CRRT枸橼酸抗凝 ppt课件
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枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
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枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
crrt抗凝护理幻灯片课件
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
6.循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
局部枸橼酸抗凝的原理
• 血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤
• 枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离 子可以恢复
• 枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏 皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根， 无任何残留
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
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优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用
缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度
2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度
3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加 误差的机会
比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机
糖钙/氯化钙
枸橼酸
1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度
2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度
3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
2020/6/9
8
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/袋
4% 或 136mmol/L枸橼酸
成分 枸橼酸三钠
20
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
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枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
200ml/min
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枸橼酸局部抗凝方案
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• 透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
3000
5%GS
500
灭菌水
500
25%MgSO4 葡萄糖酸钙
3.2 外周泵入
5%NaHCO3
外周泵入
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枸橼酸局部抗凝方案
• 准备10%葡萄糖酸钙或
5%CaCI2及注射泵
• 将输液管路连接至血滤管路静脉
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枸橼酸局部抗凝
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离子钙是内外源凝血途径的重要因子
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枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
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PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
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枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
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碳酸氢根
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
<0.20mmol/L
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
• ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的
2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5×
BFR(ml/min)
• 例如：
BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
• 开始治疗时血流量可设置为100-
120ml/min
• 患者稳定后可逐步增加血流量到150-
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枸橼酸局部抗凝图示
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枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲:
肝素盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式：
CVVH
(hemofiltration，HF)
CVVHD
(hemodialysis， HD)
CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
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枸橼酸局部抗凝—管路连接1
端
• 10%葡萄糖酸钙初始泵速为
(ACD-A泵速的6.1%)
• 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵
速的4%)
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枸橼酸局部抗凝方案—举例说明
CRRT血流速度为150ml/min
ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =180 ×6.1%
=11ml/h
1.21~1.45mmol/L
降低3.1ml/hr
降低2ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
增加2ml/hr
பைடு நூலகம்
< 0.90mmol/L
增加6.1ml/hr
增加4ml/hr
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枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙 枸橼酸
20器20/脱6/9水应设定为300ml/h
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枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
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1. PBP平时理解为前稀释
2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计
PBP管路枸橼酸抗凝
• 需要确认
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定HCO3
• 若测定结果仍不正常
– 再次降低ACD-A泵速25%
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认
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>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙
10%葡萄糖酸钙输
从外周动脉或静脉取血
注速度调整
>1.45mmol/L
降低6.1ml/hr
5%CaCI2输注速 度调整
降低4ml/hr
枸橼酸 葡萄糖
分子量 294.1 210.14 198.17
含量(g) mmol
22.0
75
8.0
38
24.5 120
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枸橼酸局部抗凝方案
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管路的动脉端相
连接 最接近于患者处(血泵前)
• 设置血滤机的参数
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枸橼酸局部抗凝方案
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CRRT的局部枸橼酸抗凝
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CRRT抗凝的目的和原则
目的：
• 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则
• 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
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