再评价房颤节律控制和频率控制的利与弊
老年房颤患者的抗凝选择及相关思考
不可纠正的出血风险因素 年龄（＞65岁） 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素 出血风险因素的生物标记物 高敏肌钙蛋白 生长分化因子15 血清肌酐/CrCI估测值
房颤的综合管理
3. 是否需抗血小板治疗 房颤合并冠状动脉疾病（CAD）患者的抗凝治疗是一个临床难题，需谨慎平衡缺血及出血风险 ARIRE研究结果：
沙库巴曲缬沙坦 50mg bid 拜新同 30mg qd 达格列净 10mg qd 二甲双胍 0.5g tid 阿托伐他汀钙片 20mg qn
比索洛尔 2.5mg qd
症状、体征均改善
治疗后
1.症状改善 2.体格检查：肺部啰音减少，双下肢无水肿 3.辅助检查：
血常规： WBC 7.5 109/L NEUT% 78％ RBC 3.01 1012/L HGB 125g/L PCT 0.01ng/mL,H-CRP 7.0mg/L
• D-Dimer：1.38mg/L
• 血气分析：PH 7.43
PO2 71.9mmHg PCO2 36.5mmHg
•
HCO3 20.4mmol/L BE -0.4mmol/L
辅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查
入院心电图
辅助检查
• 心脏彩超：左房前后径50mm 左室舒张末期前后径57mm 室间隔9mm 左室后壁9mm EF 46%，节段性室壁运动异常 左心增大，主动脉瓣钙化，三尖瓣少量返流，二尖瓣钙化伴少量返流， 心包腔微量积液，左心功能减低，右心舒张功能减低
生化： K 3.98m患m者患o心l/衰者L ，房感N颤染A控治13制疗2，m策血m压o略l，/如L血何糖A均抉LB控择3制5？达.2标g/，L TP 59.70g/L
Urea 10.2mmol/L，CR 104umol/L，UA 406umol/L 心检： 正常 BNP：230pg/ml 胸腔彩超：右侧胸腔积液1.0cm 4.血压及血糖控制尚可
心房颤动的节律与频率控制
６ 房颤微创 外科治 疗 的展望
的房颤微 创手术 步骤 包 括 双侧 肺 静 脉 隔离 、 心 房 左
线性 消融 、 心外膜 部分 去 神 经 化 以及 左 心耳 切 除 等
４项关 键步骤 。是否 所有患 者 均适 用 于单 独肺 静 脉 隔离术 ， 还是阵 发性 房 颤患 者 适用 于肺 静 脉 隔离 术 而持续性 或永久 性 房颤 患 者 应接 受 双 心房 消 融术 ， 仍 需进 一步研究 。 目前 普遍 的观点 是如果 行双 心房
别是病 史长 、 合并 器质 性 心脏 病 患 者导 管 消 融治 疗
的重要 策 略。近来 ， 已有 学者 应 用 自动 标 测碎 裂 电
位系统来 指 导消融 。 Ｔ ｏ ａ 等 提 出在 胸 腔 镜 和机 器 人 房 颤微 创 外 ｈｍ ｓ
性房颤 与持续 或永久性 房颤 的消融路 线是 否相 同 目 前 尚无 统一标 准 。Ｃ ｘ等通 过 大量 动物 及 临床 试 验 ｏ 研究提 出折返 环学 说 ， 出所 有类 型 的房 颤原 因均 指
消融 的风险和难 度 不 高 ， 么持 续或 永 久 的房 颤 尤 那
目前 尚无一 种手术 方式 能 够 达到 １０ 的治 愈 ０％
其是合并 瓣膜病 时 应行 双 心 房 消融 术 ， 在 阵发 性 而 房颤可 以仅行单 纯肺 静脉 隔离 。 ４ 心外 膜标测 在微创 房颤 消融 中的价值 Ｎ ｄｍａｅ ａ ｅ ｎｅ等发 现 ， 颤发 生时 ， 心 内膜 可标 房 在
・
１ ・ ８
Ｃｈｎ ｓ ｏ ｍ ａ ｆＣａｄｏ ａｃ ｌｒＭｅ ｉｉｅ ｅ ｒａｙ２ ０ ｉｅｅＪｕ ｌｏ ｒｉｖｓ ｕａ ｄｃｎ ，Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ９，Ｖｏ． １ １ ４，Ｎｏ １ ．
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
心房颤动的研究进展
心房颤动的研究进展【关键词】心房颤动心房颤动是一种常见的快速心律失常，60岁以上的人有1%出现房颤，随着年龄增长发生率成倍增加。
其中无器质性心脏病患者占3%~11%［1］。
Framingham 研究发现房颤患者死亡率较无房颤者高~倍［2］。
房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病［3］。
伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。
为更好防治及减少相关并发症发生，国内外进行了大量研究，现已取得了丰硕成果。
本文将近年来相关资料复习，共同仁参考。
1 发病机制的进展房颤产生机制的研究，长达一个世纪之久，对其产生机制的认识，目前已突破了多发性小波学说，认为房颤发生时多种节律并存，将发生机制细分为始动、维持和终止几方面。
认为房颤发生既有局灶触发、局灶驱动，也有主导转子和维持房颤的高速电连接等多种因素参与。
新近研究表明，多数患者的房颤是短阵的异位冲动所诱发［4，5］。
江洪等［6］通过射频消融肺静脉口部可隔离和消除异常电活动而终止房颤，证实了起源于肺静脉和腔静脉（合称大静脉）肌袖快速电冲动的触发或驱动作用是房颤的主要发生机制之一的观点［7，8］，特别是阵发性房颤尤其如此。
同时发现自主神经在房颤的作用较过去认识不同，交感神经张力增高同样不可小视。
Zimmermann［9，10］研究发现：交感神经张力增高在房颤早期占优势。
伍伟峰等［11］研究证实：房颤与心房的血管紧张素系统激活有关。
房颤患者心房组织的血管紧张素Ⅱ受体1（AT1-R）和血管紧张素Ⅱ受体2（AT2-R）基因转录和蛋白质表达发生变化，心房在房颤时AT1-RB表达下调而AT2-R表达上调。
AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，同时也能影响心房收缩。
相反，AT2-R的激活则抑制增殖过程。
揭示了房颤引起心房结构的进行性改变，最后心房扩大和心房传输功能丧失。
王祥等［12］研究表明：心房颤动时心房组织内细胞外信号调节激酶（ERK1、ERK2）和血管紧张素转换酶（ACE）表述与心房组织结构改变的关系。
心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)更新重点
心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)更新重点房颤筛查房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者。
2021版指南新增房颤筛查章节，对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：✓在≥65岁人群中通过检测脉搏或心电图，进行机会性房颤筛查（Ⅰ，B）；✓定期进行起搏器和植入型心脏转复除颤器的程控随访，以发现心房高频事件（Ⅰ，B）；✓单导联机会性筛查发现房颤心电图必须持续时间≥30 s方可确诊（Ⅰ，B）；✓对筛查阳性者应进一步由医生临床评估，以确定房颤诊断，并纳入规范化管理（Ⅰ，B）。
注：机会性筛查是在普通人群中进行随机性筛查。
指南认为应针对房颤高危人群开展筛查，包括高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、结构性心脏病、接受过心脏手术、隐源性卒中/短暂性脑缺血发作、遗传性心律失常患者和特殊职业人群（职业运动员）等。
卒中预防房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。
1.抗凝治疗推荐对所有房颤患者应用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（男性0分、女性1分）无需接受抗凝治疗（Ⅰ，A），1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
在抗凝药物选择方面，应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC（Ⅰ，A），除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者；华法林优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（Ⅰ，A）。
高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素的患者使用NOAC时需减少剂量，降低出血风险。
终末期肾衰竭或依赖透析的患者选择抗凝药物时，应个体化处理。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%（Ⅰ，B）；若TTR<70%，推荐更换为NOAC（Ⅰ，B）。
房颤特点及治疗方案
一、房颤概述房颤，即心房颤动，是一种常见的心律失常。
其特点是心房快速而不规则地收缩，导致心脏泵血效率降低，血液在心房内滞留，易形成血栓，增加中风风险。
房颤好发于老年人，随着年龄的增长，发病率逐渐上升。
据统计，我国房颤患者已超过1000万。
二、房颤特点1. 心悸：患者常感到心慌、心跳加速，严重时伴有胸闷、气短等症状。
2. 呼吸困难：由于心房收缩不规律，泵血效率降低，导致心脏负荷加重，引起呼吸困难。
3. 疲劳：房颤患者常感到全身无力、疲惫不堪。
4. 头晕：心房收缩不规律，泵血效率降低，导致大脑供血不足，引起头晕。
5. 脑卒中：房颤患者脑卒中的风险是正常人的5-7倍。
6. 心力衰竭：长期房颤可能导致心力衰竭。
三、房颤诊断1. 心电图：是诊断房颤的最常用方法。
房颤的心电图表现为P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波。
2. 心脏彩超：可观察心房、心室的结构和功能，有助于判断房颤的原因。
3. 24小时动态心电图：可监测心电活动，了解房颤的发作频率和持续时间。
4. 血液检查：如D-二聚体、凝血酶原时间等，有助于判断血栓风险。
四、房颤治疗方案1. 抗凝治疗：抗凝治疗是房颤治疗的重要环节，可降低脑卒中的风险。
常用的抗凝药物有华法林、新型口服抗凝药（NOAC）等。
（1）华法林：需定期监测INR（国际标准化比值），调整药物剂量。
（2）NOAC：无需监测INR，服用方便，但价格较高。
2. 控制心率：通过药物或电生理治疗控制心率，减轻心脏负荷，改善症状。
（1）药物：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
（2）电生理治疗：包括射频消融、起搏器植入等。
3. 根除房颤：对于部分房颤患者，可考虑通过射频消融等方法根除房颤。
4. 生活方式调整：戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动等，有助于改善房颤患者的预后。
五、房颤治疗注意事项1. 严格按照医嘱用药，不可随意增减剂量或停药。
2. 定期复查心电图、心脏彩超等，了解病情变化。
3. 注意监测血压、血糖、血脂等指标，控制相关疾病。
心力衰竭患者心房颤动的节律控制与心率控制
果需要 ， 入组 后 ３个 月 内推 荐 进 行 第 ２次 电转 复 。 以后 房颤复 发时 推荐进 行额外 电转复 。选 择胺碘 酮 用于 窦性心 律 的维持 ， 如果需 要 ， 索他 洛尔 或者 多菲 利特 也可使 用 。如果 心动过缓 影 响了抗 心律失 常药 物 的使用 ， 推荐安 装永 久性起 搏器 。
・
７ ・ ６
Ｃｈ ｎ ｓ ｏ ｒａ ｆＣａｄｏ ａｃ ｌｒＭｅ ｉｉｅ，Ｆ ｂｕ ｒ ０ ９，Ｖ １ １ ｉ ｅ ｅＪｕｎ ｌｏ ｒｉｖｓ ｕａ ｄｃｎ ｅ ｒ ａｙ２ ０ ｏ． ４。Ｎｏ １ ．
— —
．
国外 文 献 摘 译 ．
心 力 衰 竭 患 者 心 房 颤 动 的 节 律 控 制 与 心 率 控 制
Ｒｈ ｔ ｍ ｏ ｔ ｏ ｅ ｓ ｓ ｒ ｔ ｏ ｔ ｏ ｏ ｔ ｉ ｌｆｂ ｉ ａ ｉ ｎ ｙｈ ｃ ｎ ｒ ｌｖ ｒ ｕ ａ ｅ ｃ ｎ ｒ ｌｆ ｒ ａ ｒ ａ ｒ ｌ ｔｏ ｉ ｌ ａ ｄ ｈｅ ｒ ａ ｌ ｅ ｎ ａ ｔｆ ｉ ｕｒ
Ｒ ｙＤ， ａａ ｃＭ ， ａ ｅ Ｓ ｅ ａ ｏ Ｔ ｌ ｉ ｊ Ｎ ｔ ｌ ， ｔ １ ｔ ．
心力 衰竭 合 并 心 房颤 动 （ 房颤 ） 者通 常 的处 患 理是 恢复并 维持 窦性心 律。这种 做法 部分是 基于有 数 据表 明房颤是 心力 衰 竭患 者 死 亡 的预 测 因 子 ， 提 示 抑制房 颤可能 改 善 患者 的预 后 。然而 ， 样 做 的 这 益处 和风 险并没 有被充 分研究 。
（ 别为 ２ ％和 ３ ％ ） 以及 心血 管 原 因死 亡 、 分 ８ １ ， 脑卒
律失常药物 ， 第二度或第三度房室传导阻滞 （ 心动 过缓小 于 ５ Ｏ次／ ｉ） 有长 Ｑ ｍｎ ， Ｔ综 合 征病 史 ， 往有 既
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平均随访37个月； 主要研究终点：总体死亡率和再次入院
率；
Denis Roy 2007 AHA
70 节律控制组
60 心率控制组 50
40
30
20
10
0 心血管死亡率 再次入院率
研究结果
节律控制组与心率控制组在 心血管死亡率（26.7% vs 25.2%，P=0.59），再次入 院率（64% vs 59%， P=0.057）中无显著性差异；
胺碘酮不良事件
一级终点事件发生率： 两组无显著性差异 （EAT 27% vs CAT 20%）； 胺碘酮不良事件发生率： 两组无显著性差异 （EAT 15% vs CAT 17%）；
结论：
EAT治疗并不优于CAT
Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF)
节律控制策略的选择
药物转律还是射频消融？
胺碘酮主要副作用发生率
心动过缓
5%
QT延长
大多数
尖端扭转室速 <1%
肝功损害
15%
甲亢
3%
甲减
20%
肺毒性
<3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影 响
3-30%
角膜色素沉积 100%
视神经炎
<1%
Zimetbaum. NEJM,2007:935
819例阵发性房颤和163例持续性房颤入选； 随机分为药物节律控制组和心率控制组，各
组均配合持续抗凝治疗，持续随访586天； 主要复合终点：总死亡率，相关事件发生率
及住院率；
OGAWA SATOSHI Circ J 2007.71.supplement 1:109~110
研究结果
无事件生存率： 阵发性房颤：节律控制组明显优于心率
手段：
药物治疗：β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和 地高辛等 非药物治疗：房室结消融
Rhythm Control Vs．Rate Control： Should Rhythm Control be Abandoned?
NO!
心室率的控制不改善预后
达到和未达到AFFIRM要求的心室率控制目标，无事件生存率相同
Year
Miyasaka. Circulation,2006:119
节律控制 vs. 频率控制
AFFIRM时代房颤治疗
节律控制和频率控制的治疗策略对于患 者的生存率和生活质量，并无显著性差 异。
频率控制策略可减少治疗成本和风险。
频率控制策略的要点：
目标：
静息时心室率不超过80次/分，6分钟步行 后不超过110次/分，或者是24小时Holter 上显示的平均心室率低于100次/分。
控制组(p=0.0073)； 持续性房颤：两组无显著性差异；
总死亡率和住院率无明显差异
Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of
Permanent Atrial Fibrillation
206例复发房颤患者，胺碘酮600mg/d（4W） ＋胺碘酮200mg/d（con）；
间断性和持续性胺碘酮房颤治疗研究
Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation
慢性心衰和房颤研究
Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure
▪ 控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要 否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持 窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失 常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的 益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性 心律。
▪ 从理论上讲，节律控制优于室率控制。
2007临床试验荟萃
日本节律控制和心率控制治疗房颤的对照研究
Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients
with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J-RHYTHM Study)
再评价房颤节律控制和频率控制的利与弊
房颤的患病率逐年增加
Adults with AFib (millions)
16.0 14.0 12.0 10.0
8.0
5.1
6.0 4.0 2.0
15.9 12.1
10.2 8.4
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247
窦性心律降低死亡率
AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509
ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南
对AFFIRM等临床试验的合理解释：
对于症状轻的老年房颤患者， 心率控制是合理的选择。
Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (JRHYTHM Study)
复律后随机分为间断性胺碘酮治疗组（EAT） 和持续性胺碘酮治疗组（CAT）组；
平均随访1.8年； 主要终点：与胺碘酮和基础疾病有关的不良事
件；
2007 Heart Rhythm Society
研究结果
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 一级终点事件
EAT CAT
与心率控制相比,对于心衰合并 房颤患者,心脏节律控制治疗 并不能改善心血管预后。
ACC/AHA/ESC 房颤指南
房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异 心律治疗和心率治疗并不绝对 多数情况下，需要心律和心率同时控制
▪ 症状的严重程度 ▪ 伴随的心血管疾病 ▪ 年龄 ▪ 其他疾病 ▪ 短期和长期的治疗目标 ▪ 药物和非药物治疗的选择