金匮要略 痰饮咳嗽病脉证治

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
【词解】 留饮：水饮内停。
【释义】 水饮形成之后，若饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不能温暖背部的心俞，故病人背
寒冷如手大。
【中心思想】 本条论述留饮的辨证。
【教学参考】 [按语] 注家对“心下”部位，有心、胸、膈、胃之异，当视临床兼症而定。“背寒冷”病因病机颇
【词解】 支满：胀满。
【释义】 由于心胸之阳不振，不能温化水饮，而脾胃虚弱，又不能运化水湿，胃中停饮，可使痰饮之邪
留于心下不去。饮邪郁阻，肺气不畅，所以胸胁支满；饮阻于中，饮邪上犯，清阳不升，故头目眩 晕。
治以苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾化湿，淡渗利水， 通畅三焦。本方温心脾之阳，以化水饮之邪，是温药治水饮的代表方。
【词解】 微饮：指轻微的痰饮。
【释义】 由于阳虚不能化气行水者，有心脾气弱，不通运化水湿，而使微饮内留，妨碍升降，所以常有
短气证。若临床还兼见头目眩晕，食少消瘦，心下逆满者，可用苓桂术甘汤温化中焦，使水邪从小 便排出。若肾阳虚弱，不能温阳化气，使水停于下，引起少腹拘急不仁，腰痛或小便不利，或见畏 寒肢冷，可用肾气丸温养肾气，利水消饮。
散寒、温肺化饮；若饮热交结而兼气虚者，宜选本篇木防己去石膏加茯苓芒硝汤通阳利水，软坚补 虚；外证解后，由于胃阳素虚者，可用苓桂术甘汤温阳制水；由于肾气素虚者，可用肾气丸温肾化 水；由于脾肾俱虚者，可用真武汤温肾健脾行水，以善其后。
第12条 【原文】
夫病人饮水多，必暴喘满。同食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。 脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
【释义】 膈上有伏饮，又外感风寒，闭塞肺气，则使饮邪加重，饮邪射肺，故胸肺胀满，喘息咳嗽，呕
吐痰涎。咳喘胀满，不胜起扰，则目泣自出。风寒束于外，水饮动于中，阳气欲下行，不得宣通， 故发热恶寒，背痛腰疼，其人振振身拆动而剧。
【中心思想】 本条论述膈上伏饮的辨证。
【教学参考】 [临床应用] 本条伏饮，俗称“哮（吼）喘病”，当表里并治。急证发作时，可用小青龙汤解表
以上留饮三条，均可归属四饮：水饮停留心下，属狭义痰饮；在胁下属悬饮；在胸中属支饮； 在四肢关节属溢饮。此外，应与首篇“色鲜明者，有留饮”合参。
第11条
【原文】 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身拆剧，必有伏饮。
【词解】 振振身拆剧：拆，肌肉掣动，此谓全身振颤动摇。 目泣自出：指痰喘剧咳，气逆而甚，则眼泪自出。 伏饮：水饮潜伏于内而有巢囊，不易治愈。
者饮也”的定论，仍当四诊合参。
第14条 【原文】
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
【词解】 脉平：谓平和之脉。
【释义】 支饮，其病不甚重，未伤脉络，故脉反平。饮邪支撑，上附于肺，肺气不能宣降，故短气，喘
而不能卧。
【中心思想】 本条论述支饮轻证的辨证。
【教学参考】 [按语] 对“其脉平”者，有两种看法：①并非无病脉。此乃与“脉偏弦者饮也”相对而言，指其脉
痛不可忍，故欲咳而辄已”。盖“辄”，立即也，已，停止也，故陶葆荪认为临床中也有咳嗽冲开留饮， 唾出了稀涎，留饮移，积气泄，闭塞暂通，疼痛反而大减的。诸说可参。
第10条
【原文】 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
【词解】 历节：关节。
【释义】 水饮停留在胸中，胸中被遏，肺气不利，故其人短气。胸阳不得温煦，气不布津，故有口渴。 若饮邪不留于胸中，而流于四肢，而使关节气血痹滞不通，则四肢历节疼痛。饮邪留于胸中，
第18条
【原文】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤方之。 甘遂半夏汤方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙），
一本作无 。 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
【词解】 欲自利：病人未经攻下而要下利。 利反快：下利之后，留饮减轻，病人感到轻快。
不弦，说明饮邪留伏未深。②指脉平和如常，人虽病而脉不病，可供参考。
第15条 【原文】
病痰饮者，当以温药和之。
【词解】 温药：温性药物。
【释义】 痰饮的形成，是由于胃虚，不能游溢精气，上输于脾，脾虚不能散精，上归于肺；肺虚不能通
调水道，下输膀胱。肾阳虚弱。不能化气制水，水精不能四布，水湿停留，积为水饮。水饮多在肺、 脾、肾所虚之处，停留为患。总之，人体内水液代谢因虚而停，因寒而凝，聚成痰饮，病变多端。 治宜温药和之，温药可以通阳消阴下气，可使水气流行，津液布达，代谢正常，水饮之邪消散。用 温药温暖脾胃，可以助运化；温暖肺气，可助通调水道；温暖肾阳，可以助化气，水液代谢正常， 不停不聚，则不生痰饮。
【释义】 留饮是指饮邪留于心下不解。饮留则气滞，而脉道即不利，故脉见伏。若正气拒饮欲从下去，
则其人欲自利，因利则心下坚满而反快，可知饮有不解之势。但由于留饮已有巢穴可据，不可能泻 下即去，故又心下续坚满。治当应势利导，采取通因通用之法，方用甘遂半夏泻下而除留饮。方中 甘遂攻逐水饮，通利二便；半夏散结除痰；芍药敛阴液，去水气；白蜜、甘草甘缓解毒，调和诸药； 甘草与甘遂相反，合而用之，具有攻逐留饮，安中下气之效。
【词解】 脉双弦：是指两手寸口脉均弦。
偏弦：是指一手寸口脉弦。
【释义】 由于脾胃虚弱，食少饮多，水饮上逆于肺，故轻微者，仅见短气；重者暴发喘满。水饮重者，
饮停于心下，上凌于心，故心悸。痰饮之邪，多停留一处，故常见一侧脉弦。由于大下之后，脾胃 虚寒；故常见两手双弦。
【中心思想】 本条论述痰饮的病因和辨证方法。
【教学】 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证治 第十二
【目的要求】
1．了解痰饮的概念。
2．熟悉痰饮的成因、致病特点与辨证分类。
3．掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治。
【主要内容】 本篇是论述痰饮和咳嗽，但重点在“痰饮”。
论述痰饮分四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮以及伏饮、留饮的成因
与证治。 第1条、第2条 【原文】
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（一） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁 下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚 息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（二）
【词解】 素盛今瘦：治痰饮病人在未病前身体很丰盛，得病之后，形体消瘦。 沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。《诸病源候论》作“漉漉有声”。 咳逆倚息：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。
【释义】 第一条是论述痰饮病共分四类型。由痰饮停留的部位不同和主证不同，分痰饮、悬饮、溢饮、
支饮，而这四种饮邪，总称为痰饮。所以痰饮是有广义和狭义之分。 第二条是论述四饮的病机和主证。痰饮病是由于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能敷布津液，
苓桂术甘汤为治痰饮病的主方，亦是“温药和之”的具体运用。临床当随证加减：头目眩晕甚者， 加泽泻；咳嗽呕吐稀涎者，加半夏、陈皮；干呕、巅顶头痛，因肝胃阴寒水饮上逆者，加吴茱萸； 心悸脉结，加人参、五味子；身拆动而水气上泛者，加附片。
第17条 【原文】
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。
【中心思想】 本条论述微饮病的证治。
【教学参考】 [按语] 痰饮的由来多与肺、脾、肾的气化不及所致。然而有时也可有一脏病变而引起。所以
治疗方法，应有侧重，后再兼顾他脏。苓桂术甘汤侧重于脾，而肾气丸则侧重于肾。 [临床应用] 本条一病二方，虽皆用“温药和之”，然治脾治肾，各有所主。久病支饮，用肾气
丸加巴戟、胡芦巴、苁蓉、蛤蚧、五味子、补骨脂、白果之类，可增强温肾纳气、通阳化饮的疗效。
支饮是由于水饮形成之后，停留心下的胸膈，水气凌肺，气失宣降，而咳逆倚息，气喘不能平 卧。肺气逆于上而不能通调水道，饮停不化，故面部体表形如水肿。
【中心思想】 这两条是论述痰饮的分类和四饮的症状。
【教学参考】 [按语] 广义痰饮病的形成与人身水液代谢失常密切相关。《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，
游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是人 身水液的正常流行情况，故广义痰饮是由肺脾肾气化失常，三焦水道通调失职，影响体内水液的运
化，敷布和排泄，水饮停留于所虚的不同部位而形成，尤以脾气虚不能为胃游溢精气为其主要病机。 仲景对痰饮病的分类，是以病位和症状为基础，并涉及病因与病机。临床当结合脏腑经络学说及八 纲的内容，进行辨证施治。
[临床应用] 溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿，两者与水气病之必肿有主次之分，应 予鉴别。
临床中，若支饮初起，可出现咳嗽气逆，恶寒、痰多、苔白、脉弦等邪实之证；病久肺脾肾阳 气俱虚，则出现咳嗽喘逆，甚至不能平卧，或头面四肢浮肿、脉细弦等本虚标实之证。 第8条 【原文】
【教学参考】 [按语] 关于广义痰饮病的成因，除脾失健运而外，如肺脏功能失调，不能通调水道；肾阳虚
弱，不能化气行水等，都可引起痰饮的发生。 [临床应用] 本条说明脾失健运是痰饮病的内因，饮水过多是其诱因，故唐容川以“偏弦者，饮
也” 为由，提出治饮病当以涤饮为主，补虚为辅。临证之际，凡饮水过多，一手脉弦而见喘满短气 的，可酌用苓桂术甘汤；下后阳虚，两手脉弦缓而见喘满心悸的，可酌选真武汤。
第13条 【原文】
肺饮不弦，但苦喘短气。
【词解】 肺饮：指水饮犯肺，属支饮之类。
【释义】 由于肺气不能宣化，通调水道失常，水饮之邪上停于肺，肺气受阻而不利，故但若喘短气。本
证仅属肺中微饮，而与肝脾无关，故脉来不弦。
【中心思想】 本条论述肺饮的脉证。
【教学参考】 [按语] 本条重在强调肺饮的临床症状，不以切诊作为诊断饮病的唯一依据，亦不拘于“脉偏弦
多，宜审因论治。
第9条 【原文】
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。
【词解】 缺盆：指锁骨上窝处。
【释义】 饮成之后，若留于胁下，肝络闭阻，壅塞不通，阻碍阴阳升降之机，故胁下痛引缺盆。咳嗽之
时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。
【中心思想】 本条进一步论述留饮的辨证。
【教学参考】 [按语]：注家对“辄已”有不同理解。《直解》谓“咳嗽则痛引胁下而转甚”；《发微》云：“咳则
而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，则沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮，不得充养肢体，故身 体虚弱，日见消瘦。
悬饮病是由于水饮形成以后，停留肝区而积聚在胁下，以致气机升降不利，所以心下硬满，咳 唾时牵引胁肋疼痛。
溢饮是由于水饮形成以后，停积于内，泛溢于四肢体表，故身体或四肢疼痛而重，水邪郁滞， 表闭不开，故不汗出。
阴寒凝聚，故脉沉。沉脉生气郁，又主结，故可一脉两断。
【中心思想】 本条论述胸中留饮的两种变化。
【教学参考】 [按语] 本条留饮、“四肢历节痛”与历节病“不可屈伸疼痛”、痹证有别。历节病肝肾先虚，病在
筋骨，脉沉而弱；痹证乃风寒湿三气杂至，见浮紧濡缓之脉，与气候变化有关；留饮“四肢历节痛” 乃属“经络痰饮”，肢体局部顽麻疼痛，痛点固定，与气候变化关系不大。
[临床应用] 温药和之治本主方，脾虚者用苓桂术甘汤，肾虚者用肾气丸。后世根据本条精神， 按照广义痰饮病兼杂病因的不同，在祛痰涤饮的基础上，其治法用药，有所发展。
第16条
【原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
以上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
【中心思想】 本条论述痰饮的证治。
【教学参考】 本方除原文所述，尚可见心下逆满、气上冲胸、咽喉不利、起则头眩、身振振摇、小便不利，
以及呕恶咳喘，甚至咳而遗尿、舌质淡嫩，舌苔白润甚至水滑，脉弦等诸症。现代医学的慢性支气 管炎、心源性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、内耳眩晕症、神经衰弱，属脾虚水饮内停者，用之 均有一定疗效。
【中心思想】 本条是论述治疗痰饮Biblioteka Baidu的大法。
【教学参考】 [按语] 痰饮病为本虚标实，阳不化阴之病。若久用温补，则腻滞而不去。滋腻助湿，饮邪不
祛。若久用燥热，则宜伤正气而饮不散；若久用寒湿，则更助水饮凝聚，饮邪加剧。若久用得法， 水饮虽去，但脏腑更虚，水饮再聚而更重。故痰饮病的重要治略方法，以温药调和之。即根据痰饮 病的虚实盛衰，邪气轻重，病变部位，病情趋势和兼证等不同，选择相应的药物，组成一个消阴通 阳，调畅气机的有效方剂，以达到祛邪不伤正，扶正不恋邪，使阴阳恢复最佳生理状态。