李立环浅谈心血管麻醉与药物选择
血管手术和麻醉临床指南(翻译版)
心血管手术和麻醉临床指南（翻译版）【(美)Davy C.H. Cheng 等著李立环译】本书适用于每一位心血管麻醉和手术的医生，以及负责心血管手术病人重症监护的医护人员。
为改善病人预后提供了治疗原则、器械、技术和方案等方面的基本指南。
本书中有关心血管外科与麻醉方面的许多最新进展一目了然——从常温体外循环管理和非停跳技术到区域麻醉和快通道——集所有为一体，使查找和应用这些关键信息十分容易。
本书特点：简洁全面的概括：突出了围心脏手术期和麻醉管理与技术中最重要的问题，为您迅速地做出临床判断，避免围手术期潜在地并发症提供了一个必备的工具。
新技术介绍：包括快通道、食道超声、区域麻醉、血液保护、非停跳心脏手术、先心病的外科治疗、移植和冠状动脉与瓣膜病外治疗的新观点等。
循证医学基础：每个临床建议有循证医学的依据，指南来自大量专家文献的汇总处理。
本后指南：帮助你监测和管理病人的健康，并警惕潜在问题的出现。
实践指导：对围手术期进一步地进行指导，帮助处理危险情况，选择最好的麻醉药，提供有效的监测，诊治并发症，帮助病人迅速康复。
附录：提供了多伦多总医院和伦敦医学中心在的心血管外科管理方面的治疗计划及模版——有助快速参考！李立环医学博士、主任医师、教授、博士生导师。
男，汉族，1950年9月生，安徽人。
1973年毕业于蚌埠医学院。
1981年硕士研究生毕业于中国医学科学院阜外医院，导师尚德延教授。
1987年博士研究生毕业于北京医科大学，导师谢荣教授。
现任北京阜外心血管病医院麻醉科主任。
从1973年起一直从事麻醉学专业的临床、科研和教学，尤其在心血管麻醉方面作了许多开拓性的工作。
李立环教授首先把钙通道阻滞药和β受体阻滞药作为麻醉前用药用于冠心病病人的麻醉，并用于术中和术后的处理。
具有独特的临床处理能力和丰富的经验，对冠心病、肥厚性梗阻型心肌病等疑难重症手术的麻醉、围术期顽固性心律失常和低排血综合征有其独到的见解及处理能力。
临床麻醉中许多看似难以救治的心血管外科手术病人在李立环教授的治疗下转危为安。
李立环-冠心病麻醉处理
李立环-冠心病麻醉处理李立环-冠心病麻醉处理一、引言冠心病是一种常见的心血管疾病，需要进行手术治疗时，麻醉是一个重要的环节。
本文旨在提供一种综合的冠心病麻醉处理方案，以确保手术过程的安全和患者的康复。
二、冠心病患者麻醉前评估在进行冠心病手术前，对患者进行全面的麻醉前评估是非常重要的。
评估内容包括但不限于以下几个方面：1. 患者的年龄、性别、身体状况等基本信息；2. 患者的心血管功能状况评估，包括心电图、超声心动图等检查结果；3. 患者的基础疾病情况评估，包括糖尿病、高血压等；4. 患者的麻醉史和手术史。
三、冠心病麻醉处理方案根据患者的具体情况和手术需求，制定相应的冠心病麻醉处理方案。
该方案包括以下几个方面：1. 麻醉方式选择，可以是全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞等；2. 麻醉药物的选择与使用，包括镇痛药、镇静药等；3. 麻醉监测项目，如血压、心电图、呼吸等；4. 麻醉团队的配置和协作。
四、手术过程中的麻醉管理在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉药物剂量，保证患者的安全。
此外，还需要注意以下几个方面：1. 手术场地的准备；2. 麻醉设备的设置和维护；3. 对可能发生的麻醉并发症进行预防和处理。
五、术后麻醉处理手术结束后，麻醉医生需要对患者进行术后麻醉处理，包括但不限于以下几个方面：1. 检查患者的生命体征是否稳定；2. 麻醉恢复室的监护和护理；3. 术后镇痛管理。
六、附件本文档涉及的附件包括但不限于患者的相关检查结果、手术记录等。
七、法律名词及注释1. 法律名词1：指说明1。
2. 法律名词2：指说明2。
(整理)冠心病麻醉处理的若干问题
冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病人的麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人•入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心•心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%•无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：•适量的镇静或安定药•参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主•不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药•术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量•血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量•心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考•心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量•如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量•心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则•手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump•术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管•off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量•术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量•美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著•阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔•尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药•地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：•心肌氧耗的影响因素：–心肌收缩力–心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响–心率•围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快•心率增快：–增加心肌氧耗–舒张时间缩短，冠脉血流下降–影响心肌血流的自动调节•围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡•动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用•血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供•血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定•左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关•LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗•心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）•术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广•外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免•强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血•不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌•避免减少心肌氧供•心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量•冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间•冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬•围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此•冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度）•冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量•围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到•血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％•MAP－PCWP＞55mmHg•MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2•维持收缩压在90mmHg以上•尤其应避免在心率增快的同时血压下降•心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关•动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关应用正性肌力药的指征•PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药•围术期硝酸甘油治疗的指征：•动脉压超过基础压20％•PCWP＞16mmHg•PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上•ST段改变大于1mm•区域性室壁运动异常•急性左或右室功能失常•冠状动脉痉挛•艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效•美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用•β阻滞药对：–高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭–严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏•尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用•预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好•术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平•血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓围术期心肌缺血的监测和处理心电图监测心肌缺血的诊断标准•“ J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准•“ ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST 段位移变化图，位移越多表明缺血越重•缺血的血流动力学指标：Lieberman以ST段下移作为缺血的标准•最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压<=90mmHg或MAP<=65mmHg），冠脉灌注压<=50mmHg。
麻醉期间常用心血管药物-2016-6-进修医生-wxr
肾上腺素临床应用
（1）肾上腺素剂量（静脉） A. 小到中剂量（用于休克，低血压） B. 大剂量（用于心跳停止心肺复苏） C. 警惕！ 静脉大剂量肾上腺素可导致严重高血压和中风或心肌缺血，除 极端严重病人外，开始剂量不要超过10μ g/Kg静注 （2）心肺复苏时，肾上腺素增加冠脉灌注压和心肌兴奋性，增强心肌收缩力， 扩张冠脉血管，使细颤变为粗颤，利于电击除颤 （3）加用血管扩张药（如硝普钠）能对抗肾上腺素的α 血管收缩作用，而留下 心脏的正性肌力作用。
速代谢
肾上腺素适应症
(1)心脏骤停 (2)肾上腺素是过敏反应和其它全身变态反应的主要选 择药物。 (3)心源性休克（尤其是加用血管扩张药）。 (4)支气管痉挛。 (5)延长局麻药作用：1:200000浓度用于硬膜外麻醉 (6)止血：大量灌注1:200000肾上腺素稀释液，可为关 节镜检查提供无血手术野。
• 半衰期短（2.5min），神经末端摄取和通
过MAO及COMT代谢
• 儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)和单胺氧
化酶(MAO)
单胺氧化酶抑制剂
• 抑制单胺氧化酶，表现出抗抑郁作用，肼类的苯乙肼、异羧肼、尼拉米 和非肼类的反苯环丙胺。本类药物通过抑制单胺氧化酶，减少儿茶酚胺 的代谢灭活，促使突触部位的儿茶酚胺含量增多，产生抗抑郁作用，并 有降压作用 • 增强去甲肾上腺素等拟交感神经药的升压作用，故治疗期间禁用升压药
血管
• ？剂量在3-8ug/kg/min，则以β 1＋β 2（＋DA1）受体兴奋为
主
• ？剂量大于8ug/kg/min，则出现α （＋β 1＋β 2＋DA1） 受体 效应，引起SVR和PVR均升高
多巴胺药动学
• 起效迅速，由神经末梢摄取，同时被
MAO和COMT代谢，少量多巴胺可在神经
心脏病人围术期管理的若干问题
心脏病人围术期管理的若干问题北京阜外心血管病医院李立环一、麻醉前准备和麻醉前用药（一）冠心病理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。
心率慢于70/min，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。
为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和（或）钙通道阻滞药。
一般情况下，劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。
术前心率偏快者（>70/min），应加大β阻滞药的药量。
血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。
心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。
心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。
心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。
如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药。
不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流（CPB）下完成手术还是不用心肺转流（off-pump）？如在off-pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。
一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。
该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期。
但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。
因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数（LVEF）低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药。
（二）瓣膜性心脏病除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤颤。
严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。
在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药（阿替洛尔或美托洛尔 3.125mg-6.25mg）或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg-30mg)。
浅谈心血管麻醉-李立环
浅谈心血管麻醉中国医学科学院阜外心血管病医院李立环随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，自然寿命的延长，心脑血管病已成为我国疾病的第一杀手。
也正由于我国人民生活水平的提高，心血管外科病人正向两极分化，即以冠心病、大动脉疾病和瓣膜退性行病变为主的老年病人、以先天性心脏病为主的小儿病人越来越多，而且老年病人的年龄越来越大，就诊患儿的年龄越来越小，新生儿、一岁内的小儿、低体重的患儿手术的比例越来越高。
这一病情和人口学的变化，对从事心血管麻醉的医生，提出了更高的要求。
1、心血管麻醉和综合麻醉的区别心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。
（1）心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展虽然综合麻醉经常遇到病人的循环和呼吸等方面的问题，也要求麻醉医生具有一定的心血管内科和呼吸内科等方面的知识，但欲处理某些特殊、危重的心血管外科手术病人的麻醉，那些呼吸、循环方面的知识和技能是远远不够的。
由于心血管外科围术期特殊的病理生理变化和诸多因素的影响，即使专门的心血管内科医生，也未必能成功处理心血管外科围术期的问题，因此心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。
心血管麻醉医生首先要是医生，进而是麻醉医生和心血管专科医生，只有具有了这些技能，才能成为合格的心血管麻醉医生。
（2）麻醉方法学是保证综合麻醉成功的基础一般来说，绝大多数综合麻醉只要麻醉适应症掌握适当，无操作失误，方法学正确，就可取得满意效果。
如在硬膜外阻滞下施行普外科手术，只要硬膜外置管位置正确，基本上就意味着麻醉的成功，但施行心血管麻醉就并非如此。
（3）麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。
很难听到哪位麻醉医生说，只要顺利地完成了气管插管，CABG、瓣膜置换、Swich、心脏移植等手术的麻醉就可认为成功了。
麻醉方法学的正确选择对保证心血管手术的成功固然重要，但如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认为是最重要的一步。
心脏手术患者的麻醉管理
麻醉的药物选择和剂量
选择合适的麻醉药物是麻醉管理的关键。掌握不同药物的特点和剂量，确保患者在手术过程中安全无痛。
麻醉监测和调节
通过全面监测患者的生理参数，及时调节麻醉深度和血流动力学，保持患者的稳定和安全。
围手术期临床护理
围手术期护理是心脏手术患者麻醉管理的重要环节，包括维持体温、血流动力学稳定和合理的镇痛控制 等。
心脏手术患者的麻醉管理
在心脏手术中，麻醉管理起着关键作用。这个演讲将带您深入了解心脏手术 患者麻醉的评估、药物选择和监测等关键方面。
患者评估和术前准备
在手术前，对患者进行全面评估，包括心血管状况、麻醉史和手术风险等。同时，进行术前准备，确保 手术顺利进行。
麻醉方法选择和个性化
选择合适的麻醉方法对每个患者进行个性化管理。考虑手术类型、患者病情和手术风险，确定最佳的麻 醉方案。
麻醉后的恢复和监护
手术后，患者需要恢复和监护，包括镇痛管理、术后并发症预防和心血管监 测等。
并发症和风险评估
了解心脏手术患者麻醉过程中可能出现的并发症和风险，并采取相应的预防 措施，确保患者的安
心血管药物在麻醉中的应用 (1)
心血管药物
到目前为止，医学界没有明确定义。
临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作 用的药物称为血管活性药。
背景
各种手术病人可能并存心血管疾病 术中可能发生心血管系统意外或并发症 提供更佳的手术条件 心血管药物是一柄双刃剑 药物应用既是一门科学，也是一门艺术
全身性体液调节：来自激素与神经递质进入 血液循环，到达全身器官组织，调节心血管 功能。
局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内 皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为 自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起 血管收缩，则为旁分泌。
心血管功能调节—心血管受体
心血管功能调节—心血管受体
效应器 肾上腺能神经 受体 窦房节 β2 效应 心率 胆碱能神经 受体 M1 M2 M2 M2 M2 效应 心率 冠脉 舒张 骨骼肌 效应器 α1 β2 β2 α1 传导 内脏 α1 传导 皮肤粘膜 α1 舒张 静脉 α1 β2 肾上腺能神经 受体 效应 收缩 舒张 舒张 收缩 收缩 收缩 收缩 舒张
血管活性药物标准配制
1、肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾：成人kg×0.03（mg），稀释为
50ml ；使用速度为 0.01×Nμ g/kg.min （ N 为微泵注射速度——N ml/hour）。 2 、硝酸甘油、米力农等：kg×0.3 （mg ），稀释为 50ml ；使用速度 为0.1×Nμ g/kg.min（N为微泵注射速度——N ml/hour）。 3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等： kg×3（mg），稀释 为 50ml ；使用速度为 1×Nμ g/kg.min （ N 为微泵注射速度——N ml/hour）。
拟肾上腺素药—α,β和β受体 激动药
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谢
谢
理想的循环和脏器灌注指标
• SvO2稳定在正常范围
• 血乳酸含量正常
• 呼吸参数不变：BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定 • 尿量稳定在1ml.kg-1.hr-1以上
如何看待血压的绝对值
• 临床和教科书的观念 －非高血压病人，无论心率多少，麻醉和围术期 收缩压低于90mmHg，进行抗低血压处理 －高血压病人，收缩压低于原血压的20%～30%， 亦进行处理 • 麻醉和术中血压的变化不超过基础值的20%
以冠心病、大动脉疾病和瓣膜退性行病变为主的老年病人、年龄越来 越大 以先天性心脏病为主的小儿病人，就诊患儿的年龄越来越小，新生儿、 一岁内的小儿、低体重的患儿手术的比例越来越高
• 对从事心血管麻醉的医生，提出了更高的 要求
心血管麻醉是在综合 麻醉基础上的发展
• 心胸外科是外科学中最后打开的禁区，历史最短，但发展 最为迅速 • 综合麻醉中处理心血管事件的知识和技能难以适应某些特 殊、危重的心血管外科手术病人的麻醉和围术期处理
成功的心血管麻醉必须 保证理想的循环和脏器灌注
• 传统的监测指标如心率（律）、血压、CO、CI、 CVP、PCWP等仍是管理病人的指标 • 重危的心脏病人的麻醉和围术期管理中
－CVP、PCWP不能完全决定病人的液体治疗 －CVP、PCWP已达正常范围，不意味不可补充液体 －CO、CI在正常范围，不能说明组织脏器灌注满意 —TEE可对容量补充提供参考，但观察结果变异很大
病例
• 二岁幼儿，体重10kg，F4根治术 • 术毕所用正性肌力药为：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素 和米力农 • 患儿从手术床搬至推床SBP从78mmHg降至60mmHg，LAP此时 为12mmHg • 静推血液15ml，SBP升至75～80mmHg，LAP升至13～14mmHg
• 患儿送至PICU，沿途血液输入约50ml，SBP维持在75～ 80mmHg，到PICU SBP78mmHg，LAP12mmHg
心血管麻醉的质量控制
• 麻醉方法学的正确选择仅是万里长征的第一步， 而且不是最重要的一步 • 心血管手术麻醉中的脏器保护、循环调控、血液 保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多 问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的 康复
• 同类手术的围术期并发症、ICU滞留时间、 住院天数和住院死亡率可反应心血管麻醉 的质量。麻醉质量直接关系到病人的转归
婴幼儿心脏病的麻醉诱导
• 麻醉诱导前的哭闹对紫绀型先心病患儿易引起缺 氧发作，须避免 • 麻醉诱导前的哭闹可明显升高肺动脉压力，促发 肺动脉高压的患儿发生肺高压危象，须避免 • 提倡七氟烷吸入诱导
成人心脏病的麻醉诱导
• 理论上吸入和静脉麻醉诱导均可应用于成人，但 临床上罕见成人心脏手术应用吸入麻醉诱导，几 乎均为静脉麻醉诱导。尤其对缺血性心脏病和伴 有肺动脉高压的心脏病人不适于吸入诱导 • 静脉麻醉药物可选用异丙酚、依托咪酯等
心功能失代偿病人的麻醉诱导
• 危重尤其失代偿病人诱导期应维持循环平稳，不 要刻意追求所谓“理想”的血压和心率，不要把 循环的稳定寄托于血管活性药 • 静脉麻醉药都程度不同的降低血管张力，建议所 用剂量仅以病人意识消失即可，而且宜缓慢给药 • 以较大剂量的麻醉性镇痛药行麻醉诱导
心脏病人的麻醉维持
• 全凭静脉麻醉或全凭吸入麻醉虽然均可成功的应 用于心脏病人的麻醉维持，但临床上仍以吸入复 合异丙酚和麻醉性镇痛药维持麻醉最为常用 • 体外循环转流期间的麻醉维持以异丙酚最为常用。 虽然异丙酚的脏器保护作用存在争议，仍可能具 有潜在的益处 • 麻醉维持的易调易控，尤其是转流中麻醉深度的 可控性为异丙酚突出的优点
得普利麻®(丙泊酚)简明处方资料(Diprivan_V(6)，详见药品说明书)
[适应症] 1%浓度：用于全身麻醉的诱导和维持、重症监护成年病人接受机械通气时的镇静以及外科手术及诊断时的清醒镇静。 2%浓度：用于全身麻醉的诱导和维持、重症监护成年病人接受机械通气时的镇静。 [用法用量] 经静脉输注 成人 全麻诱导：根据临床反应调整给药速率，年龄小于55岁者1.5-2.5mg/kg。年龄更大者，剂量需求可能减少。 全麻维持：持续输注：通常4-12mg/kg/h。 重症监护期间镇静：剂量根据所需镇静深度调节，通常输注速度为0.3-4mg/kg/h。 小儿 1%浓度 全麻诱导：本品不推荐用于1个月以下的儿童。当用于小儿麻醉诱导时，建议缓慢给予本品直至临床体征表明麻醉起效，剂量 应根据年龄和(或)体重调节。年龄超过8岁的多数病人，麻醉诱导需要约2.5mg/kg的丙泊酚注射液。低于这个年龄，尤其是1个 月到3岁之间，所需的药量可能更大（按体重计为2.5-4mg/kg）。ASA 3级和4级的小儿建议用较低的剂量。 全麻维持：本品不推荐用于1个月以下的儿童。通过输注或重复单次注射给予本品，能维持麻醉所需求的深度。所需的给药速 率在病人之间有明显的不同，通常每小时9-15mg/kg的给药速率能够获得令人满意的麻醉。 小儿 2%浓度 全麻诱导：本品不推荐用于3岁以下的儿童。当用于小儿麻醉诱导时，建议缓慢给予本品直至临床体征表明麻醉起效，剂量应 根据年龄和(或)体重调节。年龄超过8岁的多数病人，麻醉诱导需要约2.5mg/kg的丙泊酚注射液。 低于这个年龄，所需的药量 可能更大。ASA 3级和4级的小儿建议用较低的剂量。 全麻维持：本品不推荐用于3岁以下的儿童。通过输注或重复单次注射给予本品，能维持麻醉所需求的深度。所需的给药速率 在病人之间有明显的不同，通常每小时9-15mg/kg的给药速率能够获得令人满意的麻醉。 详细情况请参考说明书。 [不良反应] 以得普利麻进行麻醉诱导通常是平稳的，极少出现兴奋。最常报告的不良反应为麻醉剂药理学可预期的不良作用，如低血压。 考虑到麻醉的特性以及患者在接受重症监护，故所报告的与麻醉及重症监护相关的不良事件可能会与所进行的操作或患者的身体状况相 关。详细情况请参考说明书。 [禁忌] 禁用于丙泊酚注射液过敏者和因哮吼或会厌炎接受重症监护的各种年龄儿童的镇静。详细情况请参考说明书。 [注意事项] 得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或重症监护室医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供 氧设备；有脂肪超载特殊危险的病人，给予得普利麻时，建议监测血脂水平；单次输注本品必须不超过12小时，在 输注结束时或达12小时的时候，无论哪种情况，本品的贮器和输注线必须丢弃或替换；在长期给予本品，尤其是对 于易患锌缺乏症，有发热，腹泻或主要败血症症状的患者需补充锌；在ICU使用镇静剂应逐渐加量以维持最佳的供 氧和血液动力学参数。本品不推荐用于1个月以下儿童的全身麻醉和16岁以下儿童的镇静。详细情况请参考说明书。 仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索。
如何看待血压和心率之间的关系
• 血压和心率有明确不同临床意义的两种变化
－血压缓慢下降的同时，心率减慢
－血压下降的同时，心率明显增快
• 评估循环状况和脏器灌注，应注意血压和心率之 间的关系
如何看待血压和心率之间的关系
• 血压和心率之间的关系 • －较快心率时，血压要高些 －心率缓慢时，血压可低些 －非高血压病人，麻醉和术中心率在50bpm，收缩压
浅谈心血管麻醉与药物选择
国家心血管病中心 阜外医院 李立环
56,003.022有效期至2014年10月
友情提醒
此讲稿仅代表讲者个人观点。
涉及得普利麻和耐乐品的使用，不作为阿斯 利康的推荐。具体使用方法请参考产品说 明书
心血管外科病情和人口学的变化
• 心脑血管病已成为我国疾病的第一杀手 • 心血管外科病人正向两极分化
• 心血管外科围术期特殊的病理生理变化和诸多因素的影响， 往往使专门的心血管内科医生也感到困难
• 心血管麻醉医生首先要是医生，然后是麻醉医生和心血管 专科医生，进而才能成为合格的心血管麻醉医生
麻醉方法学是保证 综合麻醉成功的基础
• 绝大多数综合麻醉
麻醉适应症掌握适当 无操作失误，方法学正确
• 就可论上气管插管应在5位置进行，但临床上往往在2位 置插管，因此出现明显的心血管反应
血管活性药
• 血管活性药应为维持循环动力学的辅助手段，应 在避免心肌收缩力受抑、容量补充适当的基础上 应用。术中应避免明显的血管扩张 • 血管活性药的用量和种类应遵守循序渐进的原则， 不应开始就大剂量、多种类联合使用
的方法可循
• 似乎难以接受的处理措施却可获得“起死回生”的效果
病例
• Marfan综合症，静注鱼精蛋白中发生室颤再次转 机，辅助循环1小时开始除颤复苏
－除颤复苏过程中多次以肾上腺素提升灌注压，并给予利多 卡因 －除颤12次心脏未复跳，灌注压90～100mmHg，心脏张力 强，室颤波活跃 －维拉帕米3mg，灌注压降至65mmHg，电击心脏复跳 －心脏复跳后循环稳定，停机顺利。再次静注鱼精蛋白，未 出现循环波动
循环动力学和容量管理的原则
麻醉和术中循环动力学及容量的管理
要从病人的转归考虑，不要追求教科
书上的“理想目标”，而要遵循“病
人自体调控”的个体化管理
心血管病人麻醉诱导期间的循环变化
• 麻醉诱导期间血压和心率均会不同程度下降，下降程 度取决于年龄、病种、病情和心功能等。冠心病人心 率下降的程度强于瓣膜病人，而瓣膜病人血压下降的 程度可能强于冠心病人。终末期病人耐受不了诱导期 间的血压下降 • 诱导期血压、心率变化的一般规律
90年代初期美国曾有报道：某个医学中心有11位麻醉医生 从事心血管麻醉，其中有一位麻醉医生所施行的CABG的 麻醉围术期心血管事件和住院死亡率是另一位麻醉医生所 施行的11倍
• 以综合麻醉中常用的室颤发生率等评价麻醉质量的标准难
以评价心血管麻醉的质量
• 传统理念的成功麻醉难以满足心血管外科和围术期的要求 • 按照任何“完美”的Guidline来施行心血管麻醉，仅能处 理一般的心血管手术 • 重危病人的心血管外科的麻醉和围术期处理没有任何固定
• 应有“升压药可救命也可害命”的理念
围术期神经系统并发症、肾功能衰竭和多脏器衰竭与升压 药大量使用有关