肝性脑病患者--治疗、护理
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理关键信息项1、护理目标：缓解症状、预防并发症、提高患者生活质量、促进康复。
2、护理评估要点：意识状态、神经功能、生命体征、饮食情况、排泄情况等。
3、护理措施：饮食护理、病情观察、心理护理、安全护理、用药护理等。
4、潜在并发症及预防：脑水肿、上消化道出血、感染等。
5、护理人员职责：提供专业护理、健康教育、与医疗团队协作等。
1、护理目标11 缓解肝性脑病患者的神经精神症状，如意识障碍、行为异常、昏迷等。
12 预防和减少并发症的发生，如脑水肿、上消化道出血、感染等。
13 提高患者的生活质量，增强其自理能力和舒适度。
14 促进患者的康复，尽可能恢复其正常的生理功能和社会功能。
2、护理评估要点21 意识状态211 密切观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等程度。
212 评估患者的定向力、记忆力、计算力等认知功能。
22 神经功能221 观察患者的肢体活动情况，有无震颤、抽搐、扑翼样震颤等。
222 检查患者的腱反射、病理反射等神经系统体征。
23 生命体征231 监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
232 观察患者的呼吸节律和深度，有无呼吸抑制或过度通气。
24 饮食情况241 了解患者的饮食摄入情况，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等的摄入量。
242 评估患者的饮食结构是否合理，有无高蛋白质饮食或饮食不足。
25 排泄情况251 观察患者的大小便情况，包括尿量、颜色、性状，大便的次数、性状等。
252 注意有无便秘、腹泻、尿潴留等排泄障碍。
3、护理措施31 饮食护理311 限制蛋白质的摄入，根据患者的病情严重程度，制定合理的蛋白质摄入量。
312 增加碳水化合物的供给，以提供足够的能量。
313 保证维生素和矿物质的摄入，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果。
314 避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，以防引起上消化道出血。
32 病情观察321 密切观察患者的意识状态、神经功能、生命体征等变化，每小时记录一次。
肝性脑病患者的护理
写障碍、定向力障碍、衣冠 ，有扑翼样震颤
不整、随地大小便等
三期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为 上述多数时间处于昏睡 重，锥体束征阳性，扑翼样
状态，可以唤醒，偶可应答 震颤仍可引出
，常有意识不清和幻觉
四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒
浅昏迷。脏反射和肌张力 明显异常
腹泻，防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及水、电解质平衡紊乱。 （2）灌肠和导泻。以清除肠内积食、积血或其他含氮物，减少毒性物质吸收。 ①灌肠。临床可用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水100～150 mL加用食
醋30 mL，急性门体分流性脑病患者首选66.7％的乳果糖500 mL加水500 mL 灌肠。此外，还可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始。 ②导泻。临床可用25％硫酸镁30～60 mL口服或鼻饲。 4.昏迷患者护理 护士应帮助患者取仰卧位，使其头偏向一侧；保持患者的呼吸道通畅。
面包、小麦粉、通心面等食物；指导患者选择摄入植物蛋白。 （4）照顾者指导。护士应让患者家属意识到肝性脑病的严重性，指导其观察
肝性脑病的早期征象，如焦虑、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错。
12
内科护理学
1.2 临床表现
分期
意识障碍的程度
神经系统表现
脑电图改变
一期（前驱期） 以轻度性格改变和行为失 有扑翼样震颤
多数正常
常为主，如焦虑、欣快、激
动、淡漠、睡眠倒错、不讲
卫生、反应较迟钝
二期（昏迷前期 以意识模糊和行为失常为 腱反射亢进、肌张力增高、 异常
）
主，如嗜睡、言语不清、书 踝阵挛及Babinski征阳性等
降低肠道内pH，抑制肠道细菌的生长，减少肠道细菌产氨。 （4）益生菌。维护肠道内正常菌群，抑制有害菌群，减少毒素的吸收。 3.促进有毒物质的代谢
肝性脑病患者的护理
上眠, 耳鸣头晕, 舌红为特点。治宜滋阴益肾, 养心安神。汤药文 火慢煎, 药宜温服。病室内温度不宜过高, 空气应新鲜。饮食宜 滋阴补血之品, 少食肥甘、辛辣香燥, 忌烟酒, 调节情志, 切勿抑 郁 恼 怒 。 血 压 高 者应 低 盐 饮 食 。
3.6 心肾 阳虚 以胸闷 气短, 遇寒 则痛, 心 痛彻背 , 形 寒 肢厥, 动则气喘, 心悸为特点。治宜益气温阳, 活血通络, 病室内 应温暖, 冬季给热水袋温暖手足, 注意御寒。如四肢厥冷, 脉微 汗出, 可服参附汤。患者短气憋闷时, 取半卧位。饮食宜富有营 养, 忌烟酒和肥腻寒凉生冷之品, 水肿者宜低盐饮食。
护理 与临 床
① 患者常因剧烈胸痛, 大汗淋漓而导致血容量不足, 使血压下 降, 应注意补充液体, 增加血容量使血压回升; ② 心肌梗死患者, 如疼痛缓解后, 收缩压小 于 80 mm Hg( 1 mm Hg=0.133 kPa) , 或 高血压较 以往基数下 降 80 mm Hg, 伴有烦 躁不安 、面 色苍白 、 皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识 迟钝甚至昏 厥, 尿量减少 ( 20 ml/h) , 则为休克表现。③心律失常时, 当心率为 160 次 /min ( 如室上性心动过速) 往往会影响到血压。④ 应用扩张药物时, 应测血压, 使血压维持在 90~110/60~70 mm Hg 时, 即可延长测 血 压 时间 。
1 临床资料 我院收治的 25 例患者中, 男 20 例, 女 5 例, 年龄在 25 岁 ~ 70 岁之间 ; 其中肝硬化引起的 15 例, 急性重型肝炎 2 例, 亚 急 性重型肝炎引起的 5 例, 慢性重症肝炎 3 例。15 例患者在综合 治疗的 基础上严密观察病 情变化, 并 积极采取针 对性护理 措 施, 取得了满意的临床效果。 2 护理 2.1 祛除诱因 2.1.1 忌暴饮暴食 25 例患者中有 3 例因食大量蛋白 食 物发生肝性脑病, 经积极理后好转。嘱患者饮食规律, 少量多 餐。 2.1.2 保持 大便通畅 便秘时食 物残渣久留 于肠道中 增 加了氨 、毒素和 其他有害胺类物质 的产生和 吸收, 诱发肝性 脑 病。给予导泻或灌肠, 清除肠内积食、积血或其他含氮物质。可 口服 25%硫酸镁 30~60 ml, 也可口服乳果糖。对于昏迷 患者不 能 口服 乳果 糖或 硫酸 镁, 可进 行 灌肠 , 灌 肠 液中 加入 食 醋 30~50 ml 或 冰醋酸 2~3 ml。本组有 2 例由便秘引 起, 发生 率 8% 。 处 理 后 均 好 转。 2.1.3 详细记录出入量, 保持酸碱平衡 患者由于 饮食种 类的限 制, 静脉 输葡萄糖, 以及长期服用利 尿剂或排 放大量 腹 水等, 都可造成低血钾发生碱中毒, 故可诱发肝性脑病。一次放 腹水量 过多或利尿速度过快 , 可致 血容量不 足, 从 而引起肾 功
内科护理学-肝性脑病病人护理
肝性脑病的临床表现
意识障碍：患 者可能出现意 识模糊、昏迷
等症状
行为异常：患 者可能出现行 为异常，如躁 动、攻击性行
为等
睡眠障碍：患 者可能出现睡 眠障碍，如失 眠、睡眠质量
下降等
认知功能障碍： 运动功能障碍： 患者可能出现 患者可能出现 认知功能障碍， 运动功能障碍， 如记忆力减退、 如步态不稳、 注意力不集中 四肢无力等
症状护理
添加标题
观察病情：监测患者 的意识状态、行为变 化、语言表达等
添加标题
饮食护理：给予高蛋 白、低脂肪、易消化 的食物，避免刺激性 食物
添加标题
皮肤护理：保持皮肤 清洁，防止皮肤破损 和感染
添加标题
口腔护理：保持口腔 清洁，防止口腔感染 和溃疡
添加标题
排泄护理：观察患者 的排便情况，及时处 理便秘和腹泻
护理诊断
呼吸困难：患者可能出现 呼吸急促、呼吸困难等症 状
循环障碍：患者可能出现 血压下降、心率加快等症 状
消化道出血：患者可能出 现呕血、黑便等症状
电解质紊乱：患者可能出 现低钾血症、低钠血症等 症状
肝功能异常：患者可能出 现肝功能异常、黄疸等症 状
维持生命体征稳定
护理目标
预防并发症发生
促进肝功能恢复
评价方法
评价工具：使用肝性脑病病人护理 评价量表、生活质量量表等工具进 行评价
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评价标准：根据肝性脑病病人的病 情严重程度、治疗效果、生活质量 等制定评价标准
评价周期：定期对肝性脑病病人进 行评价，以便及时调整护理方案
内科护理学在肝性脑病病人 中的应用效果评价
评价内容
内科护理学-肝性脑 病病人护理
医院肝性脑病患者诊疗护理常规
医院肝性脑病患者诊疗护理常规肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
该病发生机制尚不明确。
氨学说、假性神经递质学说、γ-氨基丁酸等神经化学机制是其发病假说。
一、病因与发病机制（一）病因大部分肝性脑病可由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括经颈静脉肝内门体分流术。
如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。
小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝性脑病的急性或暴发性肝衰竭阶段。
更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
（二）发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明确。
一般认为本病的病理生理基础是由肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
二、临床表现肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上，临床上主要表现为高级神经中枢功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射）。
根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为以下四期。
1.一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。
此期临床表现不明显，易被忽略。
2.二期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。
有腱反射亢进，肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基（Babinski）征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。
3.三期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。
肝性脑病病人的护理
模块二任务3-12 肝性脑病病人的护理【案例】李先生，39岁，农民。
12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。
半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。
3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。
昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。
初步诊断：肝性脑病思考：1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。
2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】一、概念肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。
由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。
二、病因1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。
2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有：（1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，由肠壁扩散至血循环，引起血氨升高，从而诱发肝性脑病。
（2）感染：机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷，发热引起代谢率增高与耗氧量增高，增加氨的毒性。
感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。
（3）大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。
大量排钾利尿、放腹水，血容量减少及肾功能减退，还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱，从而诱发肝性脑病。
（4）高蛋白饮食：病人摄入高蛋白饮食，血氨增高，诱发肝性脑病。
肝性脑病病人的护理内科护理学
皮肤护理与预防感染
皮肤护理
保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤破损，预防褥疮的发生。
预防感染
保持室内空气流通，定期消毒，加强口腔护理，预防呼吸道感染。
呼吸道护理与预防并发症
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌 物，避免误吸。
VS
预防并发症
密切观察病情变化，及时发现并处理并发 症，如肝性脑病、上消化道出血等。
体格检查
观察患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及意识状态、瞳孔变 化、肌张力等神经系统表现。
心理社会状况评估
心理状况评估
了解患者情绪状态，如焦虑、抑郁等，以及应对方式。
社会支持评估
评估患者家庭、社会支持情况，包括家庭关系、社会资源等。
护理问题与护理目标确定
护理问题确定
根据病史、体格检查和心理社会状况 评估结果，确定患者存在的护理问题 ，如意识障碍、行为异常、营养失调 等。
家属参与教育与培训方法探讨
家属心理支持与教育
家属参与康复计划制定
指导家属如何给予患者心理支持和安 慰，帮助患者建立信心，积极配合治 疗。
鼓励家属参与患者的康复计划制定， 根据患者的具体情况，制定个性化的 康复方案。
家属护理技能培训
教授家属基本的护理技能，如饮食调 整、口腔护理、皮肤护理等，以便在 家中更好地照顾患者。
06
总结：提高肝性脑病病人护理 质量的建议与展望
总结本次研究的主要发现和贡献
01
肝性脑病病人护理的重要性
肝性脑病是一种严重的肝脏疾病，可能导致患者认知、行为和意识障碍
。有效的护理对于改善患者预后和生活质量具有重要意义。
02 03
本次研究的主要发现
通过对肝性脑病病人的护理实践和研究，我们发现了一些有效的护理措 施，包括饮食调整、药物治疗、心理支持和康复训练等。这些措施有助 于改善患者的症状和预后。
关于肝性脑病护理措施
关于肝性脑病护理措施引言肝性脑病是一种由严重肝功能不全引起的神经系统疾病，常见于肝硬化患者。
肝性脑病的症状包括认知障碍、行为异常、睡眠障碍等，对患者的生活质量和家庭生活造成了极大影响。
护理措施对肝性脑病患者的康复非常重要，在本文中，我们将讨论一些关于肝性脑病护理的措施和建议。
监测生命体征肝性脑病患者往往伴有意识障碍和神经系统症状，因此，护士需要密切监测患者的生命体征。
包括测量患者的体温、呼吸频率、心率和血压。
这些数据可以提供给医生评估患者的病情和制定治疗方案所需的信息。
维持水电解质平衡肝性脑病患者常伴有低钠血症，因此，护理人员需要注意维持患者的水电解质平衡。
一般情况下，限制液体摄入和钠的摄入可以帮助纠正低钠血症。
此外，护士需要经常监测患者的尿量，以确保患者的水平衡。
控制腹胀和腹泻肝性脑病患者常伴有腹胀和腹泻症状，这会导致患者的不适和进食困难。
为了控制这些症状，护士可以采取一些措施，如提供小而频繁的餐食，避免食物过量和刺激性食物的摄入。
此外，在进食前可以给患者服用一些抗生素药物以减轻腹泻的症状。
提供营养支持肝性脑病患者常伴有消化不良和食欲减退的问题，这使得他们很难获取足够的营养。
为了提供营养支持，护理人员可以采取一些措施，如提供高蛋白、高热量的食物；必要时，也可以使用管饲等方式来提供营养。
预防感染肝性脑病患者的免疫系统常常受到抑制，容易发生感染。
因此，护士需要采取一些措施来预防感染的发生。
包括加强个人卫生、遵守手卫生原则、及时更换患者的尿布、定期更换床单和衣物等。
防止意外事件肝性脑病患者常常有意识障碍和平衡问题，容易发生意外事故，如跌倒和撞伤。
因此，护理人员需要采取一些措施来预防意外事件的发生。
包括在患者的床边放置安全护栏、给患者佩戴护理警戒带等。
心理支持肝性脑病患者由于神经系统症状的存在，常常会产生焦虑、抑郁等心理问题。
因此，护理人员需要给予患者充分的心理支持。
包括与患者进行沟通、鼓励患者参与康复活动、提供心理咨询等。
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二、-氨基丁酸/苯二氮卓 (GABA／BZ)复合体学说
上述三者的任何一种与受体结合，都能促进氯 离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导 抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位 (VEP) 与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同。 肝硬化患体内存在内源性或天然的BZ样物质。 肝性脑病患者的血浆 GABA 浓度与脑病程度平 行。 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减 轻， VEP 恢复正常，证明肝性脑是由于抑制性 GABA／BZ受体增多所致 。
（二）肝性脑病时血氨增高的 原因
血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢 清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合 成为尿素的能力减退，门体分流存在时， 肠道的氨未经解毒而直接进人体循环， 使血氨增高 。 许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进 入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的 敏感性。
（二）肝性脑病时血氨增高的 原 因
三、胺、硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用
为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸 对中枢神经系统的协同毒性作用，可能 在肝性脑病的发病机制中有重要地位。
四、假神经递质学说
神经冲动的传导是通过递质来完成的 神经递质兴奋和抑制两类，正常时两者 保持生理平衡 。 兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺 和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和 门冬氨酸等 。 抑制性神经递质只在脑内形成。
1，摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物， 或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质) 时肠内产氨增多。 2，低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿 排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导 致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢 离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促 使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
概
念
亚 临 床 或 隐 性 肝 性 脑 病 ( subclinical or latent HE）指无明显临床表现和生化异 常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电 生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
肝性脑病的分类
内、外源性肝性脑病 临床、亚临床肝性脑病
病
因
大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬 化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门体 分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算 在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70％。 小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性 肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭 阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急 性脂肪肝，严重胆道感染等。
六、色氨酸
正常情况下色氨酸与蛋白质结合 游离色氨酸可以通过血脑屏障 5---羟色氨及5---羟吲哚乙酸：抑制性神经递质
七、锰的毒性
MRI：锰：双侧苍白球局部沉着 锰有神经毒性 正常由胆道排出
病
理
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的 脑部常无明显的解剖异常，但大多有水 肿，可能是本症的继发性改变。 慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑 灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞 肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细胞， 病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及 神经纤维消失，皮质深部有片状坏死， 甚至小脑和基底部也可累及。
四、假神经递质学说
食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯 丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转 变为酪胺和苯乙胺。 正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分 解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍， 此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化 酶的作用分别形成胺（ －羟酪胺）和 苯乙醇胺。
四、假神经递质学说
病
因
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明 显的诱因，常见的有上消化道出血，大 量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催 眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外 科手术、感染等。
发病机制
肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。 一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细 胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自 然形成的侧支之分流。 主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝 解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏 障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由其肝 功能较好，很少发生肝性脑病。
发病机制
一、氨中毒学说 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体 学说 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 四、假神经递质学说 五、氨基酸代谢不平衡学说 六、色氨酸 七、锰的毒性
一、氨中毒学说
(一) 氨的形成和代谢 （二）肝性脑病时血氨增高的原因 (三) 氨对中枢神经系统的毒性作用
(一)氨的形成和代谢
血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的 氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户 。 正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是 由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部 分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧 化酶分解产生。 氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH ３)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型 氨(NH4）高得多。
临 床表现
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的 性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因 的不同而很不一致。 急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的 急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在 起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷 前可无前驱症状。
临床表现
慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量 门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于 肝硬化患者和(或)门腔分流手术后． 以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现， 常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、 放腹水、大量排钾利尿等诱因。 在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏 迷逐步加深，最后死亡。
(三)氨对中枢神经系统的毒性 作用
脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性 作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合 物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶 活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中 三羧酸循环。 另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与-酮 戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中 的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺， 这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、 -酮戊二 酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。
三、胺、硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢 的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚 砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、 定向力丧失、昏睡和昏迷。 肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物 挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基 硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明 显。
三、胺、硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用
(三)氨对中枢神经系统的毒性 作用
谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多 可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。 -酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间 产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应 不足，致不能维持正常功能。 谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质， 缺少则人脑抑制增加。氨还可直接干扰 神的主要途径为
①尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经 鸟氨酸代谢环转为尿素； ②脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能 条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰 胺(—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3-谷氨酰胺）； ③肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外， 在排酸的同时，也以NH4+的形式排除大量的氨； ④血氨过高时可从肺部呼出少量。
五、氨基酸代谢不平衡学说
肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降 低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进 入肌肉组织，故血浓度降低，最后使支链氨基 酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3— 3．5降至1或更低。 上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血 脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增 多，可进一步形成假神经递质。
五、氨基酸代谢不平衡学说
肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减 低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨 酸可衍生为5-羟色胺，后者是中枢神经某些神 经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用， 也可能与昏迷有关。 精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对 氨中毒所致的实验性肝性脑病的逆转作用，对 肝硬化昏迷患者有催醒作用。
肝性脑病
招远市人民医院消化内科 邢莉
目录
概念 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 预防
概念
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称 肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的 综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失 常和昏迷。 门体分流性脑病(porto－systemm encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门 静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量 门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主 要机制。
（二）肝性脑病时血氨增高的 原因
3，低血容量与缺氧 见于上消化道出血、 大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧 可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。 脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。 4，便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生 物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于 毒物吸收。
（二）肝性脑病时血氨增高的 原因
临 床 表 现
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑 电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改 变到深昏迷分为四期。