结缔组织病引起的间质性肺疾病
结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗
三 治疗
由于CTD相关ILD的病程较为复杂，部分患者可通过积极免疫抑制治疗使得ILD影 像学改变完全逆转甚或消失，部分患者ILD病变无法逆转但可长期维持稳定，还 有部分患者虽经积极治疗，ILD病变仍持续进展，最终发展为终末期呼吸衰竭。 因此，目前尚无临床病情达标的公认标准。 （个体差异性）
二 多学科协作诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊， 主要是风湿科和呼吸科医师 分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗 检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等 其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD 相关ILD。
早期筛查CTD相关ILD的意义在于 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微 受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止 乃至逆转ILD病变进程，最大程度的保护患者的肺功能。
一 早期筛查
筛查的对象
随访间隔时间
1·出现ILD相关 临床表现的CTD患者
2·虽无ILD表现但为好发ILD 的高危 CTD患者（如皮肤硬化评分高且进展 快、伴胃食管反 流症状、抗Scl-70抗 体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高 滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳 性的男性类风湿关节炎者， 伴腺外 受累的原发性干燥综合征者，抗合成 酶抗体阳性的 PM/DM者等）
终末期肺病的处理：
（1）机械通气：当患者出现活动耐量明显下降、口唇发绀、呼吸浅快、大汗、 三凹征时，提示进 展为呼吸衰竭，应密切监测生命体征，及时行动脉血气分 析。 无创正压通气可能改善部分ILD患者的缺氧，延长生存时间。
结缔组织病相关间质性肺疾病:必须重视的疾病
结缔组织病相关间质性肺疾病：必须重视的疾病陈志磊;张奉春【摘要】结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是以自身免疫及其介导的器官系统损伤为特征的一组全身性疾病.肺部并发症是CTD的重要关节外表现,也是CTD患者死亡的主要原因.临床管理CTD相关间质性肺疾病(CTD-asso-ciated interstitial lung disease,CTD-ILD)的关键是确定ILD类型、疾病所处阶段、应给予何种治疗.目前CTD-ILD仍采用特发性间质性肺炎分类,其诊断治疗尚无统一的临床指导策略.越来越多的研究发现,自身抗体与CTD-ILD相关,对临床诊治具有一定指导意义,临床实践中应更多关注那些肺部表现不明显的CTD患者,以尽早识别CTD-ILD,给予适当治疗,延缓疾病进展.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)003【总页数】4页(P193-196)【关键词】结缔组织病;间质性肺疾病;结缔组织病相关间质性肺疾病【作者】陈志磊;张奉春【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院教育部重点实验室,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R563.1+3;R593.2结缔组织病相关间质性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD)是CTD重要的关节外表现，也是CTD患者死亡的主要原因。
CTD-ILD主要包括肺间质病变、胸膜病变、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管病变、肺实质结节等。
目前我国临床医务工作者对CTD-ILD，尤其是肺部临床表现不明显的CTD患者重视不足。
CTD-ILD临床管理策略尚缺乏可靠的循证医学证据支持，治疗主要以经验性给予糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，缺乏对疾病个性化评估及对患者的个体化治疗方案。
结缔组织病相关间质性肺疾病的临床研究进展
各 Ｃ Ｄ具有 独 立 的 ＩＤ发生 危 险 因素 。据报 道 ， Ｔ Ｌ ＩＤ常 出现在 弥 漫 型 Ｓｃ中 ， 发 生 与 血 清 中高 水 平 Ｌ Ｓ 其
磷 酸肌 酸激 酶 、 甲状 腺 功能 减退 和心 脏受 累有关 ， 与皮 损 的范 围及严 重 程 度 无 关 ； 烟 、 性 、 龄 大 、 Ａ 吸 男 年 Ｒ
肿 痛 畸形 、 近端 肌 肉无力 、 雷诺 现象 、 口干 、 眼干 和吞 咽 困难 等 多器 官 受 累 的表 现 ； 半 数 以 上 的 Ｓ ｃＩＤ会 另 Ｓ— Ｌ
肺血 管 、支气 管及 胸膜 均 富含 疏 松 结缔 组 织 和 血 液 供 应 ，Ｔ Ｃ Ｄ常 累 及 肺 和胸 膜 ， 引起 间质 性 肺 疾 病 （Ｌ 、 ＩＤ） 肺 血管炎 和 胸 膜 炎 等 。约 １４以 上 的 Ｃ Ｄ 患 者 会 出 ／ Ｔ 现结 缔组 织病 相关 问质 性肺 疾 病 （ Ｔ — Ｄ） Ｃ ＤＩ 。我们 对 Ｌ 近 年 Ｃ ＤＩＤ 的临床研 究进 展作 简要 介绍 。 Ｔ— Ｌ
炎症 性 自身免 疫病 ， 共 同病 理 变 化 为淋 巴细 胞 致 敏 其 产 生免疫 损伤 ， 导致 血 管壁 、 间质 的纤 维 素样坏 死性 炎
症及 随后 引起 多 脏器 的胶 原 纤 维 增 生 。 由于 肺 问 质 、
患 者 可有 干咳 和进行 性 呼吸 困难 ， 伴杵 状指 、 部 Ｖ ｌ 肺 ｅ — ｏｏ哕音 等 ， ｒ 晚期 出 现肺 动 脉 高 压 、 心 室 及 呼 吸 衰 竭 右 等 征象 。此 外 ，Ｔ － Ｄ常 伴 有 发 热 、 肤 损 害 、 节 Ｃ ＤＩ Ｌ 皮 关
（ Ａ 。Ｎ Ｉ Ｄ Ｄ） ＳＰ是 Ｃ Ｄ Ｉ Ｄ最 常 见 的 病 理 类 型 ， 占 Ｔ． Ｌ 约
结缔组织疾病相关间质性肺疾病急性加重的研究进展
▪ 尚无其他关于AE-CTD-ILD的研究报道类似的结论，尽管如此，仍需重视结缔组织疾 病活动的干预，其可能降低AE-CTD-ILD的发生风险。
诊断
▪ 上述诊断依据主要具有以下特点。首先，它明确指出了病程为1个月内。其次， 与Tanaka等提出的标准不同，剔除了必须达到一定缺氧状态的要求。再次，与 AE-IPF研究结果一致，考虑到临床难以区分感染等原因诱发的急性肺损伤与AECTD-ILD，它摒弃了「排除感染等病因导致的急性肺损伤」这一标准。
▪ 考虑部分研究报道了结缔组织疾病病情活动度对AE-CTD-ILD转归的影响， 故治疗初期建议依据各CTD公认的病情活动度评估方法，如类风湿关节 炎28个关节疾病活动性评分(DSA28)、炎性肌病的病情活动度评分 (MYOACT)等，评估AE-CTD-ILD者的结缔组织疾病病情活动度。
治疗
▪ 《2018中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识》提 及的关于CTD活动伴ILD进展、CTD缓解而ILD进展的治疗策略，对 AE-CTD-ILD患者的免疫抑制治疗方面具有指导价值。
危险因素
▪ 肺功能检测和胸部高分辨CT是间质性肺疾病严重度分级、预后预测的重 要检查。研究发现FVC、DLCO基线低及FVC、FEV1的降低增加了AE-CTDILD的发生风险。与AE-IPF研究一致，提示肺功能基线更低及肺功能指标 的下降均会增加CTD-ILD患者发生急性加重的风险。
▪ Izuka等和Matsumoto等均发现胸部高分辨CT提示普通型间质性肺炎(OR ＝2.55，95%CI：1.05~6.2，P＝0.038)是AE-RA-ILD的危险因素，但是该结 论未在其他研究[中呈现，考虑与样本量、种族、AE-RA-ILD定义不同有 关，后续需要更多更大的研究予以验证。
关注结缔组织病相关间质性肺疾病
道称 Ｒ Ａ发 生 ＩＤ与使用 抗风 湿药 物 （ 甲氨 蝶 呤 、 Ｌ 如
金 制剂 、 青霉 胺 、 来氟 米特 ） 相关 。 二 、 Ｔ ． Ｄ的病理 学特 点 Ｃ ＤＩ Ｌ 参 照 ２ ０ 年 特 发 性 问 质 性 肺 炎 （ｄｏ ａ ｉ ０２ ｉｉ ｔ ｃ ｐ ｈ ｉ ｅｓ ｔ ｌ ｌ ） ｎ ｒ ｉａ ， ｉ 的分类 ， Ｔ — Ｄ分 为下列 几种 病理 ｔ ｔｉ Ｐ Ｃ ＤＩ Ｌ 类型 。非 特 异 性 问 质 性 肺 炎 （ ｏ ｓｅｉｃ ｉ ｅｓｔ ｌ ｎｎ ｐｃ ｎ ｒ ｉａ ｉ ｆ ｔ ｔｉ ｐ ｅ ｍ ｎａ Ｎ Ｉ ） Ｃ Ｄ． Ｄ最 常 见 病 理 类 型 ， ｎ ｕ ｏ ｉ， ＳＰ 是 Ｔ Ｉ Ｌ 约 占 ４ ％ ～６ ％ ， 次 为 普 通 型 问 质 性 肺 炎 （ ｓａ １ ｌ 其 ｕｕ ｌ
４部 。
参与创建安徽 医科大学 内科学博士点和急诊医学硕士点。培养博士和硕士
研 究生 ４ ０余 名 ， 已经 毕 业 ２ ８名 ， 中 ５人担 任科 室主任 。先 后获得 安徽 省 五 四 其
青 年 奖章 、 省五 一 劳动 奖章及 省 十佳 医生 荣誉称 号 。
【 关键 词】 结缔组织病 ； 肺疾病 ， 间质性
后 差异 甚大 ， 即便是 Ｃ Ｄ Ｉ Ｄ也 涉 及 不 同的基 础 疾 Ｔ． Ｌ 病 、 同 的预后 ， 不 加之 Ｃ Ｄ 和 ＩＤ分 属 于不 同学科 ， Ｔ Ｌ 临床对 Ｃ Ｄ ＩＤ 的认 识 、 断 和治 疗 均 存在 一 定 的 Ｔ． Ｌ 诊
差 异 。现 就 近 年 来 Ｃ ＤＩＤ 的 临 床 研 究 进 展 作 一 Ｔ． Ｌ
ＲＡ Ｓ Ｅ Ｌ Ｓ ｃ Ｓ ＭＣＴ Ｄ Ｐ Ｍ／ ＤＭ ｐ Ｓ Ｓ
５％ ～ ０ ０ ６ ％的病例 ， 该抗体 阳性者 ＩＤ的发生显著 Ｌ 高 于 阴性 者 。抗 Ｊ ． ｏ１抗体 是诊 断 Ｐ ／ Ｍ 的标 志 性 ＭＤ 抗体 ， 阳性 率 约 ２ ％ ， 抗 体 阳性 的 患 者 巾 ＩＤ的 ５ 该 Ｌ 发生 率可 高 达 ９ ％ 。有 报 道 ＩＤ在 抗 ｏ 胞 衬 蛋 ０ Ｌ 【 一 白抗 体 阳性 的 ｐ Ｓ患 者 中 的发 生 率 明显 高 于 阴 性 Ｓ 者 。类 风湿 因子 并 非 是 Ｒ － Ｄ 患 者 的危 险 因 素 ， ＡＩ Ｌ 但 后者 常有 高滴度 的类 风湿 因子 。 值得注意 的是部分 Ｉ Ｉ 者 血 清 存 在 自身 抗 Ｐ患 体 ， 阳 性 率 高 于 正 常 人 ， 长 期 随 访 也 末 出 现 其 经 Ｃ Ｄ相关 表现 ， 示 Ｉ Ｔ 提 Ｉ Ｐ的发 生 与 自身 免 疫 功 能 紊
结缔组织病相关间质性肺病的诊疗建议与技术指南
素包括免疫功能低下、长期使用免疫抑制剂等。
呼吸衰竭
02
严重的间质性肺病可导致呼吸衰竭，危险因素包括病情严重程
度、合并其他呼吸系统疾病等。
肺动脉高压
03
部分患者可发展为肺动脉高压，危险因素包括肺血管阻力增加
、肺血管床减少等。
预防措施建议
加强免疫功能
通过合理饮食、适当锻炼等方式提高患者免疫功能，减少感染风 险。
临床试验成果
多项临床试验证实了针对该疾病的药物治疗方案的有效性，如糖皮质激素、免疫抑制剂等，为改善患者预后和生活质 量提供了重要依据。
专家共识与指南制定
国内外专家在结缔组织病相关间质性肺病的诊疗方面达成了共识，并制定了相应的诊疗指南，为临床医 生的实践提供了规范性指导。
未来研究方向探讨
发病机制研究
结缔组织病相关间质性肺病的诊疗 建议与技术指南
contents
目录
• 引言 • 结缔组织病相关间质性肺病概述 • 诊疗流程与建议 • 技术指南：检查方法与评估标准 • 技术指南：治疗手段与药物选择 • 并发症预防与处理策略 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高诊疗水平
本指南旨在为临床医生提供结缔 组织病相关间质性肺病的诊疗建 议，帮助医生提高对该疾病的诊 断和治疗水平。
VS
心理支持
结缔组织病相关间质性肺病患者常常伴有 焦虑、抑郁等心理问题。因此，给予患者 心理支持是非常重要的。可以通过心理咨 询、心理疏导等方法，帮助患者缓解心理 压力，增强治疗信心。
06
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
肺部感染
01
结缔组织病相关间质性肺病患者易发生肺部感染，主要危险因
结缔组织病伴肺间质性疾病的诊治进展
３ １ 临床诊 断 ．
有明确诊断的 Ｃ Ｄ病史 ， 呼吸道症状 ， Ｔ 有 呈 进 行性 加 重 的 呼 吸 困难 、 嗽 、 咳 咳痰 、 痛 、 热 、 胸 发 体检可有 口唇紫绀 ， 杵状指 ， 吸气时两肺底为明显 的细湿罗 音 或捻 发 音 ， 动 脉高 压 和右 心 肥大或 肺
右心衰 竭 的体征 。
３ ２ 辅助检 查 ．
（０ Ｊ ４ ％） 等发生率较高。
２ 结缔组织病 引起 的肺 间质疾病 的特点
２ １ 组织病 理 学特 点 ．
３ ２ １ 常规 实验 室检 查 ： 常规 、 常规 、 肾功 ．． 血 尿 肝 能检查 、 血沉 （ Ｓ 、 疫 学检 查 等 ， Ｅ Ｒ）免 血气 分 析对 评估 ＩＤ 的严 重 程 度 及 指 导 临床 用 药有 重 要 意 Ｌ
２３ ・
厚 是肺 间质 性 病 变 早 期 的表 现 ， 对糖 皮质 激 素敏感 ， 可逆 性 的 。 是
２ ４ 慢 性 晚期表 现 ．
蜂 窝状 阴影 ， 多见 于肺 间质病 变晚期 ， 是肺 间 质 纤维化 不可 逆 的表 现 ， 糖 皮质激 素不敏感 。 对 在疾 病 的发 展 过 程 中 ， 种 时期 的肺 部表 现 各 可 以 同时存在 ， 治疗 时要 酌 情 使 用 糖 皮质 激素 在
潘解萍
（ 江苏省常州市第一人 民医院 风湿免疫科 ，江苏 常州 ， １０ ２ ２３０ ）
关键词 ： 结缔组织病 ；间质性疾病 中图分类号 ：Ｒ ５ ３ ２ ９ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：１７ －３ ３ ２ ０ ）４０ ２ －３ ６ ２２ ５ （０ ７ ０ —０ ６０
结缔组织病相关间质性肺病的治疗进展
•综述.结缔组织病相关间质性肺病的治疗进展张超艺傅自力结缔组织病（Connective tissue disease,CTD)是 一组异质性自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮 (_L* )、系统性硬化症（__c)、特发性炎性肌病(IIM)、干燥综合征（__)和类风湿关节炎（<A)m。
多种CTD可累及肺间质，导致弥漫性肺泡及其毛细 血管功能单位的丧失，严重影响患者的生活及生存。
间质性肺疾病（Interstitial lung disease，ILD)是 CTD 最严重的临床表现之一，其中__c和IIM伴发ILD 的频率较高。
由于]D疾病进展过程快慢不一，治 疗时机的选择成为难点；另外，缺乏治疗CTD-ILD 的前瞻性研究，且尚无特效药物，所以CTD-IL D的治疗面临挑战。
目前主张多学科合作诊疗（包括风 湿科、呼吸科及影像科），主要针对CTD的糖皮质激 素（GC)和免疫抑制剂，以及针对ILD的免疫抑制及 抗纤维化治疗。
靶向生物制剂以及其他治疗方法的 应用价值仍处于探索阶段。
本文主要根据现有文献 资料及临床试验的结果，包括随机对照试验、前瞻 性、回顾性病例研究，对CTD-ILD治疗的进展进行 综。
病因及发病机制CTD-ILD的发病机制还不完全清楚，与遗传和 环境因素引发的免疫失调/炎症及随后的纤维化关 系密切[2]。
此病理基础涉及多种细胞及细胞成分，它们之间的相互作用决定了纤维化的进展趋势及严 重程度。
感染、理化因素或炎症等引起肺泡上皮损 伤，活化毛细血管内皮细胞，引起单核-巨噬细胞、T细胞、B细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、N K细 胞等浸润肺间质及肺泡腔;整合素、结缔组织生长因 子（CTGF)等细胞因子及免疫球蛋白共同介导/驱 动，促进肺间充质细胞、胶原纤维、原纤维丝等细胞 外基质(ECM)成分抵抗炎症和损伤；同时激活固有 成纤维细胞，调节局部促纤维化的微环境，通过转化d o i： 10. 3969/j. issn. 1009 -6663. 2021.03.025作者单位+030001山西太原，山西医科大学第一医院风湿科通信作者:傅自力，Em ail:fuzili72@163. com 生长因子(TGF-/)等通路募集循环中的成纤维细胞 及其它祖细胞，促进成纤维细胞分化为肌成纤维细 胞;最终启动纤维化为主的修复过程[3]。
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结缔组织病引起的间质性肺疾病
55岁的夏女士被胸闷、气喘、咳嗽折磨了近两年，后来到医院就
诊，在做胸部CT发现两个肺失去原有的活力，犹如干枯的丝瓜状。我
院医生诊断夏阿姨得了间质性肺炎。娇嫩的双肺为什么会变成了干硬
的丝瓜瓤？
打了个比方，正常的肺就像一块海绵，海绵里面的小孔就好比是
我们的肺泡，这些孔与孔之间的部分就是肺间质，健康的肺就像一块
海绵一样，有很好的弹性，通过肺泡和肺泡毛细血管不停地为人体输
送氧气。
而患间质性肺炎后，因肺间质炎性渗出，就像海绵进了水一样，
使得氧气不得经过肺泡进入血液循环。如果病情恶化，就会出现肺部
纤维化，肺就像干硬的丝瓜瓤，尽管中间也有很多孔，但是肺部弹性
下降，甚至失去弹性。 夏女士的遭遇不是个例，如今越来越多的人被
间质性肺疾病“盯”上。临床上间质性肺疾病有200多种不同的病因，
临床诊疗困难，夏阿姨患得就是其中一种，自身免疫特征的间质性肺
炎（IPAF）。
说起间质性肺疾病，很多人没有听说过，那它是什么病呢？
英文姓名：Interstitial lung Disease。 1975年18 届Aspen肺
科讨论会提出的诊断。可以由200多疾病引起～ 间质性肺疾病是以肺
脏炎症和纤维化为主要病理改变的一组异质性疾病，包括200多个病
种，病因多样，表现各异，诊断与治疗较为困难，属于一组呼吸疑难
病,以往的误诊率高达50%。如今间质性肺疾病的医疗、教学和科研已
经成为呼吸学科最为活跃的领域。 诊断和治疗IPAF等各种间质性肺疾
病常常涉及到呼吸科、风湿免疫科、影像科、病理科等多个学科，因
此，多学科协作才能更好的帮助间质性肺疾病的患者已成为共识。 2
月15日，为更好地提高我院相关间质性肺疾病的诊断和治疗，提升医
院专科诊疗实力，我院临床、影像、病理等学科20多人的间质性肺疾
病MDT学组成立暨CTD-ILD（结缔组织病相关间质性肺疾病）MDT
病例讨论会召开。
此次会议由呼吸二科方浩徽主任主持，他首先介绍了临床间质病
的诊治难点和困境。同时会议邀请了中国科技大学附属第一医院风湿
免疫科主任汪国生教授和呼吸科副主任胡晓文教授参与，汪国生教授
为大家带来了题为“CTD-ILD诊疗规范”的授课，授课内容生动全面，
让人受益匪浅；胡晓文主任分享了一例CTD-ILD病例，开拓了大家的
诊断和处置思路。我院呼吸科、内科、影像科、病理科、肺功能室、
药剂科、呼吸介入等专家共同参加病例讨论。 在病例讨论环节，我院
呼吸二科刘炜、刘嘉林、蔡雪倩医师带来了精彩的病例分享，进行了
CTD-ILD、IPAF、肺血管炎等相关疾病的诊断、鉴别诊断和治疗。青
年医师与各领域专家交流互动，各展所长，不断推进安徽地区间质性
肺疾病诊疗的积极发展。 千里之行，始于足下。根据疾病的特征，间
质性肺疾病预防和诊治涉及多个学科，国内外指南推荐多学科团队
（MDT）模式，包括呼吸科、放射科、病理科、血液科、胸外科等。
近年来，安徽省胸科医院不断加强多学科协作，在呼吸道各种疾病的
影像、病理诊断、临床诊疗方面进行了一系列的探索与建设，并取得
了令人振奋的成果，聚专科力量，合仁爱之心，为患者少一分病痛，
多一份健康。