肝气下陷论

肝木之气下陷论程永重庆市渝北区中医院摘要：从《四圣心源》关于“一气周流”理论出发，分析阳气升降运动。

肝木其性为温升，然多种原因均会导致肝木温升过程受阻而致木气下陷，于是发生肝木之气下陷诸证。

本文就肝木之气下陷危证与《伤寒论》中部分厥阴病条文从“肝气下陷论”这一角度进行了分析，与同道商讨。

关键词：一气周流厥阴肝木之气下陷肝气欲脱厥阴病1 道生一、一生二、二生三、三生万物中医学的源头，无不与《易》、《道德经》有关，这不是本文探讨的内容，本文借由对《道德经》“道生一，一生二，二生三”的理解展开。

大千世界，其始者原为一气混沌，名为无形太始，无中生有，其中有道，道生于无形，太始生太极，太极生两仪阴阳，万物负阴而抱阳，冲气以为和，阴阳相感，则生中气，此为三，三者，土也，中气也。

《四圣心源》谓“阴阳未判，一气混茫。

气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。

升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。

清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。

天者阳也，地者，阴也，天地合德，则万物及人类生焉。

内经云，阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。

又云，左右者，阴阳之道路也，水火者，阴阳之征兆也，其生五，其气三。

所以黄元御谓“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。

化火则热，化水则寒。

方其半升，未成火也，名之曰木。

木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。

方其半降，未成水也，名之曰金。

金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。

”在于人体，我的理解是，阴阳合德，则生中气，中气者，脾与胃也。

中气旋转，以生四象，即心肾肝肺。

阴阳之征兆即水火，阴阳合德，阴阳之气平均而为中土，中土以化生万物，阳气偏多者为东木，东木以温升为常态。

阴气多者为西金，西金以敛降为常性。

2 中气旋转，以生四象中气旋转，以生四象，当其半升而为春木，当其全升而为夏火，当其半降而为秋金，当其全降而为冬水。

故黄元御谓“四象轮旋，一年而周，阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。

阳之半升则为春，全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。

春生夏长，木火之气也，故春温而夏热；秋收冬藏，金水之气也，故秋凉而冬寒。

土无专位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之时，则在六月之间。

土合四象，是谓五行也”。

又谓“盖天地之位，北寒南热，东温西凉。

阳升于东，则温气成春，升于南，则热气成夏，阴降于西，则凉气成秋，降于北，则寒气成冬。

春之温生夏之热，夏之热生秋之凉，秋之凉生冬之寒，冬之寒生春之温。

土为四象之母，实生四象，曰火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也。

其实水火交蒸，乃生湿气，六月之时，火在土上，水在土下，寒热相逼，是以湿动，湿者，水火之中气。

土寄位于西南，南热而西凉，故曰火生土，土生金也。

相克者，制其太过也。

木性发散，敛之以金气，则木不过散；火性升炎，伏之以水气，则火不过炎；土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿；金性收敛，温之以火气，则金不过收；水性降润，渗之以土气，则水不过润，皆气化自然之妙也。

”关于四象轮旋以生脏腑，其含生克制化之理，所以黄元御谓“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。

土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。

己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。

肝属木而心属火，肺属金而肾属水，是人之五行也。

五行之中，各有阴阳，阴生五脏，阳生六腑。

肾为癸水，膀胱为壬水，心为丁火，小肠为丙火，肝为乙木，胆为甲木，肺为辛金，大肠为庚金。

五行各一，而火分君相，脏有心主相火之阴，腑有三焦相火之阳也。

”3 肝木之气的生理特点及下陷原因分析《素问.阴阳应象大论》“东方生风，风生木……在脏为肝”，肝禀厥阴风木之气而生，其气应风，其体多血而偏温，其用为升发，其治当以温升为助。

肝的生理功能，主要有藏肝血而为肝体，以助其温升之用；肝血之化生来源于肾中之精血，是谓水生木；肝木之温升来源于肾中之真阳；而肝木之升有助于胆木之降，相反，胆木之降有助于肝木之升；心火与相火下潜归于肾而化真阳；心血在肺胃作用下下潜于肾而为真水即精血；精血闭藏于肾，至春由肝木之气发动而化肝血，肝血上升以化心阴而合心火，使心火不过于偏亢；肾阳至春由肝木之气发动而化雷火上济于心化心火而合心阴，使心不过寒；四象旋转，实耐中气，已土左旋，戊土右降以转中轴，以运四象。

肾精不足，化而生肝血减少，则木气当升而未升，木气郁滞，郁而生疏泄，疏泄有太过与不及；肾中真阳不足，化而生雷火减少，则木气郁滞而生肝寒；肾水寒，肾中真阳衰微而火不暖土，则已土不升，水湿流注，木不能达土而郁滞；胆中相火不降入于肾中潜藏，肾中龙火不足，无以暖肝，则肝气不达，木气不升而为郁滞。

肾水亏虚，失于潜火，则甲木相火不降而上逆而为热，而肝木不升而郁。

故肝病，病由有三：一为肾不足，肝木无源升发；二为中土虚，中轴旋转失职而肝木升机不灵；三是甲木相火不降、心阴肺胃不敛而降气不足，升机泛力。

4 木气下陷的病理特点4.1 陷则郁、郁则生热、郁则生疏泄（风动）各种病由，凡影响脾胃之升降、影响心肺之凉降、影响相火之下潜、影响肾中真阳真阴的不足，或肝木自病，或寒或热、或虚或实，皆可导致木气下陷而为病；木气为病的特点是陷则郁，郁有气郁、血郁、寒郁、热郁。

气郁者，气机之郁滞也，郁而不舒则生郁证，郁而化火则生狂证；血郁者，营血之郁滞也，郁结不行，可生积块；肾水不温，则肝郁而化寒；肾阴不足，相火不潜而妄动，不能上交于心而济心火，而妄动熏灼筋膜而致筋痿；脾湿流注，肝木不升，木气下陷阴中，郁而化热，与湿相挟而生湿热；肝木不升，相火不降，相火上炎而成上热下寒之证。

4.2 木郁而风动、或木郁而抑或三阴冰结肝之阴血不足或雷火不足，木气下陷而郁滞，筋膜失养而鹞张化风，甚则肝阳化风、或肝气欲脱。

或寒郁而三阴冰结。

或抑郁久而发郁病。

5 肝与膜腠三焦及经络系统的关系肝主身之筋膜，三焦是人身的膜腠系统，由内而外，无所不在，是气血与水液代谢的通道。

三焦，陈潮祖教授认为，三焦的形质为膜腠系统[1]。

内经云，经脉者，伏行于分肉之间，深不可见，其可见者，皆络脉也。

其中，“分肉”指肌肉，“分肉之间”指肌肉之间隙就是包绕肉柱之筋膜组织间隙，是为膜腠系统的组成部分，由肝所主，分属于三焦。

十二正经与任督二脉为主干系统，其组成由行营血之血脉与气机升降出入的卫气组成，而卫气行于血脉之外，筋膜组织间隙之中，因此，筋膜间隙组织实为构成“气道”的实体组织[2]。

笔者认为，其筋膜之间隙大者，具有十四经纵向结构者为经脉，而经脉为主干，其支而横者为络，络之别者为孙。

所以络脉系统是由经脉腕踝关节附近分出的气络与血络系统。

其中气道分出气络，血脉分出血络。

其筋膜间隙具有层层分级，由“十五络”而“孙络”到“毛脉”等结构者，从而组成络脉系统（包括气络与血络，气络与血络最后在“毛脉”“合精”，是为新程代谢的场所）。

膜腠间隙里含有卫气、营血、津液等物质，由于膜腠系统表里内外上下，无所不在，是组成经络系统的实体结构，因此，其为气血津液运行的通道就是必然，所以《金匮要略》谓“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”，三焦为“元气之别使”，为“决渎之官”。

因此，其三者之间的关系，肝主身之筋膜，而三焦膜腠是经络系统的依附结构与部分实体结构。

6 肝气下陷危证6.1 肝阳化风证肾中真精或精血不足，不能内潜相火，则真阳易于妄动而外越，精血不足，精少不能化生肝血，（则肝木失于生长下陷而郁滞，郁遏而易为怒、易于情志激动）血不养肝，肝血失于濡养筋膜组织，则膜腠三焦及经脉系统因失养而生风，风动则筋膜张，筋膜张则气道气络失约，卫气失于制约而慓悍于上于外，于是夹痰、夹血上壅清空而发为肝阳化风证，甚则血络失制而络破血溢而发为出血性中风。

其治疗宜滋肾水以升达肝木、疏郁滞以化肝血。

方选镇肝熄风汤合引火汤：生杭芍天冬麦冬玄参熟地龟板代赭石生龙骨生牡蛎五味子怀牛膝川楝子麦芽巴戟天茯苓茵陈炙甘草。

方中杭芍、天冬、麦冬、熟地、玄参直补肝肾之阴精，麦冬、熟地同时也入肺补肺阴合五味之酸收而加强敛降之气，使其下潜入肾，龟板、代赭、龙牡重镇潜降以敛浮阳，使其升制无过，使雷火之气不妄行，牛膝引血下行，使上充于脑的血下降而归经络之位，麦芽、川楝疏肝以解郁以升肾水而化肝血，则木气得升而不郁，肝血得以滋养膜腠而三焦及经统系统则风动自熄，茯苓、茵陈化水湿运中轴而通三焦，巴戟天温肾化气，以复真精不足而真阳亦不足之病理状态，炙甘草调和诸药，和调中焦，则中气旋转，四轮运动复常。

病情重者，可日服2-3剂，每2小时服一次。

对于络破血溢者，以急则治标为则，以清降龙雷之火为法，急化服安宫牛黄丸1丸，每日2-3丸，以清降浮阳，以清开灵针静脉维持，以平肝清降，针刺方面可急针气之大络，即四肢末端之井穴及刺舌下脉络出血以降泻阳气；由于肝阳雷火无制而上炎，胃土必受克伐，胃络易受雷火灼伤而出血，故宜降泻阳明胃土以清降通腑止血；肝木之气盛实，则肺金反受其侮，木火刑金，雷火妄动无制，夹肾中真水上泛高源，可出现肺络受损“血与液”交迫的“化源绝”（脑源性肺水肿）死证；雷火上炎，心阴消灼，心火妄动而成心悸、心律失常、甚或心肌梗死等危症。

其治当中西医结合抢救：脱水降颅压、保护胃粘膜、维持水电解质平衡、保护心肌与肺脏等均为必要措施。

2-3天后，或病情过程中，时时防止出现脱症，清镇潜降虽是常法，一旦病情基本稳定，则应阴阳并举，滋水、潜镇与温阳同用，因其本病是阴精不足，龙火不潜，实则阴阳大虚于下，加之标急期所用苦寒清气伤阳，故宜阴阳两举，方能镇下以安上。

方可选用李可老的破格救心汤与引火汤合方：制附片干姜炙甘草生晒参生龙骨生牡蛎活磁石生山萸肉熟地天冬麦冬茯苓巴戟天五味，方中山萸肉、熟地、天冬、麦冬直补肝肾精血以引雷火下行，龙骨、牡蛎、磁石重镇摄阳，使雷火归位，附子、干姜、巴戟天补肾阳以配真阴，以救克伐之阳气，生晒参大补元气，合茯苓以运中焦以利元气周流，复升降之性，配五味以降肺气以保肺元，合参以大补肺气，以制肝木之气的克伐。

诸药合用，重在治下以安上，使雷火归位，一气周流，升降复而险危除。

6.2 肝气欲脱证肝气欲脱证，是在肝肾精血不足的之基础上，发生的气脱于外，或肝阳暴亢病程中出现的一种元精元气欲脱的危象，必须高度重视，密切观察，并积极加以救治。

其发生机制仍为精血不足，木气下陷而郁滞，肝所主之筋膜、三焦膜腠与经络系统因失肝血所养而生风，气道与气络大开，卫气走空窍而汗大泄，是故张锡纯认为：凡人元气之脱，皆脱在肝。

故人极虚者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。

又肝与胆脏俯相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦寒热往来，为有寒热，故多汗。