局部枸橼酸抗凝全面版
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枸橼酸抗凝
5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
的枸橼酸抗凝PPT课件
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清 除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
SUCCESS
THANK YOU
2021/3/24
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
CRRT中的枸橼 酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
一、凝血途径
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
枸橼酸抗凝
加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端 相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数
枸橼酸局部抗凝方案
血液保存液ACD-A 3% 或 113mmol/L枸橼酸
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR) 的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝图示
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症 的患者CRRT期间的抗凝，建议使 用普通肝素或低分子肝素
5.3.2.2 对于出血高危患者，建议 CRRT期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
流速设定中，不再有PBP的设定了
枸橼酸抗凝
含钙置换液
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
枸橼酸抗凝
CRRT的局部枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
CRRT局部枸橼酸抗凝
to assure anticoagulation
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
Calcium-free dialysate
Effluent
4
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Bound Ca2+ is released
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
2
23
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
Calcium-free dialysate
Effluent
4
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Bound Ca2+ is released
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
2
23
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
枸橼酸钠抗凝
局部枸橼酸钠抗凝在重症
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态