枸橼酸抗凝病例分享修改版
枸橼酸抗凝
5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
1例重症脑出血患者行枸橼酸抗凝血液净化治疗的护理
1例重症脑出血患者行枸橼酸抗凝血液净化治疗的护理发表时间：2016-11-30T14:56:51.223Z 来源：《医师在线》2016年9月下第18期作者：俞碧丽[导读] 因此护士必须经过严格的培训掌握专科技能，在临床工作中要不断积累和总结经验，专业细致的护理对此方法的合理应用非常关键。
（浙江大学附属第二医院；浙江杭州310052）如今连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为抢救危重患者不可或缺的器官支持手段。
由于CRRT治疗时间长且需要接受CRRT治疗的危重患者病情复杂多变,常常存在活动性出血或高危出血倾向,此时采用肝素抗凝势必会增加出血风险,而无肝素抗凝又有透析器寿命短、透析效果差、治疗费用高的缺点。
枸橼酸抗凝是仅在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统的抗凝技术,具有出血并发症少,体外抗凝效果确切,生物相容性好,透析器使用寿命长等优点。
另外由于枸橼酸能螯合离子钙,进而抑制补体激活和白细胞脱颗粒,对危重患者可能起到抗炎、抗氧化的协同治疗作用。
[1]因此,临床上对于活动性出血、高危出血倾向、近期有重大手术需要接受CRRT治疗的危重患者,枸橼酸抗凝是一种理想的抗凝方法。
2016年4月，本院监护室收治1例脑外伤并发肾衰竭患者，经枸橼酸抗凝CRRT治疗护理，现内环境稳定，准备转普通病房，现将此治疗护理报告如下。
关键词：枸橼酸；血液净化；护理1 病例简介患者，男，53岁，5天前因车祸后意识不清就诊于当地医院，于当地医院行开颅硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压术，于4月23号拔除气管插管，24日患者出现高热、腹泻，大便为黄色水样便，化验提示：低钾、高钠、高氯，肌酐尿氮素高等，复查CT：颅脑术后改变，右额颞叶脑出血伴水肿，左侧脑室出血；两下肺挫裂伤，两侧少量胸腔积液，为求进一步诊治于4月26日收住我院。
患者感染较重，内环境紊乱，全身炎症反应严重，肾功能不全，考虑存在脑出血，无法应用全身抗凝，予行枸橼酸抗凝CRRT治疗。
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享演示文稿
置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
第37页，共42页。
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
第38页，共42页。
代谢性碱中毒如何处理？
1
降低5%NaHCO3输入量；
甚至可以不加。
22 4
5
降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，
期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
第19页，共42页。
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
第27页，共42页。
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
血泵前泵 PBP
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（ 约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入
速度
PBP本身就是一种小量前稀释，算入
CRRT计量系统，不需要额外考虑增加 脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整 ，满足设定浓度
第30页，共42页。
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
枸橼酸抗凝
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝在创伤出血患者连续性肾脏替代治疗的护理
枸橼酸抗凝在创伤出血患者连续性肾脏替代治疗的护理连续性肾脏替代治疗（CRRT）已经成为抢救重症患者的重要措施之一。
在重症患者尤其是出血或出血倾向的患者中实施CRRT抗凝显得尤为重要。
枸橼酸抗凝是进行体外抗凝，并不影响患者凝血功能，是一种理想的抗凝剂。
本报道搜集重症医学科28例严重创伤行CRRT治疗运用枸橼酸抗凝的患者，监测患者的凝血功能、电解质、酸碱平衡及滤器使用时间，对患者实施整体护理，观察护理的效果，总结护理要点。
标签：枸橼酸抗凝；连续性肾脏替代治疗；创伤连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指通过弥散或（和）对流、吸附机制，缓慢、连续地进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗的统称。
近年来，由于重症医学的发展，CRRT越来越多的应用于危重病的抢救治疗，成为抢救危重患者的重要措施之一[1]。
肝素抗凝作为（CRRT）治疗最常用的方法，但由于其全身抗凝作用，在严重创伤出血或出血倾向的患者受到了影响。
枸橼酸抗凝作为一种体外抗凝剂，既满足了抗凝的需要，又不影响患者的凝血功能，逐渐成为出血患者运用血液净化治疗成功的关键。
本报道收集了重症医学科严重创伤出血的患者28例，运用枸橼酸下行连续性肾脏替代治疗的出血患者进行整体护理总结，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我科2014年7月～2015年7月严重创伤出血的需要行CRRT治疗的患者28例，治疗时间均>72h，其中男性25例，女性3例。
1.2方法全部患者采用双腔血液透析导管经股静脉或颈内静脉建立血管通路，穿刺处皮肤用3M敷料覆盖，滤器与静脉连接处用一次性治疗巾包裹，防止感染。
28例患者均采用金宝血滤机，滤器为M-100，治疗模式为CVVH柠檬酸盐抗凝。
采用生理盐水预冲管路，将4%枸橼酸抗凝剂（200ml/袋成都青山利康药业有限公司）与PBP管路连接，枸橼酸的初始速率根據血流速率自动调节。
将10%葡萄糖酸钙和5%碳酸氢钠与血滤管路静脉端连接，葡萄糖酸钙的初始速率一般为枸橼酸的 6.1%，碳酸氢钠的初始速率根据患者体内的碳酸氢根离子的浓度设定。
局部枸橼酸抗凝(经典全面版)
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
局部枸橼酸抗凝监测
目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝 而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性 的监测和抗凝效果监测及报警的监测
安全性监测及目标
血清枸橼酸根浓度测定：正常值 0.07 ～ 0.14mmol/L ，安全浓度 0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/ L , 达到了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ >2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标<2.5 血气分析
枸橼酸泵入 A 氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液 （无钙）
废液
血流（静脉端）
抗凝效果监测指标
全血凝血时间 (WBCT)
体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min
全血活化凝血时问(ACT)1.
体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍
2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B
3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
CRRT局部枸橼酸抗凝
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
Calcium-free dialysate
Effluent
4
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Bound Ca2+ is released
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
2
23
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病史
患者，女 ，22岁 因“上腹持续胀痛 1天”入院
病史
疼痛，无
患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性
恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，
查血淀粉酶928，尿淀粉酶2880，腹部彩超提示胰腺肿胀，考
虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺
抗凝失败
体外抗凝影响因素
血管通路 中心静脉双腔导管及泵驱动 血流量 低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流 滤器膜 生物相容性差，高吸附性膜，易凝血 净化模式 后稀释易凝血
治疗效果
临床表现 无腹痛，无发热，大小便如常 辅助检查 胰酶正常，感染指标基本正常， 肝肾心肺功能恢复正常
小结
枸橼酸抗凝
安全
心梗三项： 2.67 ＞1000 11.376
其 他： 32.050 456
辅检
胸腹部：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂 肪肝；3. 胆囊壁稍厚；4.两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液
诊断
重症急性胰腺炎 休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？ （心、肝、肾、肺） 胰源性腹膜炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔） 消化道溃疡 重度脂肪肝 胆囊炎
治疗
禁食禁水/胃肠减压/抑制胰酶/抑酸护胃 液体复苏
营养支持 吸氧/抗感染/抗炎 腹腔穿刺引流术
抗凝流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估凝血
外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（）、凝血酶原活动度（）、国际标准化比值（） 内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（） 凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（）、凝血酶时间（） 血小板活性状态的评估 全血血小板，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力
体重无明显减轻。
病史
• 既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2月前行剖 宫产术。否认
• 高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。
体检
查体： 98/69 R 26 次/分 P 165次/分 T 39℃ 烦躁不安， 精神差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大 等圆，光反射灵敏，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干 湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，征阴性， 移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。
辅检
血常规： 10.23*109 71% 血胰酶： 1104 4116 血生化： 228 86 35.4
58.67 24.60 13.70 105 142 1.91 2.90 16.00
辅检
凝血功能： 16 41.10 % 37.70 3.87 3.55
血 气： 7.45 2 58 2 27 -3.4 0.63 3.30
钠和氯化钙生理盐水的输入速度 控制滤器后的游离钙离子浓度0.2～ 0.4 ，患者体内游离钙离子浓度
1.0 ～ 1.2
监测凝血
循环血路眼观检查 循环血路压力测定 透析器凝血程度 凝血试验
处理并发症
出血 几乎没有 碱中毒 降低53输入量；降低枸橼酸钠抗凝剂输入量 枸橼酸蓄积 血清总钙/体内游离钙≥ 2.5 机体内钙离子偏低，增加补钙无改善 >3.4 ／L、<26％ 高钠血症
评估禁忌
枸橼酸钠抗凝禁忌
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
葡萄糖 酸钙
V
V
选择种类
枸橼酸钠
血液滤过 R 置换液
选择剂量
4% 枸橼酸钠滤器前持续注入 静脉端给予氯化钙生理盐水 动态监测血气 考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸