中国高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象的诊断标准
高血糖危象的诊断标准高血糖危象是指血糖水平急剧升高，导致机体代谢紊乱和重要器官功能受损的一种严重并发症。
高血糖危象常见于糖尿病患者，尤其是1型糖尿病和2型糖尿病失控的患者。
及时、准确地诊断高血糖危象对于救治病人至关重要。
下面将介绍高血糖危象的诊断标准。
1.血糖水平高血糖危象的主要特征是血糖水平的急剧升高。
根据世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）的标准，高血糖危象诊断标准如下：- 空腹血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；- 随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）合并典型症状，如多饮、多尿和体重下降；- 口服糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。
在诊断过程中，需要排除其他引起高血糖的因素，如应激反应、胰岛素抵抗、胰岛素瘤等。
2.典型症状高血糖危象患者常出现多饮、多尿和体重下降等典型症状。
多饮指的是口渴严重，频繁地喝水；多尿指的是尿量明显增加，尤其是夜间尿频增多；体重下降常见于血糖升高导致机体代谢紊乱，机体糖分利用不足，而脂肪分解代谢增加。
3.酮体和酸中毒高血糖危象患者由于胰岛素不足或抵抗，导致糖分无法进入细胞，机体代谢主要依靠脂肪代谢。
过量脂肪氧化会产生大量酮体，当血糖水平超过正常限度时，酮体生成加速。
酮体生成不仅会导致血酮体水平升高，还会引起酸碱平衡紊乱，表现为代谢性酸中毒。
确定高血糖危象患者是否伴有酸中毒，可通过以下几个指标进行判断：- 氢离子（pH）：低于7.3；- 血浆碳酸氢盐（HCO3）：低于15 mmol/L；- 阳离子间隙（AG）：高于12 mmol/L。
4.体征和检查高血糖危象患者常伴有一系列体征和实验室检查异常，包括：- 血压升高：由于高渗状态和水分丢失导致血容量不足，引起血压升高；- 脱水：由于多饮、多尿和水分丢失，导致脱水症状明显；- 心动过速：交感神经兴奋、脱水和代谢紊乱等因素导致心率加快；- 呼吸深快：代谢性酸中毒刺激呼吸中枢，导致呼吸加快和加深；- 血生化检查异常：血乙酰胆碱酯酶活性增高、血钙升高、肾功能异常等；- 其他：常见有中性粒细胞增多、尿酮体阳性，以及相关疾病如感染等。
高血糖危象指南
糖尿病酮症酸中毒治疗指南 ----胰岛素
肌肉注射（少用，主要用于轻型DKA）： 一般先给予“引爆”剂量正规胰岛素，0.40.6U/Kg,半量静推，半量皮下或肌肉。以后 给予0.1U /kg.h ，皮下或肌肉,并根据血糖调 节剂量
糖尿病酮症酸中毒治疗指南
每2-4小时查电解质、BUN 、Cr 、血糖、渗透 压、静脉血pH(没必要反复查动脉血，静脉血低0. 03),直至病情稳定。在DKA纠正后，病人仍不能进 食，继续给予静脉胰岛素和补液，必要时加皮下 胰岛素；如血糖在8.3以上，每升高2.8mmol，增加 胰岛素5U。能进食后，开始用短、中及长效胰岛 素混合使用，并根据病情调整。已确诊患者用发 病前剂量，根据病情调整，新病人按0.5-1.0U.kg.d， 分2次。在开始用皮下胰岛素后，继续用静脉胰岛 素1-2小时，以保证血浆适度胰岛素水平。
项目 轻 血糖 （mmol/L) 动脉PH 血清 HCO3(mmol/ L) 尿酮体 血清酮体 有效渗透压 阴离子间隙 (mmol/L 意识改变 >13.9 7.25~7.30 15~18 阳性 阳性 不定 >10 DKA 中 >13.9 7.00~7.24 10~<15 阳性 阳性 不定 >12 重 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 不定 >12 >33.3 >7.30 >15 微量 微量 >330 不定 HHS
糖尿病高血糖危象诊治 指南
糖尿病定义
糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或／和胰岛素作用障
碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾 病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾 脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减 轻
中国高血糖危象诊断与治疗指南
↓碱储备
↑酮症酸中毒
甘油三酯
高脂血症
↓蛋白合成
↑蛋白分解
↑反向调节激素
↑糖异生底物
↓葡萄糖利用
高血糖
↑肝糖分解
糖尿（高渗性利尿）
水和电解质丢失
脱水
肾功能受损
无酮体生成或非常少
高渗状态
HHS
DKA
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制
++加速通路
++
++
DKA及HHS的诊断标准
中国高血糖危象诊断与治疗指南-
主要内容
指南撰写背景 指南细则简介 血酮监测在高血糖危象治疗中的应用
高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率
高血糖危象的预防
院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院。 对糖尿病患者及监护人进行有关糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象的发生。 不可擅自中断胰岛素治疗。 出现糖尿病酮症酸中毒时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮。 建议意识障碍的重症患者快速检测血糖及血酮以便及时筛查发现高血糖危象患者。
高血糖危象的治疗监测与疗效评估
治疗监测
建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。
高血糖危象诊断与治疗
因DKA治疗过程中患者常不会表现出 虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速 等低血糖表现，必须每1～2小时监 测血糖以防止低血糖的发生。
低血糖
低血钾
高氯性代谢性酸中 毒
HHS还可表现为局灶神经症状( 偏盲和偏瘫) 及占 位性表现( 局灶性或广泛性) 。DKA患者常见( >50 ％) 症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS患 者罕见。所以对腹痛患者需认真分析，因为腹痛 既可是DKA的结果，也可是DKA的诱因( 尤其在年 轻患者) 。若脱水和代谢性酸中毒纠正 后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。
连续静脉输注胰岛素0．1 U/kg/h，重度DKA患者则以 0首次负荷量静脉注射短效胰 ．1 U／kg静脉输注后以0．1 U/kg/h “输注。若 第1小时内血 岛素10-20U 。血糖下降速度 糖下降不足 10％，则以 0．14 U 一般以每小时约降低 3.9／ kg静脉输注后继续以先前速 6.1mmol/L 为宜，每1-2小时 度输注。 复查血糖。
DKA失水量可达体重10%以上，与DKA相比，HHS 失水更为严重、神经精神症状更为突出，失水量 可达体重10%-15%。尽管感染是DKA和HHS的常 见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可 正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。
鉴别诊断
糖尿病酮症
在DKA发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段， 可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮／>3 mmol／L或 尿酮体阳性，血糖>13．9 mol／L或已知为糖尿病患者， 血清HC03->18 mmol／L和( 或) 动脉血pH值>7．3。
高血糖危象诊断与治疗
中国人民解放军第210医院
姜相东
如血糖＞11mmol/L伴酮尿和 酮血症，血pH＜7.3及（或） 血碳酸氢根＜并发症
中国高血糖危象诊断与治疗指南(2012)
补液治疗
胰岛素治疗
DKA缓解的标准包括血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L ，静脉血pH>7.3，阴离子 间隙≤12mmol/L。需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿 酮在DKA缓解时仍可持续存在。 HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常。 DKA及HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予DKA和HHS起 病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。
阳性
10~<15
阳性
<10
阳性
>18
微量
血酮（mmol/L）
血浆有效渗透压†
≥1
可变的
≥3
可变的
≥3
可变的
≥3
可变的
微量
>320mOsm/L
阴离子间隙‡
精神状态
<12
清醒
>10
清醒
>12
清醒/嗜睡
>12
木僵/昏迷
<12
木僵/昏迷
*硝普盐反应方法 †血浆有效渗透压的计算公式： 2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L） +血糖（mmol/L） ‡阴离子间隙的计算公式： [Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）
补钾治疗
尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸 中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。 在极少见情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血症，此时，补液治疗应和补钾治疗同时 进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。
中国高血糖危象诊断与治疗指南
中国高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象诊断与治疗指南旨在规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程。
指南指出，高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）。
治疗原则是尽快补液以恢复血容量，降低血糖、维持电解质及酸碱平衡，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。
主要治疗方法包括：补液、予胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。
对于胰岛素治疗，指南建议0.1 U/（Kg•h）胰岛素静脉输注。
若血糖第1 h 未下降10%，则给予0.14 U/Kg 胰岛素静推后继续先前速度输注。
对于DKA, 若血酮以0.5 mmol/h 的速度降低，血糖达11.1 m mol/L 时，静脉常规胰岛素减至0.02~0.05 U/（Kg•h），使血糖保持在8.3~11.1 mmol/L直至DKA 缓解。
对于HHS，血糖达16.7 mmol/ L 时，静脉常规胰岛素减至0.02~0.05 U/（Kg•h），血糖保持在13.9 ~16.7 mmol/L，直至患者清醒。
对于补钾治疗，肾功能尚可的情况下，如K+<3.3 mmol/L时优先补钾，K+>5.2 mmol/L，暂不补钾。
补碱治疗，pH>6.9时，无需补碳酸氢盐，pH<6.9时,NaHCO3 8.4 g+KCl 0.8 g,溶于400 ml 无菌水中，以200 ml/h的速度静脉输注2 h。
鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐，在磷酸盐治疗过程中需监测血钙。
指南强调治疗监测和疗效评估，建议进行持续实验室监测血糖和血酮、电解质、CO2含量，BUN 和Cr 水平，同时记录液体摄入量及输出量。
针对缓解后的治疗，指南指出，缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射，但仍需维持静脉输注胰岛素1~2 h。
既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA 前的胰岛素剂量继续治疗，对于胰岛素初始治疗者，首先给予胰岛素0.5~0.8 U/（Kg•d），通常为人胰岛素2~3 次/d。
中国高血糖危象诊治指南
病情评估
评估指标
医生应评估患者的血糖水平、脱水程度、酸碱平衡和电解质紊乱情况，以及是否 有其他并发症，如感染、心血管疾病等。
评估方法
通过体格检查、实验室检查和必要的影像学检查，全面了解患者的病情，为后续 治疗提供依据。
03
高血糖危象的治疗
胰岛素治疗
胰岛素是治疗高血糖危象的首 选药物，能够快速降低血糖， 逆转高血糖对机体的损害。
补液种类应根据患者的具体情况 选择，包括晶体液和胶体液等。
其他辅助治疗
01
其他辅助治疗包括控制 感染、纠正酸碱平衡紊 乱、营养支持等。
02
对于伴有严重感染的患 者，应积极控制感染， 选用适当的抗生素进行 治疗。
03
对于伴有酸碱平衡紊乱 的患者，应积极纠正酸 碱平衡，维持内环境稳 定。
04
对于严重营养不良的患 者，应给予营养支持， 包括肠内营养和肠外营 养。
胰岛素治疗方案应根据患者的 具体情况制定，包括胰岛素的 种类、剂量、给药途径和时间 等。
胰岛素治疗过程中应密切监测 血糖，及时调整剂量，以避免 低血糖的发生。
补液治疗
高血糖危象患者常伴有脱水症状， 补液治疗能够纠正脱水，维持水
电解质平衡。
补液量应根据患者的具体情况计 算，包括累积损失量和日损失量。
慢性并发症风险
糖尿病管理
高血糖危象患者应长期关注慢性并发 症的风险，如心血管疾病、肾脏疾病 和视网膜病变等。
患者应建立良好的糖尿病自我管理习 惯，定期进行体检和评估，以改善长 期预后。
生存率和生活质量
长期预后还涉及患者的生存率和生活 质量，应关注患者的整体健康状况和 功能状态。
随访计划
定期评估
高血糖危象患者应定期接受评估， 包括血糖、并发症和器官功能等 方面的检查。
高血糖危象诊断标准
高血糖危象通常指的是糖尿病患者出现的严重高血糖并伴有代谢紊乱的情况，分为糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）。
以下是一般情况下对高血糖危象的诊断标准：
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准：
●血糖水平＞250 mg/dL
●血液pH＜7.3
●血浆碳酸氢盐（HCO3-）＜15 mmol/L
●血或尿中酮体阳性
2.高渗性高血糖状态（HHS）的诊断标准：
●血糖水平＞600 mg/dL
●血浆渗透压＞320 mOsm/kg
●血液pH正常或轻度下降
●血浆碳酸氢盐（HCO3-）＞15 mmol/L
●中度或严重脱水
需要注意的是，以上诊断标准可以作为参考，但具体诊断仍需结合患者的临床症状、实验室检查结果以及病史等综合判断。
如果怀疑患者出现高血糖危象，应立即就医并接受专业医生的诊断和治疗。
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南
中的应用
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象的流行病学
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
流行病学
• 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000 名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3
• 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
DKA及HHS的胰岛素治疗
•静脉输注 •（重症DKA患者）
•0.1U/kg胰岛 素静推
•0.1U/kg/h胰岛 素持续静脉输注
•胰岛素
•静脉输注 •（DKA和HHS）
•0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注
•若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
诱因
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Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.
中国高血糖危象诊断与治疗指南
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病理生理
•DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制
•胰岛素绝对缺乏
•↑反向调节激素
•胰岛素相对缺乏
• 美国DKA指南（1996） • 法国血酮检测共识（2005） • 美国成人高血糖危象共识（2006） • 英国儿童DKA（2009） • 美国成人高血糖危象共识（2009） • 英国成人DKA（2010）
中国高血糖危象诊断与治疗指南
中国缺乏完善的高血糖危象相关指南
• 中国
– 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）
0.05U/kg/h，血糖保持在 13.9-16.7mmol/L，直至患者
清醒
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
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DKA及HHS的补钾治疗
•钾 •确定肾功能尚可（尿量>50ml/h）
•K+<3.3mmol/L •优先补钾
•K+>5.2mmol/L
•无需补钾，每2h监测 一次K+浓度
•↑脂肪分
•+ +
解
•↑FFA到达肝脏
•+ +
•↓蛋白合成
•↑蛋白分解
•↑糖异生底物
•↑生酮作用 •↓碱储备
•↓葡萄糖利 用
•高血糖
•↑肝糖分解
•↑酮症酸中毒
•甘油三酯 •高脂血症
•糖尿（高渗性利 尿）
•水和电解质丢失
•脱水
•肾功能受损
•无酮体生 成或非常少
•高渗状态
•++加速通路
•DKA
•HHS
• Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.
中国高血糖危象诊断与治疗指南
DKA及HHS的诊断标准
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象的治疗
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高血糖危象的治疗
•补液 •胰岛素 •补钾
•补碱 •磷酸盐
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
DKA及HHS的补液治疗
•确定补液程度
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
• 反映循证医学进展 • 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 • 降低高血糖危象的误诊率和死亡率
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
•主要内容
•高
血
糖 危
➢ 指南撰写背景
象
诊
断➢ 指南细则简介 Nhomakorabea与
治
疗 指
➢ 血酮监测在高血糖危象治疗
中国高血糖危象诊断与 治疗指南-
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2020/11/7
中国高血糖危象诊断与治疗指南
•主要内容
•高
血
糖 危
➢ 指南撰写背景
象
诊
断
➢ 指南细则简介
与
治
疗 指
➢ 血酮监测在高血糖危象治疗
南
中的应用
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）
•K+=3.3-5.2mmol/L •在每升液体中加入1.5-3.0gKCl
•保持血钾浓度在4-5mmol/L
中国高血糖危象诊断与治疗指南
• 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS
• 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤 其是基层医院
• 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较 高的死亡率
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
国外已有相应指南/共识指导治疗
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• 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症 入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5
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1. Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153.
2. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870.
4. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91.
5. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2中00国8, 高7:5血25糖-5危28象. 诊断与治疗指南
高血糖危象的发病机制
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中国高血糖危象诊断与治疗指南
•严重 •血容量降低
•0.9%NaCI 1L/h
•轻度 •脱水
•评估血Na+浓度
•心源性 •休克
•血流动力学 •监测
•血Na+升高
•血Na+正常
•血Na+降低
•0.45%NaCI •250-500ml/kg/h，同时输入
0.9% NaCl取决于脱水程度
•0.9%NaCI •250-500l/kg/h •取决于脱水程度
•DKA
•若血酮降低速度 <0.5mmol/l/h，则 需增加胰岛素的剂量
1U/h*
•若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时，静脉常 规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h， 使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，
直至DKA缓解
•HHS
•血糖达到16.7mmol/L时，静 脉常规胰岛素减至0.02-