POEM技术及最新进展
贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术[一类严选]
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•并发症 • 五 护理
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特点：
术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困 难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。 由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特 别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失 弛缓症的最佳选择。
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手术方式:
“鸟喙”样改变
• 食管钡餐X线造影：见 食管扩张，食管蠕动 减弱，食管末端狭窄 呈鸟嘴状，狭窄部黏 膜光滑，是贲门失迟 缓症患者的典型表现
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病例：
• 患者，李XX 男 42岁，于2010年无明显诱 因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明 显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院 就医，症状无明显缓解。2013年2月7日我 院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛 缓症。为进一步治疗门诊以“贲门失弛缓 症”收入消化A区。
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术后护理（一般护理）：
• 术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患 者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧 饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠 减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状 、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛， 可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止 痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观 察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。 禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持， 24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与 流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观 察进食过程中有无吞咽困难症状。
并发症（主要）：
• 出血 • 皮下气肿 • 疼痛
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术前护理：
• 术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸 片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血 功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在 行手术。做好手术常规的备血、术前用药 、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前 一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必 要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给 与必要的营养支持，建立静脉通道为手术 做准备。
外泌体最新研究进展 成像流式的新发现
外泌体最新研究进展成像流式的新发现外泌体是一种直径为30-100nm的纳米级脂质包裹体结构，内部包裹了蛋白、mRNA和microRNA等物质。
包括肿瘤细胞在内的几乎所有类型的细胞，都可以产生并释放外泌体。
外泌体由细胞分泌释放出来，在血液等体液内传播，最后又可被其他细胞吞噬，是细胞间通讯的重要介质。
越来越多的证据表明，宿主细胞或肿瘤细胞分泌的外泌体参与了肿瘤发生、生长、侵袭和转移。
免疫细胞和肿瘤细胞之间通过外泌体进行信息交换，这种通讯方式在调节肿瘤免疫中发挥了双重作用。
外泌体既可以通过抑制免疫细胞（DCs、NK细胞、CD4+和CD8+ T细胞等）引发的抗肿瘤反应，以及诱导免疫抑制或调节细胞群（MDSCs、Tregs和Bregs）的免疫抑制。
外泌体产生过程的示意图：Ectosomes and exosomes: shedding the confusion between extracellular vesicles Emanuele Cocucci and Jacopo Meldolesi, Trends in Cell Biology, June 2015. V ol. 25. No.6过去研究外泌体的主要工具包括Nanosight、Apogee、confocal和传统流式细胞仪。
这几种工具各有优点，也都具有其局限性，如Nanosight、Apogee和传统流式细胞仪只能检测外泌体颗粒，测量外泌体的浓度，对外泌体进行定量。
无法研究细胞与外泌体的相互作用以及外泌体功能；confocal可以拍摄到细胞分泌和吞噬外泌体，但是因为缺乏合适的量化参数，无法对吞噬过程进行量化分析，也无法定量产生的外泌体。
而且confocal的通量太低，结果也可能存在人为偏倚性而不够客观。
Amnis量化成像流式细胞分析技术，很好地解决了上述研究手段存在的问题，是目前为止研究外泌体产生机理及外泌体功能的最佳方法。
Amnis能够同时采集12个检测通道中的细胞和颗粒物图像，其中包括明场、暗场，以及10个荧光通道。
poem术
蔡辉
POEM手术
即“经口内镜下食管括约肌切开术”。该手术由
日本的井上晴洋教授于2008年发明并应用于临床，
2010年11月上海中山医院在国内开展了首POEM手
术。目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选。
Poem优点
Text 手术 时间 短
Text 创伤 小 无疤 痕
疗效 确切
24h无活动性出血，可在床上活动 1个月内避免剧烈活动 保持大便通畅，嘱勿用力排便
用药护理
遵医嘱给予抗炎、止血、抑酸、营养支持治疗
常规使用抑酸剂及粘膜保时给予止痛
心理护理
胃管护理
1
密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好 记录 妥善固定，防止打折，避免脱出
2
3
妥善固定，防止打折，避免脱出、做好管 路标识
检查
肺功能 心脏彩超 腹部彩超 胸片
注：有服阿司匹林、氯吡格雷、华法林患者，需停
药1周以后，并待PT正常方可手术。 吸烟者手术前1周禁烟，以免检查时因咳嗽影 响插管，可减少胃酸分泌。
术前护理
一般护理： 禁食禁水12小时 备术中的药物 备血型复查、留置针 用药护理：遵医嘱给予抗炎药物 着装：病员服 心理护理
充分体现了 “经自然腔 道微创治 疗”
”
优点
恢复 快
手术原理
通过内镜相关微创器械，先在患者食管黏 膜“开窗”后，再沿食管黏膜下层开辟一条黏 膜下“隧道”，并在内镜直视下切开食管周围 的环形肌，最后再用金属钛夹封闭开口，从而 达到根治贲门失弛缓症的目的。
评估
评估病情
术前 准备
血
常规血 术前血 血气分析
术中并发症
（1）黏膜层损伤 （2）术中气肿、气胸或气腹
POEM-ESD术前术后护理
POEM-ESD术前术后护理内镜粘膜剥离术（ESD）是由内镜下切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术，它不仅能将大块病灶完整切除还具有创伤小、且安全等有点，其治疗效果不仅与外科手术大致相同，还避免了传统手术的风险［1］，因此，近年来学者成功的采用ESD切除胃肠道粘膜下肿瘤，明显降低肿瘤的残留和复发［2.3］。
POEM-ESD（食管粘膜下隧道固有肌层病变剥离术）是治疗食管或贲门固有肌层起源粘膜下肿瘤的一种手术方式。
手术步骤：（1）建立食管粘膜下隧道至粘膜下肿瘤部位；（2）在粘膜下隧道内剥离肿瘤周围粘膜下组织，充分暴露肿瘤；（3）然后采用肌层剥离技术将肿瘤与固有肌层剥离，对于侵入深肌层的肿瘤采用隧道内全固有肌层切除的办法完整切除肿瘤；（4）采用金属夹缝合隧道粘膜入口处。
现就我科收治的1例行POEM-ESD的患者，经过精心的治疗和护理后患者病情稳定，顺利出院，现报道如下。
1临床资料患者刘某，女性，48岁，因发现食管隆起性病变2月余，于我院行胃镜检查，提示食管平滑肌瘤。
于2016 — 1— 31日POEM-ESD治疗后安返病房，神志清楚，痛苦貌，生命体征平稳，无恶心、呕血及黑便现象，肠鸣音不亢，予一级护理，禁食禁水，静脉止血抑酸支持治疗。
现根据患者具体情况提出相关的护理诊断及护理措施。
2术前准备2.1术前评估术前充分评估病情，协助完善相关检查，如血常规、血凝分析、肝肾功能、心电图、肺功能等，如有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林患者，需停药1周以后，并待PT正常时方可手术。
2.2留置导尿：由于POEM-ESD在麻醉状态下进行治疗，如果预计时间超过3 h者，应该留置导尿。
2.3禁烟吸烟者行POEM-ESD手术前1 d禁烟，以免检查时因咳嗽影响插管，禁烟还可减少胃酸分泌，便于观察。
2.4静脉麻醉前准备检查前需详细告知手术的优越性，充分得到患者及家属理解。
在检查前12 h 内不能饮酒，忌食西瓜等含籽食物。
术前嘱患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。
儿科消化内镜的发展及诊疗技术的规范
ｈ。美国儿童麻醉协会建议对于小于６个月婴儿可喂食干净的液体（包括母乳但不包括配方奶）至术前 ｈ以预防脱水。而对于有幽门梗阻或失弛缓症的患儿需增加禁食时间∞Ｊ。儿童内镜检查的肠道准备
需早于成人，尤其是便秘患儿，可提前２ ｄ左右予以半流质或流质饮食，以减少由于患儿不配合服用泻药造 成的肠道准备不佳。目前还没有同时兼具口味佳及安全性高的泻药用于儿童，因此术前清洁灌肠是儿童内 镜检查前肠道准备的工作之一。
万方数据
生垡』Ｌ型苤查！！！！生ｉ旦筮ｉ！鲞筮ｉ塑ｇ坐！』呈鲤ｉ塑：丛！Ｙ！Ｑ！兰：！！！：ｉ！：盟！：！
其适用人群广，损伤小，术后恢复时间短，死亡率低，无严重并发症，术后胃食管反流病发生率低等特点在世 界范围内得到应用。其还可以避免气囊扩张术中不可预知及不可控制的穿孔的发生。ＰＯＥＭ适用于耐受手 术的大多数贲门失弛缓症的患者。其术中及术后的主要并发症包括皮下及纵隔气肿，其发生率高，但不需附 加手术，适当延长禁食时间即可，ＰＯＥＭ其他并发症包括气胸、迟发出血、胸腔积液、肺部炎症或肺叶不张及 膈下积气，均可通过传统治疗解决，无需手术。ＰＯＥＭ技术非常新颖，但对操作者ＥＳＤ技术水平的要求高， 目前在儿科开展较少，其远期疗效仍然未知，需要长期的观察及对比研究才能确定。但随着内镜医师技术的 纯熟，ＰＯＥＭ可能成为治疗贲门失弛缓症的金标准‘１“。 原卫生部医政司已经组织了全国的儿科消化内镜专家成立了儿科内镜学组，初步讨论了中国儿科消化 内镜诊断技术管理规范以及建立儿童内镜培训基地的标准。规范要求开展儿科内镜工作的医院，必须具备 术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室，配备心电监护仪及必要的急救设备和急救药品，所有的内镜医师必
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１４．０５．００１
一例Poems综合征患者行硼替佐米治疗的护理体会
一例Poems综合征患者行硼替佐米治疗的护理体会韦莹莹1，沈燕2*（1.江苏医药职业学院，江苏南京 224000；2.南京医科大学附属逸夫医院，江苏南京 210000）【关键词】Poems综合征；护理；硼替佐米【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.42.175.02Poems综合征是一组罕见的累及多个系统的临床综合征，即多发性周围神经病变（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonal protein）血症和皮肤改变（skin changes）[1]。
由于其首发症状的多样性，从而忽视其他系统的病变，因而造成误诊。
硼替佐米是第一个进入临床治疗的蛋白酶体抑制剂，目前大部分用于多发性骨髓瘤，在刘延方等[2]研究发现其可用于Poems综合征。
但硼替佐米会出现血液学毒性反应、周围神经病变等不良反应。
本科就收治一例Poems综合征患者，经硼替佐米治疗后，通过精心护理，该患者病情稳定，未出现严重的不良反应。
现将有关护理体会如下。
1 病例介绍患者，男性，45岁，患者于2017年9月无明显诱因下出现双下肢乏力，伴双下肢水肿，查尿蛋白+，行肾穿刺活检示弥漫性系膜溶解性病变，肌电图示下肢神经受损、免疫固定电泳示条带极弱λ型IgG条带聚集腹部超声示脾脏增大，双手皮肤色素沉着，明确诊断为Poems综合征。
既往有“高血压”病史，自行服用“倍博特”治疗，血压控制在130-140/78-90 mmHg。
患者有脾大史，复查肝胆胰脾超声，明确患者脾脏大小长约12 cm，宽约8 cm。
患者在我院治疗期间行硼替佐米联合地塞米松治疗即BD治疗方案（B:硼替佐米，D：地塞米松），治疗方法为：采用推荐计量硼替佐米1.3 mg/m2，在患者治疗开始的第1天、第4天、第8天、第11天行硼替佐米皮下注射，每次联合地塞米松40mg静脉输注，以上为1个疗程，共计四疗程。
经自然腔道内镜手术的研究进展
经自然腔道内镜手术的研究进展岑柯楠;张斌;李宏【摘要】经自然腔道内镜手术(NOTES)是通过人体自然腔道完成的手术操作,具有创伤小、恢复快和美观等优点而成为研究热点.随着技术设备的研究发展,NOTES 手术的入路选择及手术方式不断丰富.【期刊名称】《基础医学与临床》【年(卷),期】2019(039)005【总页数】5页(P745-749)【关键词】经自然腔道内镜手术;经口甲状腺切除术;经肛门内镜微创手术【作者】岑柯楠;张斌;李宏【作者单位】宁波大学医学院,浙江宁波315211;宁波市医疗中心李惠利医院普外科,浙江宁波315040;宁波市医疗中心李惠利医院普外科,浙江宁波315040【正文语种】中文【中图分类】R659经自然腔道内镜手术(natural orifice translu-minal endoscopic surgery，NOTES) 是使用内镜经自然孔道进入相应腔道穿刺或切开，到达目标脏器并完成手术操作。
NOTES相比传统手术能减少术后疼痛、伤口并发症和美观等优点，成为近年来的研究热点。
NOTES在人体疾病的诊疗中有着广阔的应用前景，国内外研究团队相继开展NOTES手术。
本文将从经口腔、经肛门、经尿道、经阴道和经胃入路等方面概述国内外的研究进展。
1 经口腔入路经口腔入路的NOTES在近几年得到了迅速发展，许多停留在动物实验阶段的手术都在临床得到开展，经口腔甲状腺手术更是逐渐成熟，另一方面，相较于胸腔镜给患者带来的痛苦，经口腔食管入路的检查及手术更易被接受。
经口甲状腺切除术(transoral thyroidectomy,TOTE)是近几年的热门研究方向，TOTE有2种主要入路，其中经口腔前庭入路(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)能避免舌下通路对口腔的损害而被推广，TOTE具有更短的解剖隧道，创伤小，术后伤口愈合快，没有可见的手术疤痕等优点，通过TOTE和乳晕入路内镜甲状腺切除术对比发现，两者在手术时间，失血量，术后住院时间和手术费用方面都没有差异，并消除了皮肤切口疤痕[1]。
内镜手术术式介绍PPT
操作手法
EMR手术是在内窥镜下在黏膜下注射生理盐水，注水以后形成水垫，使要切 除的肿物隆起，对黏膜进行剥离和进行切除。一般适用于食道、胃、结肠的 良性病变和比较早的恶性病变，也就是早癌的切除。
(Submucosaltunnel Endoscopic Resection)
STER全称是经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，STER是治疗消化道固有肌层 肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术。是衍生于POEM的一种内镜下手术方式。
操作手法
STER手术是经由人体自然腔道进行手术，在食管、胃食管结合部、胃窦等部 位，运用最新微创切除器械和方法，在食管或胃表层（黏膜）开窗后，沿食 管或胃夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下隧道，并在内镜直视下切除黏膜下 病变，再用金属夹缝合黏膜层切口。
ESD手术操作示意图：m粘膜层、sm粘膜下层、mp固有肌层
POEM (Peroralendoscopicmyotomy,POEM)
POEM即“经口内镜下食管括约肌切开术”，2008年在日本首次用于贲
门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用。是一种通过隧道内镜 进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度的恢复 食管下括约肌的功能并减少手术的并发症。
EUS手术原 理示意图
NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
NOTES全称是经自然腔道内镜手术，是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤 切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的方法。
操作手法
NOTES手术：自然腔道可以包括口腔、肛门、尿道、阴道，虽然各大研究组织具体操作细节不一样
消化内镜研究应用现状及护理干预效果
无痛消化内镜已广泛应用于临床，该项诊疗技术已得到 众 多 医 者 及 患 者 的 认 可 ，但 即 便 是“ 无 痛 ”，在 实 际 操 作 过 程 中由于内镜本身的局部刺激和机体生理反应等，仍会给患者 带来一定的痛苦感或不适感。为减轻患者的痛苦，对该类患 者采取一定的护理措施是十分必要的。舒适护理是一种“以 人为本，以患者为中心”的护理模式，该模式正是“生物 - 心 理 - 社会”现代医学模式的完美体现，以达到最大限度降低 医源性操作给患者带来心理、生理痛苦的目的。
ESD 是内镜在胃肠道等空腔脏器的腔内空间进行操作 的治疗技术。在 ESD 为基础的 NOTES 采用隧道内镜技术， 主要通过在消化道黏膜下层将黏膜层与固有肌层剥离，建立 管 状 人 工 隧 道 ，此 隧 道 作 为 内 镜 手 术 的“ 第 三 空 间 ”，可 进 行 固有肌层、浆膜层，甚至胃肠道腔外的手术操作 [2]。目前消 化道早期肿瘤和癌前病变多采用内镜黏膜切除术（EMR）和 ESD 进行治疗。与 EMR 相比，较多研究表明 ESD 整块切除 率 和 治 愈 性 切 除 率 均 较 高 ，但 存 在 操 作 时 间 长、合 并 症 多 等 缺陷。EMR 和 ESD 术后最严重的合并症为穿孔，过去常采 用 外 科 手 术 治 疗 消 化 道 穿 孔，而 鉴 于 内 镜 技 术 独 特 优 势，若 及早对穿孔行妥善的内镜下闭合或缝合，基本可避免腹膜炎 的发生、二次手术等。ESD 对相关人员的技术要求较高，尽 管越来越多医疗机构逐步开展 ESD，然而许多医院未配备足 够的专业内镜医生，因此临床需要培养同时掌握内镜与腔镜 技术的复合型人才，并注重多学科的密切协作。经口内镜肌 切开术（POEM）成为当今消化内镜领域讨论的热点和焦点。 1.2 以 EUS 为基础的 NOTES
经口内镜下肌切开术
经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
失弛缓症是由食管壁肌间神经丛中神经节细胞的进行性退化引起的。
其特征在于食管下括约肌（LES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管远端蠕动的丧失。
贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES中的静息压力以允许摄入的物质通过。
可以通过气动扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术治疗失弛缓症。
腹腔镜Heller肌切开术是最常进行的外科肌切开术。
经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
适应症POEM可以在大多数有症状，经过实验证实的原发性特发性贲门失弛缓症患者中进行。
此外，POEM已经适用于在胃中进行（称为胃或G-POEM），用于治疗在选定患者中对药物治疗难以治愈的严重胃轻瘫。
禁忌症患有下列情况之一的患者不应接受POEM：严重糜烂性食管炎，显著的凝血功能障碍，肝硬化伴门静脉高压症，可能损害食道粘膜完整性或导致粘膜下纤维化的先前治疗（例如，放射，内镜下粘膜切除或射频消融）先前用于贲门失弛缓症的疗法，例如气动球囊扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术，不是POEM的禁忌症，尽管在这种情况下，在粘膜下剥离期间可能会遇到炎性纤维化。
仍然可以使用此种治疗方式。
术前准备所有患者在POEM手术前进行一至两天的液体饮食，以确保内窥镜检查清晰，并避免麻醉诱导期间的误吸。
除了用于心血管疾病的乙酰水杨酸外，应在手术前停止使用抗凝血或抗血小板药物。