枸橼酸抗凝的上机步骤
枸橼酸抗凝
5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
枸橼酸抗凝操作流程
枸橼酸抗凝操作流程
CRRT局部枸橼酸钠抗凝
1.常规安装配套管路；
2.PBP液接4％枸橼酸钠液（ACD—A)，余管路常规连接;
3.常规肝素预充管路；
4.预充结束后，动、静脉端与患者相连，静脉端接三通开关，10％葡萄糖酸钙持续静脉端泵入;
5.初始参数设置：
设置CRRT常规参数；
ACD—A：初始泵速为血液流速（BRF）的2。
0-2.5%，
即泵速（ml/min）=（1.2-1.5）×BRF （ml/min）,
如BRF=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr;
钙泵:初始泵速为ACD—A泵速的6。
1%，约8.8—11.0ml/hr;
6.抗凝监测:（同时取滤器后及外周动脉血气）
静脉标本：滤器后血管路：游离钙0。
2-0.4mmol/L
1
枸橼酸抗凝操作流程
2 动脉标本:外周动脉(或外周静脉）：游离钙1。
0—1.2mmol/L 监测间隔时间：
第一天：Q2h共4次,后Q4h共4次
第二天:Q6-8h。
7.外周血(外周动脉或动脉):HCO3- 22-27mmol/L，
若HCO3-增加＞10mmol/L，降低ACD-A泵速25%，2—4小时后复查，若仍不正常,再次降低ACD-A泵速25%；
8.外周血（外周动脉或动脉）:Na+ 135-145mmol/L，
若Na+＞155mmmol/L 或升高＞10mmmol/L，
降低ACD-A泵速25％，2—4小时后复查,
若仍不正常,则下调配液中Na+含量，或静脉输注5％葡萄糖.。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT的枸橼酸抗凝
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
推注0.3ml/kg 增加6ml/h
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
.
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
CRRT中的抗凝的原理
一、凝血途径
.
2
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
酶
.
3
枸橼酸抗凝示意图
.
4
枸橼酸抗凝
一、枸橼酸液
3%枸橼酸初始速度：血流速的1.2-1.5 倍。例如：BFR180ml/min， 3%枸橼酸 泵速216-270ml/h
.
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速
.
枸橼酸抗凝流程 求无欲
安医大一附院EICU枸橼酸抗凝CRRT流程
1、适应症：适用于活动性出血或高危出血患者；有抗凝禁忌的病人
相对禁忌症：严重低氧血症、组织灌注差、肝功能障碍患者
2、操作方法：
1）血滤机常规预冲：生理盐水
2）根据患者病情选择适当治疗模式，目前推荐CVVH模式；
3）枸橼酸的准备：准备输液泵，将输液管路与血滤管路的动脉端相连接，用输液泵控制枸橼酸输注速度；
4）枸橼酸泵速为血流量的1.2-1.5倍，如流量为150ml，枸橼酸的泵入速度为180-225ml/h。
5）确保置换液中没有葡萄糖酸钙
6）自滤器后（静脉壶上端接口）泵入葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙配置方法：应用10%葡萄糖酸钙（不稀释），泵入的初始计量为置换液:葡萄糖酸钙=125:1,例如置换液2000ml/h，葡萄糖酸钙18ml/h。
3、监测方法：
1）滤器后静脉端监测游离钙：滤后游离钙0.20 -0.40 mmol/L。
2）动脉或外周静脉游离钙（可在滤器前或有创动脉置管处采血）维持在：
3）
总钙/游离钙大于2.5提示中毒。
中毒后的处理：降低或停止枸橼酸泵入
10 -30分钟，然后按照之前70%的速度重新泵入。
注意是否忽略大量输
血时的枸橼酸负荷
4）若血泵停止数分钟以上，必须关闭ACD-A泵、葡萄糖酸钙泵；若因病情需要停止血滤，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速。
5）封管：
CRRT枸橼酸局部抗凝的监测表。
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者二）操作流程：STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：常规药品准备：①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）③置换液（处方根据患者调整）NaHCO3调整建议如下：STEP 4：管路连接（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP5：速度与剂量设定1） 常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍） 4） 设定补钙的剂量速度• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙例如：SETP6：监测离子钙浓度1）体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 2）体内：动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L •保持“体外低体内正常”的钙离子浓度监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次；第二天及以后：每6–8hr监测一次。
备注：初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况。
SETP7：速度与调整（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整（2）钙输注速度调整三）注意事项：1）CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。
若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
枸橼酸抗凝的上机步骤详解课件
枸橼酸抗凝的上机步骤一、上机前准备a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长度20CM 单腔双管管路b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管c.准备一个治疗巾d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一袋3000ml生理盐水e.一袋500ml枸橼酸液、一袋500ml0.9%NaCLf.一个输液架、一台输液泵、一台微量泵、两个输血器g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器h.配好的置换液、透析液、PBP液i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素混匀肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6mlj.透析液、置换液、PBP液的配方：无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml5%葡萄糖250ml注射用水750ml25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml 4285.2 ml枸橼酸抗凝的配方0.9%NaCL 3000m5%葡萄糖250ml注射用水750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml 4265.2 ml不含Ca！k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重，选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋，置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速度一、上机前的准备l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃掉m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、空盐水n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均能在6秒内抽出20ml血！二、上机后的操作1.处理各种报警2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h……直到下机每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后二、上机后的操作3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血，查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥把两个血气结果对照表格调整泵速4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人体）ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180 ml/hr准备5%氯化钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙5%氯化钙输注速度调整从外周动脉或静脉取血>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr< 0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr。
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一、上机前的准备
l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃 掉 m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、 空盐水 n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵 o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均 能在6秒内抽出20ml血！
二、上机后的操作
4285.2 ml
一、上机前准备
枸橼酸抗凝的配方 0.9%NaCL 3000m 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml
不含Ca！
4265.2 ml
一、上机前准备
k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重， 选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋， 置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通 过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、 置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速 度
枸橼酸抗凝的上机步骤
一、上机前准备
a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长 度20CM 单腔双管管路
b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半 支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管
一、上机前的准备
c.准备一个治疗巾 d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L
< 0.90mmol/L
5%氯化钙输注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr
混匀 肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6ml
一、上机前准备
j.透析液、置换液、PBP液的配方： 无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml
1.处理各种报警
2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质 情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人 高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）
上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h 、（6-8） h 、 （6-8） h 、（6-8） h……直到下机
每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
<0.20mmol/L
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
二、上机后的操作
3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血， 查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一 边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把 之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥ 把两个血气结果对照表格调整泵速
4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人 体）
二、上机后的操作
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min)
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
二、上机后的操作
准备5%氯化钙及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)
袋3000ml生理盐水 e.一袋500ml枸橼酸液、一袋500ml0.9%NaCL f.一个输器
一、上机前的准备
g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器 h.配好的置换液、透析液、PBP液 i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素