CRRT枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝在CRRT中应用与监测指标
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不抗滤抗易凝器凝出效管监枸血 果 路 测橼酸稳 寿 方抗凝定 命 便在持 较CR久 长RT中的应用和监测指标操 代 高作谢钠复性血杂碱症中毒
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of antic枸oa橼gu酸lati抗on凝on在blCooRdRmTem中b的ran应e 用inte和ra监ctio测ns指du标ring hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监 测指标
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
枸橼酸抗凝和阿加班抗凝在CRRT的应用
• A有效性：AG具有快速、高效，T1/2短；既抗凝又抗栓的特点。
钙剂输入速度
• 4.5mmol/h，静脉滤网后泵入，接三通管。 • 10%葡萄糖酸钙（0.232mol/L），推荐1520ml/h（原液）；
• 5%CaCl2 ( 0.45mol/L)，推荐7-10ml/h （原液）
监测指标及目标值
• A. 离子钙
• 体外离子钙（滤器后离子钙）：0.350.45mmol/L，取标本位置：滤器后静脉滤网 之前或静脉 • 壶内
枸橼酸抗凝的适应症
• 存在活动性出 血或出血倾向
禁忌症
• 1．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）
• 2．严重肝功能障碍。
• 3．循环衰竭，和（或）组织灌注不足。 • 4．代谢性碱中毒、高钠血症。
治疗方案
• 方案1、CRRT（CVVH） 无钙置换液 （调整Na+130135mmol/L，HCO3 222-25 mmol/L） • （1）置换液配方：
优点
• 小剂量AG作用于滤器管路中的微小血凝块（而不是全血）， 所需作用的靶点大大减少，且为集中突击式给药作用，增加局 部浓度，接近于有效血液抗凝浓度（0.5ug/ml）。达到在体外 循环过程中抗凝及抗栓的目的。 • B 安全性： AG输注 40-100ug/次 低于血液抗凝的半数抑制浓 度（500ug/L）
治疗方案
• 方案2、CVVHDF 含钙置换液（调整 Na+130-135mmol/L，HCO3- 22-25 mmol/L）
枸橼酸输入速度
• 3%枸橼酸钠 250ml/h开始 • 4%枸橼酸钠 200ml/h开始
• （2）上机后30-45分钟检测体内离子钙及滤器后离 子钙，视体内离子钙浓度补钙
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
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CRRT置换液 枸橼酸抗凝
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CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
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PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～%（倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖酸钙：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在～L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在～ mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
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枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的 2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150200ml/min
CRRT的局部枸橼酸抗凝
汇报人：喀什地区第一人民医院 重症医学二科
马海洋
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
枸橼酸局部抗凝方案
透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
5%GS 灭菌水 25%MgSO4 葡萄糖酸钙 5%NaHCO3
3000
500 500 3.2 外周泵入 外周泵入
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙或 5%CaCI2及注射泵
将输液管路连接至血滤管路静 脉端
10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A 泵速的4%)
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝
离子钙是内外源凝血途径的重要因子
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝图示
枸橼酸局部抗凝的操作流程
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
枸橼酸钠在体内代谢途径
缺点
管理复杂，操作繁琐 监测指标多、严格 临床方案不统一 代谢并发症 枸橼酸蓄积中毒 目前没有SFDA批准应用透析 的商品化枸橼酸溶液
THANK YOU!!
THANK YOU .
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/袋 4% 或 136mmol/L枸橼酸 成分 分子量 含量(g) mmol
枸橼酸三钠
枸橼酸 葡萄糖
294.1
210.14 198.17
22.0
8.0 24.5
75
38 120
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵
将输液管路与血滤管路的动脉端 相连接
CRRT机常规预冲: 肝素盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH (hemofiltration，HF) CVVHD (hemodialysis， HD) CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙
枸橼酸
1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度 3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS
枸橼酸抗凝的优缺点
优点 出血危险减少 滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接1
糖钙/氯化钙
枸橼酸
优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用 缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度 2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度 3. ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加 误差的机会 比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机 器脱水应设定为300ml/h
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 <0.20mmol/L 0.20~0.40mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变
0.41~0.50mmol/L >0.50mmol/L
增加5ml/hr 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血 >1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L < 0.90mmol/L 10%葡萄糖酸钙输 注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr 增加6.1ml/hr 5%CaCI2输注速 度调整 降低4ml/hr 降低2ml/hr 维持不变 增加2ml/hr 增加4ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案—举例说明
CRRT血பைடு நூலகம்速度为150ml/min
ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =180 ×6.1% =11ml/h
5%CaCI2速度 =180 ×4% =7.2ml/h
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测