之证仍在也。
⼼下有⽔⽓，谓⼲呕⽽咳也。
然⽔之为病不⼀，故⽈：或渴、或利、或噎、或⼩便不利，少腹满，或喘者，皆有⽔⽓之证，故均以⼩青龙汤，如法加减主之也。
经⽈：三焦者决渎之官，⽔道出焉。
膀胱者州都之官，津液藏焉，⽓化则能出矣。
太阳受邪，若⽆⽔⽓，病⾃在经，若有⽔⽓，病必犯府。
病府则膀胱之⽓化不⾏，三焦之⽔⽓失道，停上焦则或咳、或喘，或噎，停中焦则或渴、或⼲呕、或满，停下焦则或⼩便不利，少腹满，或下利，凡⽔所⾏之处，皆得⽽病之也。
⼩青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与⼤青龙汤并得其名。
⼀以治太阳表实之热躁，⼀以治太阳表实之寒饮也。
程知⽈：此明伤寒表证未解，⽔积⼼下，散寒涤饮法也。
汪琥⽈：『明理论』云：青龙主风寒两伤之疾固已。
伤寒表不解，则⿇黄可以发；中风表不解，则桂枝可以散。
惟其表不解，⽽⼜加之⼼下有⽔⽓，则⾮⼆汤所能发散，必以⼩青龙汤，始可祛除表⾥之邪⽓尔。
清·柯琴《伤寒来苏集》发热是表未解，⼲呕⽽咳，是⽔⽓为患。
⽔⽓者，太阳寒⽔之⽓也。
太阳之化，在天为寒，在地为⽔。
其伤⼈也，浅者⽪⾁筋⾻，重者害及五脏。
⼼下有⽔⽓，是伤藏也。
金匮要略复习资料(精)
金匮要略重点掌握内容一、绪言（掌握学科特点）本科特点：以整体观为指导思想，以脏腑经络学说为中心，辨证与辨病相结合的辩证方法（即脏腑经络辨证）二、脏腑经络先后病脉证第一1、病因“千般灾难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室.金刃.虫兽所伤。
”【内因，外因，不内外因】2、切脉（熟悉）如何理解：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”?答：寸脉属阳主表，浮则说明病在表，是正气抗邪于表之征，脉多浮而有力，尺脉属阴主里，浮则说明病在里，是肾阴不足，虚阳外浮之象，脉多浮而无力。
此条论述了脉象主病随部位的不同而有所差异。
3、治则（重点掌握）①“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也”——表里同病，里急当先救里，表急当先救表②“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”——新旧病急当先治其新病③“夫诸病在脏欲攻之，当随证所得而攻之，如渴者，与猪苓汤…”——杂病应审因论治4、预防（熟悉）：①未病先防；②邪轻病浅，及早治疗；③注意房室，饮食，起居等三、痉湿偈病脉证治第二1、湿病的主证：关节疼痛而烦，脉沉而细，小便不利，大便反快2、湿病的治法：风湿在表，当发其汗；风湿在里，但利其小便。
原文：“若风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”3、湿病的证治：（1）表实证①寒湿在表——麻黄加术汤“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发为宜”（麻黄，桂枝，甘草，杏仁，白术）②风湿汗出当风——麻黄杏仁薏苡甘草汤“病者一身尽疼，发热，日甫所剧者，名风湿，此病当汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”（麻黄，甘草，薏苡仁，杏仁）（2）风湿表虚证——防己黄芪汤（此方在金匮中还见于风水表虚证）“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”【方药组成：防己，炒甘草，白术，黄芪】四、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三1、百合病“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”①病机：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”——与心肺有关。
痰饮
若口渴加芒硝清热润下
若大便不通，苔黄厚加枳实、厚朴泻下通便。 攻下逐饮之法，当谨慎使用，可暂不可久，以免伤正。
辨证论治
三、分证论治
一、痰饮
2.脾阳虚弱 症状：心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，呕吐清水痰涎，水入
易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐 渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。 证候分析：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升而致心下痞闷，呕吐清水 痰涎，头昏目眩。 治法：温脾化饮。 主方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。
概
述
《儒门事亲· 饮当去水温补转剧论》指出饮证的病因为 愤郁、困乏、思虑、痛饮、有热时伤冷，并提出治饮 不可滥用补药。 清代喻嘉言指出对痰饮之体虚、积劳、失血等虚证不 可妄用吐法或峻攻。 清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾， 提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
概
（三）范围
述
四饮的临床表现多端，与西医学中的慢 性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、 不完全性肠梗阻，胃肠功能紊乱，慢性心功 能不全，肾炎水肿等疾病发展到某些阶段可 参照本篇辨证施治
（四）辨证结合临床辅助检查 悬饮、支饮者，给予血常规、血沉、胸部X光片 及胸水B超，必要时予胸水穿刺检查对渗出液、 漏出液进行鉴别；痰饮者予胃肠钡透、胃镜、腹 部B超及幽门螺杆菌检查；溢饮者查尿常规、肾 功及肾脏B超；若有胸水伴呼吸困难，颈静脉怒 张，肢肿应查心脏彩超、心电、有助于对心力衰 竭的诊断。
辨证论治
三、分证论治
一、痰饮
1.饮停胃肠 症状：心下坚满或痛，胃脘部有振水声，自利，利后反快，或 虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满或疼痛，便秘， 口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 证候分析：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热而致心下坚满或痛。 治法：攻下逐饮。 主方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。
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【中心思想】 本条论述痰饮的证治。
【教学参考】 本方除原文所述，尚可见心下逆满、气上冲胸、咽喉不利、起则头眩、身振振摇、小便不利，
以及呕恶咳喘，甚至咳而遗尿、舌质淡嫩，舌苔白润甚至水滑，脉弦等诸症。现代医学的慢性支气 管炎、心源性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、内耳眩晕症、神经衰弱，属脾虚水饮内停者，用之 均有一定疗效。
者饮也”的定论，仍当四诊合参。
第14条 【原文】
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
【词解】 脉平：谓平和之脉。
【释义】 支饮，其病不甚重，未伤脉络，故脉反平。饮邪支撑，上附于肺，肺气不能宣降，故短气，喘
而不能卧。
【中心思想】 本条论述支饮轻证的辨证。
【教学参考】 [按语] 对“其脉平”者，有两种看法：①并非无病脉。此乃与“脉偏弦者饮也”相对而言，指其脉
痛不可忍，故欲咳而辄已”。盖“辄”，立即也，已，停止也，故陶葆荪认为临床中也有咳嗽冲开留饮， 唾出了稀涎，留饮移，积气泄，闭塞暂通，疼痛反而大减的。诸说可参。
第10条
【原文】 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
【词解】 历节：关节。
【释义】 水饮停留在胸中，胸中被遏，肺气不利，故其人短气。胸阳不得温煦，气不布津，故有口渴。 若饮邪不留于胸中，而流于四肢，而使关节气血痹滞不通，则四肢历节疼痛。饮邪留于胸中，
【词解】 微饮：指轻微的痰饮。
【释义】 由于阳虚不能化气行水者，有心脾气弱，不通运化水湿，而使微饮内留，妨碍升降，所以常有
短气证。若临床还兼见头目眩晕，食少消瘦，心下逆满者，可用苓桂术甘汤温化中焦，使水邪从小 便排出。若肾阳虚弱，不能温阳化气，使水停于下，引起少腹拘急不仁，腰痛或小便不利，或见畏 寒肢冷，可用肾气丸温养肾气，利水消饮。
第13条 【原文】
肺饮不弦，但苦喘短气。
【词解】 肺饮：指水饮犯肺，属支饮之类。
【释义】 由于肺气不能宣化，通调水道失常，水饮之邪上停于肺，肺气受阻而不利，故但若喘短气。本
证仅属肺中微饮，而与肝脾无关，故脉来不弦。
【中心思想】 本条论述肺饮的脉证。
【教学参考】 [按语] 本条重在强调肺饮的临床症状，不以切诊作为诊断饮病的唯一依据，亦不拘于“脉偏弦
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
【词解】 留饮：水饮内停。
【释义】 水饮形成之后，若饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背
寒冷如手大。
【中心思想】 本条论述留饮的辨证。
【教学参考】 [按语] 注家对“心下”部位，有心、胸、膈、胃之异，当视临床兼症而定。“背寒冷”病因病机颇
苓桂术甘汤为治痰饮病的主方，亦是“温药和之”的具体运用。临床当随证加减：头目眩晕甚者， 加泽泻；咳嗽呕吐稀涎者，加半夏、陈皮；干呕、巅顶头痛，因肝胃阴寒水饮上逆者，加吴茱萸； 心悸脉结，加人参、五味子；身拆动而水气上泛者，加附片。
第17条 【原文】
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。
【教学】 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证治 第十二
【目的要求】
1．了解痰饮的概念。
2．熟悉痰饮的成因、致病特点与辨证分类。
3．掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治。
【主要内容】 本篇是论述痰饮和咳嗽，但重点在“痰饮”。
论述痰饮分四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮以及伏饮、留饮的成因
与证治。 第1条、第2条 【原文】
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（一） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁 下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚 息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（二）
[临床应用] 温药和之治本主方，脾虚者用苓桂术甘汤，肾虚者用肾气丸。后世根据本条精神， 按照广义痰饮病兼杂病因的不同，在祛痰涤饮的基础上，其治法用药，有所发展。
第16条
【原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
以上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
化，敷布和排泄，水饮停留于所虚的不同部位而形成，尤以脾气虚不能为胃游溢精气为其主要病机。 仲景对痰饮病的分类，是以病位和症状为基础，并涉及病因与病机。临床当结合脏腑经络学说及八 纲的内容，进行辨证施治。
[临床应用] 溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿，两者与水气病之必肿有主次之分，应 予鉴别。
临床中，若支饮初起，可出现咳嗽气逆，恶寒、痰多、苔白、脉弦等邪实之证；病久肺脾肾阳 气俱虚，则出现咳嗽喘逆，甚至不能平卧，或头面四肢浮肿、脉细弦等本虚标实之证。 第8条 【原文】
【教学参考】 [按语] 关于广义痰饮病的成因，除脾失健运而外，如肺脏功能失调，不能通调水道；肾阳虚
弱，不能化气行水等，都可引起痰饮的发生。 [临床应用] 本条说明脾失健运是痰饮病的内因，饮水过多是其诱因，故唐容川以“偏弦者，饮
也” 为由，提出治饮病当以涤饮为主，补虚为辅。临证之际，凡饮水过多，一手脉弦而见喘满短气 的，可酌用苓桂术甘汤；下后阳虚，两手脉弦缓而见喘满心悸的，可酌选真武汤。
阴寒凝聚，故脉沉。沉脉生气郁，又主结，故可一脉两断。
【中心思想】 本条论述胸中留饮的两种变化。
【教学参考】 [按语] 本条留饮、“四肢历节痛”与历节病“不可屈伸疼痛”、痹证有别。历节病肝肾先虚，病在
筋骨，脉沉而弱；痹证乃风寒湿三气杂至，见浮紧濡缓之脉，与气候变化有关；留饮“四肢历节痛” 乃属“经络痰饮”，肢体局部顽麻疼痛，痛点固定，与气候变化关系不大。
第18条
【原文】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤方之。 甘遂半夏汤方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙），
一本作无 。 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
【词解】 欲自利：病人未经攻下而要下利。 利反快：下利之后，留饮减轻，病人感到轻快。
【词解】 素盛今瘦：治痰饮病人在未病前身体很丰盛，得病之后，形体消瘦。 沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。《诸病源候论》作“漉漉有声”。 咳逆倚息：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。
【释义】 第一条是论述痰饮病共分四类型。由痰饮停留的部位不同和主证不同，分痰饮、悬饮、溢饮、
支饮，而这四种饮邪，总称为痰饮。所以痰饮是有广义和狭义之分。 第二条是论述四饮的病机和主证。痰饮病是由于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能敷布津液，
以上留饮三条，均可归属四饮：水饮停留心下，属狭义痰饮；在胁下属悬饮；在胸中属支饮； 在四肢关节属溢饮。此外，应与首篇“色鲜明者，有留饮”合参。
第11条
【原文】 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身拆剧，必有伏饮。
【词解】 振振身拆剧：拆，肌肉掣动，此谓全身振颤动摇。 目泣自出：指痰喘剧咳，气逆而甚，则眼泪自出。 伏饮：水饮潜伏于内而有巢囊，不易治愈。
【词解】 支满：胀满。
【释义】 由于心胸之阳不振，不能温化水饮，而脾胃虚弱，又不能运化水湿，胃中停饮，可使痰饮之邪
留于心下不去。饮邪郁阻，肺气不畅，所以胸胁支满；饮阻于中，饮邪上犯，清阳不升，故头目眩 晕。
治以苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾化湿，淡渗利水， 通畅三焦。本方温心脾之阳，以化水饮之邪，是温药治水饮的代表方。
而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，则沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮，不得充养肢体，故身 体虚弱，日见消瘦。
悬饮病是由于水饮形成以后，停留肝区而积聚在胁下，以致气机升降不利，所以心下硬满，咳 唾时牵引胁肋疼痛。
溢饮是由于水饮形成以后，停积于内，泛溢于四肢体表，故身体或四肢疼痛而重，水邪郁滞， 表闭不开，故不汗出。
散寒、温肺化饮；若饮热交结而兼气虚者，宜选本篇木防己去石膏加茯苓芒硝汤通阳利水，软坚补 虚；外证解后，由于胃阳素虚者，可用苓桂术甘汤温阳制水；由于肾气素虚者，可用肾气丸温肾化 水；由于脾肾俱虚者，可用真武汤温肾健脾行水，以善其后。
第12条 【原文】
夫病人饮水多，必暴喘满。同食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。 脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
【中心思想】 本条是阴之病。若久用温补，则腻滞而不去。滋腻助湿，饮邪不
祛。若久用燥热，则宜伤正气而饮不散；若久用寒湿，则更助水饮凝聚，饮邪加剧。若久用得法， 水饮虽去，但脏腑更虚，水饮再聚而更重。故痰饮病的重要治略方法，以温药调和之。即根据痰饮 病的虚实盛衰，邪气轻重，病变部位，病情趋势和兼证等不同，选择相应的药物，组成一个消阴通 阳，调畅气机的有效方剂，以达到祛邪不伤正，扶正不恋邪，使阴阳恢复最佳生理状态。
不弦，说明饮邪留伏未深。②指脉平和如常，人虽病而脉不病，可供参考。
第15条 【原文】
病痰饮者，当以温药和之。
【词解】 温药：温性药物。
【释义】 痰饮的形成，是由于胃虚，不能游溢精气，上输于脾，脾虚不能散精，上归于肺；肺虚不能通
调水道，下输膀胱。肾阳虚弱。不能化气制水，水精不能四布，水湿停留，积为水饮。水饮多在肺、 脾、肾所虚之处，停留为患。总之，人体内水液代谢因虚而停，因寒而凝，聚成痰饮，病变多端。 治宜温药和之，温药可以通阳消阴下气，可使水气流行，津液布达，代谢正常，水饮之邪消散。用 温药温暖脾胃，可以助运化；温暖肺气，可助通调水道；温暖肾阳，可以助化气，水液代谢正常， 不停不聚，则不生痰饮。
【中心思想】 本条论述微饮病的证治。
【教学参考】 [按语] 痰饮的由来多与肺、脾、肾的气化不及所致。然而有时也可有一脏病变而引起。所以
治疗方法，应有侧重，后再兼顾他脏。苓桂术甘汤侧重于脾，而肾气丸则侧重于肾。 [临床应用] 本条一病二方，虽皆用“温药和之”，然治脾治肾，各有所主。久病支饮，用肾气