2013NCCN指南中文版
肾癌NCCN指南2013中文版
ⅠA 期
观察 或 临床试验
前 2 年 每 6 月 复查 1 次，后 5 年每年 1 次 ·病史和查体 ·生化全项 每 2-6 个月 ·胸腹部±盆腔影像 学检查
复发（参见 一线治疗）
ⅠB 期
Ⅱ或Ⅲ期 Ⅳ期
根治性肾切除 见下页
a 小病灶在诊断以及筛查监测时建议予以活检明确 b 参见手术治疗原则 c 目前没有适合于所有患者的随访方案，应根据患者的具体情况个体化随访
概述
据估计美国 2012 年约有 64,770 例新诊断病例，约 13,570 例死亡。 肾细胞癌（RCC ） 占所有恶性肿瘤的 2-3％，诊断时中位年龄为 65 岁。 在过去的 65 年间， RCC 发病率年增长 2%。发病率增长的原因不明。 肾脏肿瘤约 90%为 RCC，其中 85％为透明细胞癌。其它少见类型包 括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到 1 ％。髓样癌是 集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。 吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最 常见为 von Hippel-Lindau 病（VHL ） ，是由 VHL 基因突变引起的透 明细胞癌。 筛查、流行病学以及预后（SEER ）数据库分析显示局限期肾癌与 进展期肾癌的五年生存率逐年提高（局限期： 1992-1995 年的 88.4%升 8 年的 91.1%； 5 年的 7.3%升至 2002-200 8 至 2002-200 2002-2008 进展期： 1992-199 1992-1995 2002-2008 年的 11.1%） 。5 年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程 度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至 肺、骨、脑、肝和肾上腺。
4
全身治疗 e f
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)更新要点解读
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１4．０4．００2作者单位：１００１４２北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所消化内科恶性肿瘤发生机制及转化研究教育部重点实验室Ｅｍａｉｌ：lin100@ 【摘要】基于胃肠间质瘤近几年来新的临床研究结果，结合中国多个相关学科的专家意见，中国临床肿瘤协会胃肠间质瘤专家委员会对２０１１版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识进行了修订。
通过反复沟通和讨论，最后达成统一意见，形成２０１３年版新的共识。
新版共识主要在胃肠间质瘤病理诊断方面修订最多，包括其定义、诊断与鉴别诊断以及基因分型和复发转移风险分级等，而手术治疗及药物靶向治疗方面改动很小。
２０１３年版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识作为临床实践的参考，更加简洁明了并适用于中国人群。
本文对其主要更新部分进行说明。
【关键词】胃肠间质瘤；诊疗共识；病理诊断；基因分型；治疗Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｎ2013updated chinese consensus on the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors ＳｈｅｎＬｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆGastrointestinal O ｎｃｏｌｏｇｙ，ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＣａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＲｅｓｅａｒｃｈ（ＭｉｎｉｓｔｒｙｏｆＥｄｕｃａｔｉｏｎ），ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ＆Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１４２，ＣｈｉｎａＥｍａｉｌ：ｌｉｎ１００＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＴｈｅＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｔｒｏｍａｌＴｕｍｏｒＥｘｐｅｒｔｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅａｍｅｎｄｅｄａｎｄｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄthe ＣｈｉｎｅｓｅＣｏｎｓｅｎｓｕｓon the Diagnosis and Treatment ｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｔｒｏｍａｌＴｕｍｏｒｓ（２０１３ｖｅｒｓｉｏｎ）based on the previous edition （２０１１ｖｅｒｓｉｏｎ）ａｆｔｅｒｂｒｏａｄｃｏｎｓｕｌation ，ｒｅｐｅａｔｄｉｓｃｕｓｓｉon ｏｎｎｅｗｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓａｎｄｔｈｅｏｐｉｎｉｏｎｓｏｆｍａｎｙｅｘｐｅｒｔｓ．Ｉｎｔｈｅｎｅｗｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｅｗａｓｒｅｖｉｓｅｄｔｈｅｍｏｓｔ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓis differential diagnosis ，ｇｅｎｏｔｙｐｅ，ａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒｉｓｋｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ.H ｏｗｅｖｅｒ，few ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎs was made ｉｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｔａｒｇｅｔｅｄｔｈｅｒａｐｙ．I ｔalso ｄｅｓｃｒｉｂｅs ｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎＣｈｉｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｎｄＮＣＣＮｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏａｓｔｏｂｅｍｏｒｅｓｕｃｃｉｎｃｔａｓｔｈｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｍｏｒｅｓｕｉｔａｂｌｅｆｏｒＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｔｈｅｕｐｄａｔｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ；C ｏｎｓｅｎｓｕｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄtreatment ；P ａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓis ；G ｅｎｏｔｙｐｅ；Treatment近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ，ＧＩＳＴ）的临床研究和基础研究不断发展，国内外新的研究结果为临床实践又提出了更多的依据。
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗
2013NCCN 小细胞肺癌放射治疗基本治疗原则：1.一般原则：肺癌放射治疗的一般原则-包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗的一般原则，计划，实施－这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
2.放射治疗在任何阶段的SCLC的中都有潜在的作用，不管是作为最终治疗的一部分或是姑息性治疗中的一部分。
肿瘤放射治疗，作为多学科评估或治疗讨论中的一部分，在治疗决策确定的早期就应该加入考虑。
3.为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。
放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。
应该使用多靶区（大小等于4个，理论上更多），所有靶区每天都要接受照射治疗。
4.当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。
这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。
质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
局限期：1.周期：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。
在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类）。
从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
2.靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT 扫描而获得。
PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。
理论上，PET/CT 的体位应该与治疗时的体位保持一致。
3.传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。
对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。
乳腺癌 NCCN指南(2013版)解读 —— 辅助化疗
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FEC/CEF、FAC/CAF方案 为何仍成为乳腺癌辅助化疗的主流方案？
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以蒽环类为基础的化疗方案（FAC/FEC) 能显著降低乳腺癌患者的一年内死亡率
40 一年内死亡率（%） 35 30 25 20 15 10 20 38 P＜0.01
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0 ＜0 50-69 岁
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Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 2005; 365: 1678-1717.
2012版指南 vs.2013版指南
2012版乳腺癌NCCN指南
对于激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺 癌患者 全身治疗 辅助内分泌治疗±辅助化疗＋曲妥珠单 抗 激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患 者 “辅助内分泌治疗”及“辅助化疗”为 “2B类推荐” 术前辅助 化疗 ——— FAC/CAF、FEC/CEF方案为主流方案 “辅助内分泌治疗”及“辅助化疗”为 “2A 类推荐”
2013版乳腺癌NCCN指南
辅助内分泌治疗或辅助化疗＋曲妥珠单抗序 贯内分泌治疗
增加“如术前未完成全部化疗，术后应完成 全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性， 需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进 行内分泌治疗）
FAC/CAF、FEC/CEF方案仍为主流方案 剂量密集AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇 周疗 增加“FAC→T（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰 胺→紫杉醇周疗）方案
58%
时间（年）
高危患者数 CEF CMF 351 359 269 253 98 106
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Levine et al. J Clin Oncol. 2005; 23: 5166-5170.
FAC方案为什么要序贯紫杉醇周疗？
2013版乳腺癌_NCCN指南解读
考虑辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分 泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗+曲妥珠单抗
组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤>1 cm
辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类）
2013
组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤0.6~1.0 cm
原发肿瘤>1 cm
辅助化疗（1类） +曲妥珠单抗（1类）
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
辅助化疗 +曲妥珠单抗（1类）
Βιβλιοθήκη NCCN指南中国版NCCN与中国肿瘤专家合作制订了符合中国人群的NCCN指南中国版。
仅供内部学习使用
流行病学
乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤
234,580
病 例 数
2013
40,030
仅供内部学习使用
AJCC乳腺癌解剖学
紫色：T3（肿瘤最大 直径>50mm)
2013
黄色：Tis（原位癌 ）
HER-2阴性
见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗
ER阳性 和/或 PR阳性
小管癌 粘液癌
ER阴性 和 PR阴性
见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
pN0 PN1mi
2013
原发肿瘤≤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润
2013年NCCN成人癌痛指南解读
考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨 基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂 See the FDA website
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要点6： 量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显
谵妄： 考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
呼吸抑制： 心肺储备功能较差的患者更为敏感 ；高碳酸血症发生于缺氧之前； 如果出现呼吸问题或者由阿片类药 物引起的镇静，出现急性精神状态 改变，考虑使用纳洛酮，但要谨慎 使用拮抗剂； 如果逆转一个半衰期长的阿片类药 物（如美沙酮）或者阿片类引起的 持续性镇静，建议输注纳洛酮。” 在逆转过程中，由于阿片类药物被 代谢，需要严密监视疼痛再度发生 的情况，这也要求小心地给予额外 阿片类药物。
6：量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受 7：芬太尼透皮贴剂特别注意事项 8：首次明确爆发痛的定义 9：阿片类药物不良反应管理的更新 10：癌痛相关神经病理性疼痛治疗的更新
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阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌痛之前就已 经存在成瘾问题
NCCN 2013
非小细胞肺癌SCLC----NSE，蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同工酶BB(CPK-BB)和胃泌肽(GRPC)... NSCLC---CEA，SCC，TPA, CYFRA21-1细胞角蛋白19的可溶性片段非小细胞肺癌占肺癌发生率的80%以上，其中40%的非小细胞肺癌患者发现时即为晚期，鳞癌最常见大体类型根据其发生的部位分为: 1、中央型2、周围型3、弥漫型基因异常：EGFR，RAS，C-myc, Her-2;------------癌基因P53, P16, RB, FIHT, 3P缺失；MSI，NDA甲基化，端粒酶高表达；遗传易感性：代谢酶、修复酶分类：鳞癌腺癌：原位腺癌、乳头状腺癌、伴有粘液的实性癌、混合型腺癌（多见）；大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌；小细胞癌----未分化癌腺鳞癌：支气管腺癌：发病率和恶性程度较低（仅占2%左右）。
类癌：肺内分泌肿瘤。
分子分型：治疗选择、预后、诊断相关；分子分期：微转移检测分期----CK、上皮特异性抗原（epithelial specific antigen，EPA）、组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）等。
基因；基因表达谱分期临床分期（--T1a---2cm----T1b---3cm ----T2a—5cm ---T2b----7cm –T3）1期5年生存>50％1A: T1≤3CM未侵犯主支气管(T1);----------------------------------手术或SBRT±化疗（高危者）1B: T2a>3CM≤5;或侵犯主支气管但离隆突远端>2CM;或及脏层胸膜;与肺不张或阻塞性肺相关的肺门侵及(T2)-------------------------------------------------- 手术+化疗2期40％左右2A: T2b>5CM≤7, T1-2a N1(同侧肺门或肺内)-------------------------手术+化疗±RT（R1，R2者）2B: T2bN1或T3（>7cm）-肺周膜（侵及胸壁;或隔肌;或纵隔胸膜;或心包;或离隆突远端，<2CM但未及之, 全肺不张或阻塞性肺气肿，同肺叶转移）---手术+化疗±RT（T3胸壁）3期20%3A --------------------------------------新辅助化疗（MIP，CEP，GP）+手术+化疗+放疗或CRT 3B：T4（同侧多肺叶转移），N3 ----------------------------CRT或可手术。
NCCN前列腺癌临床实践指南亚洲共识(V2.2013版)要点解读与分析
疗中的作用，但考虑到ＡＤＴ在亚洲国家的广泛应
用，仍不失为一个现实的选择。挽救性ＲＰ为放疗 后局部复发提供了治愈的可能性，一项国际多中心
研究的分析显示，４０４例挽救性ＲＰ术后５年的ＰＳＡ
无进展率、无转移率和肿瘤特异性生存率可达到 ４８％、８３％和９２％嵋…。但挽救性ＲＰ的并发症风险 不容忽视，尿失禁发生率为３６％～８１％，其他并发 症如膀胱颈挛缩（４７％比５．８％）、尿潴留（２５．３％比 ３．５％）、尿瘘（４．１％比０．０６％）和直肠损伤（９．２％
与亚洲男性中的疗效确实存在非常显著的差异。在
欧洲开展的三期随机对照临床试验ＳＰＣＧ－７将
８７５例单用ＡＤＴ的患者分为加用和不加用放疗组，
加用放疗组的整体生存（ＨＲ＝０．６８，９５％Ｃ／：０．５２～ ０．８９，Ｐ＝０．０４）和肿瘤特异性生存率（ＨＲ＝０．４４， ９５％Ｃ／：０．３０～０．６６，Ｐ＜０．００１）均明显优于不加用 放疗组０１６］。但该研究中ＡＤＴ方案为３个月联合阻 断雄激素治疗（ｃｏｍｂｉｎｅｄ
万方数据
空堡处型盘查！Ｑ！ｉ生！旦筮ｉｉ鲞箜！塑垦！ｉ！』！！蝎：』！！！！翌！Ｑ！！：！！！：ｉ！：№：！
比０．６％）等较ＲＰ也明显升高。２“。挽救性ＲＰ可能 会使部分患者获得长期的无病生存，但必须考虑潜 在的并发症风险，需要全面权衡利弊后有选择地开 展。虽然冷冻治疗和近距离放疗已经应用于放疗复 发后的治疗，但一方面在亚洲并没有广泛开展，另一 方面疗效也不如挽救性ＲＰ确切忙８Ｉ。在亚洲，无论 是ＲＰ后复发或放疗后复发，观察等待可能只适用 于预期寿命较短或者伴有多种基础疾病不适合进一 步接受治疗的患者。 三、ＡＤＴ在亚洲前列腺癌治疗中的重要性 共识着重强调ＡＤＴ在亚洲已成为治疗前列腺 癌的主要手段，其对于亚洲男性的有效性和安全性 不同于西方男性，特别是单纯ＡＤＴ可能在亚洲更为 有效。ＡＤＴ在亚洲前列腺癌治疗中的重要性一方 面源于其良好的疗效。Ｆｕｋａｇａｉ等‘２９。比较了高加索 人种与日本男性ＡＤＴ的疗效差异，结果显示日本男 性在总体生存和肿瘤特异性生存方面均显著优于高 加索人种男性（Ｐ＝０．００１和０．０３６），在多因素分析 中，种族是独立的预后预测因素（Ｐ＝０．０３）。后续 研究将研究人群扩大至中国、菲律宾和日本男性，结 果显示中国和日本男性的预后基本一致，菲律宾男 性的预后较差，但这３组亚洲男性预后均优于高加 索人种男性’３０。。另一项对单纯ＡＤＴ疗效的研究显 示，调整发病危险因素和ＡＤＴ方式后，日本男性的 前列腺癌特异性病死率仅为美国男性的３ｌ％