CRRT枸橼酸抗凝 ppt课件
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------CRRT枸橼酸抗凝ppt演示课件CRRT的局部枸橼酸抗凝 1 CRRT 抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药 2 枸橼酸局部抗凝 3 离子钙是内外源凝血途径的重要因子 4 枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常 5 枸橼酸局部抗凝图示 6 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT 机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH (hemofiltration ，HF) CVVHD (hemodialysis ， HD) CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙 7枸橼酸局部抗凝管路连接 1 枸橼酸糖钙/ 氯化钙 1. 动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2. 静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度3. 需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
8 枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/ 袋 4% 或 136mmol/L 枸橼酸成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠 294.1 22.0 75 枸橼酸 210.14 8.0 38 葡萄糖1 / 4198.17 24.5 120 9 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处( 血泵前) 设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案 10 ACD-A 的初始泵速为血液流速(BFR) 的2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5 BFR(ml/min) 例如：BFR=100ml/min （6000ml/h ） ACD-A 泵速=120-150ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150-200ml/min 枸橼酸局部抗凝方案 11 枸橼酸局部抗凝方案透析液、置换液中不含钙我院ICU(ml) NS 30005%GS 500 灭菌水 500 25%MgSO 4 3.2 葡萄糖酸钙外周泵入5%NaHCO 3 外周泵入 12 准备10% 葡萄糖酸钙或5%CaCI 2 及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端 10% 葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A 泵速的6.1%) 5%CaCI 2 初始泵速为(ACD-A 泵速的4%) 枸橼酸局部抗凝方案 13 枸橼酸局部抗凝方案举例说明 CRRT 血流速度为150ml/min ACD-A 初始速度=150 1.2=180ml/h 10% 葡萄糖酸钙速度=180 6.1% =11ml/h 5%CaCI 2 速度 =180 4% =7.2ml/h 14 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 15 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 16 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20mmol/L 降低5ml/hr 0.20~0.40mmol/L 维持不变0.41~0.50mmol/L 增加5ml/hr 0.50mmol/L 增加10ml/hr 17 枸橼酸局部抗凝方案：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血 10% 葡萄糖酸钙输注速度调整5%CaCI 2 输注速度调整 1.45mmol/L 降低6.1ml/hr 降低4ml/hr 1.21~1.45mmol/L 降低3.1ml/hr 降低2ml/hr 1.00~1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90~1.00mmol/L 增加3.1ml/hr 增加2ml/hr 0.90mmol/L 增加6.1ml/hr 增加4ml/hr 18 枸橼酸糖钙/ 氯化钙枸橼酸局部抗凝管路连接1 优点：管路连接易于理解，任何CRRT 机器都适用缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A 和钙剂速度2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A 和钙剂速度3. ACD-A 和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会比如：（枸橼酸+ 钙剂）速度200ml/h ，计划每小时净脱水100ml/h ，CRRT 机器脱水应设定为300ml/h 19 枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP 管路血泵前泵PBP 1. PBP 平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP 位置，纳入CRRT 计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
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枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
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枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
《枸橼酸抗凝技术》PPT课件
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精选课件
活化凝血时间(ACT)
分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点 ：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体 内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管 路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静 脉全血2ml注入内径8mm，内装12mg硅藻土的 ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器 停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数 值即为ACT值。
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抗凝效果监测
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抗凝效果监测
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抗凝效果监测
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体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
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怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
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精选课件
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
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精选课件
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精选课件
枸橼酸局部抗凝方案说明
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精选课件
的枸橼酸抗凝PPT课件
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清 除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
SUCCESS
THANK YOU
2021/3/24
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
CRRT中的枸橼 酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
一、凝血途径
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
枸橼酸抗凝 ppt课件
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ppt课件
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碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
ppt课件
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碳酸氢盐置换液
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与 Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生 产及储存
电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱， 可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
ppt课件
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常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
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1. PBP平时理解为前稀释
2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙
枸橼酸
1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度 3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/袋
4% 或 136mmol/L枸橼酸
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度 3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加 误差的机会 比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机 器脱水应设定为300ml/h
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管路的动Байду номын сангаас端相
连接
最接近于患者处(血泵前)
• 设置血滤机的参数
• ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的
2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5×
BFR(ml/min)
• 例如：
BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
优点 出血危险减少 滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝
缺点
• 管理复杂，操作繁琐 • 监测指标多、严格 • 临床方案不统一 • 代谢并发症 • 枸橼酸蓄积中毒 • 目前没有SFDA批准应用透析
的商品化枸橼酸溶液
THANK YOU!!
THANK YOU .
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲:
肝素盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式：
CVVH
(hemofiltration，HF)
CVVHD
(hemodialysis， HD)
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的优缺点
速的4%)
CRRT血流速度为150ml/min ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =180 ×6.1%
=11ml/h
5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙
枸橼酸
优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用 缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度
目的：
• 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生
原则
• 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
枸橼酸局部抗凝
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
• 开始治疗时血流量可设置为100-
120ml/min
• 患者稳定后可逐步增加血流量到150-
200ml/min
• 透析液、置换液中不含钙
• 准备10%葡萄糖酸钙或
5%CaCI2及注射泵
• 将输液管路连接至血滤管路静脉
端
• 10%葡萄糖酸钙初始泵速为
(ACD-A泵速的6.1%)
• 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵