上消化道出血分级
上消化道出血患者该怎么做分级护理？
上消化道出血患者该怎么做分级护理？现代生活的快节奏和压力，加上生活水平的提高，实际上给我们的消化系统带来了很大的压力。
消化系统按位置分为上消化道和下消化道。
上消化道出血是指三韧带以上的胃肠道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠造口术后的空肠出血。
严重的上消化道出血是指在几个小时内失去超过1000毫升或循环血量的20%。
轻度上消化道出血患者经过及时、定期、专科治疗，基本可以得到控制，不会危及生命。
而上消化道出血的病死率在老年患者中高达25%~30%，且合并症严重，反复出血。
成人急性上消化道出血的年发病率为100/10万至18/10万。
上消化道出血是肝硬化最严重的致命并发症，如果不及时治疗，将危及生命。
如果能做到早期预防和治疗，预后是可以改变的。
1.上消化道出血原因一是饮食不当，喜欢吃硬的食物，大量饮酒和油腻的食物；二是药物因素，如长期使用抗凝剂、抗血小板药物、痛药等；三是精神、创伤等应激因素；四是原有消化道疾病未得到规范治疗，如消化道溃疡、食管胃静脉曲张、肿瘤、肠道感染等，更容易在上述危险因素下诱发；五是其他因素，如血管发育异常、小肠憩室、胆道出血、血液系统疾病等。
上消化道出血有时会被忽视，因为上消化道出血不像创伤那样引起可见的出血，导致慢性出血或出血并发症，从而增加死亡的风险。
2.上消化道出血典型症状2.1呕血或黑便出血部位在幽门上方者常有呕血和黑便，在幽门下方者只能显示黑便。
幽门是胃和十二指肠的连接处，是胃内容物的出口。
胃溃疡也很常见。
呕血和黑粪的颜色和性质与出血的数量和速度密切相关!出血速度慢，多为棕色或棕色；呕血呈鲜红色或有血块提示大量出血且快速，血液在胃内停留时间短，没有胃酸充分混合即为呕吐；如呕血呈棕褐色咖啡渣类，说明血液在胃中停留时间长，由胃酸作用形成酸性血红蛋白所致。
迟发黑粪厚而有光泽，是由血红蛋白中的铁与肠内硫化物相互作用形成硫化物而引起的；当出血量大、速度快时，血液在肠道内推进较快，大便可呈暗红色甚至亮红色，需鉴别为下消化道出血。
Rockall评分系统分级
五．手术治疗
经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握 时机进行手术治疗，其指征是：
1. 上消化道大出血且出现休克，经积极止血 处理和大量快速输血，仍不能止血和改善 病情者应立即手术
2. 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较 短者，科考虑早期手术
3. 年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量 多，经24小时治疗仍出血不止者
出血严重程度的临床分级：
程度
出血量 血红蛋白 脉搏（次 血压
尿量
（ml） g/L
/分） mmHg
主要症状
轻度 中度 重度
<500(全 正常 身总量 10-15%)
正常
800-
100-80
1000
（全身总
量20%）
>1500ml <80 （全身总 量30%）
>100 >120
正常
正常
头晕、畏 寒
90/60- 尿少 70/50
③ 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红 细胞计数持续增高
④ 补液与 尿量足够的情况下尿素氮持续或再次增高 ⑤ 胃管抽出物有较多新鲜血
四．治疗
1. 一般处理：平卧位休息，头偏向一侧保持 呼吸道通畅，并将下肢抬高
2. 积极补充血容量：立即配血输足量全血， 保证输液通畅
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%
4. 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑 似癌变者
5. 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术
6. 食道、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊 管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血 经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好 者
上消化道大出血
胃囊(50～ 胃囊(50～70mmHg) (50
不推荐作为首选治疗措施
•指征 指征
内镜止血
喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净
–食管静脉曲张出血 食管静脉曲张出血 –有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡， 有近期出血迹像的溃疡
内镜止血治疗
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉 长期饮酒史以及体检的阳性体征 曲张) 曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 应激性溃疡的服药史和基础疾病史等
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水 肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 不能以黑粪作为继续出血的指标 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 下列情况应考虑继续出血或再出血 ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血 反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄， or黑粪次数增多 便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未 24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏， 小时内经积极输液 见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 见改善；或经过迅速输液、输血后， ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降， 续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 BUN ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
2024急性上消化道出血的处理
2024急性上消化道出血的处理01概念急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。
02常见病因及机制1、消化性溃疡是上消化道出血中最为常见的病因，约占所有病因的50%,当溃疡侵及周围或深处的血管时，可产生不同程度的出血，轻者表现为黑便，重者表现为呕血，十二指肠球部溃疡较胃溃疡更易发生。
2、食管胃底静脉曲张破裂为门静脉高压的主要临床表现，主要是由肝硬化引起。
门脉高压导致的门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。
胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒等因素引起曲张静脉发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。
3.急性糜烂出血性胃炎常见原因为应激状态如严重创伤、手术、多器官衰竭等，药物（如非苗体抗炎药）、乙醇、物理因素等造成的胃黏膜糜烂、出血。
多数胃黏膜糜烂和出血可以自行愈合及止血。
4、胃癌上消化道出血是胃癌比较常见的一种并发症，常常在早期就会出现，可以表现为呕血、黑便、便潜血阳性。
胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。
对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。
5、其他引起消化道出血的病因有①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；②胃十二指肠疾病，如息肉、胃间质瘤、门脉高压性胃病、血管瘤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等；③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
03、临床表现1、上消化道出血临床表现黑便与呕血：对于上消化道出血病症，其特征性表现为黑便与呕血。
上消化道出血诊治指南
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 ❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 ❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg
或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。 ❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和
病因，必要时栓塞止血。 ➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核
素扫描，此特异性差。 ➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 ➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖
腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
出血严重度与预后的判断
消化道出血GBS分级标准
消化道出血GBS分级标准消化道出血是指胃肠道内的出血现象。
它通常由胃壁或肠壁内的出血引起，但也可能由食管或口腔内出血引起。
消化道出血的出血量和严重程度不同，因此需要对其进行 GBG 分级标准。
以下是对消化道出血GBG 分级标准的详细介绍。
消化道出血的 GBG 分级标准是一个用于确定病人可能需要接触紧急治疗的标准。
在此标准中，消化道出血被分为下列三个级别。
1. 轻度消化道出血轻度的消化道出血是出血速度较缓慢的情况。
在此情况下，出血量很少，基本上不影响病人正常的生活和工作。
轻度消化道出血的治疗通常是简单的观察和治疗过程，病人不需要接受紧急的治疗措施。
2. 中度消化道出血中度的消化道出血是出血速度适中的情况。
在此情况下，病人可能出现轻度的胃痛、呕吐和黑便等症状。
中度消化道出血的治疗首先是控制病人的症状，通过静脉给药治疗等手段缓解病人疼痛、恶心等症状。
在严重症状控制的基础上，医生才可以进行更深入的治疗措施。
3. 重度消化道出血重度消化道出血是出血速度较快的情况。
在此情况下，病人可能出现严重的呕血、腹胀、休克等症状。
重度消化道出血的治疗需要立即采取紧急措施，如进行胃切除、静脉输液、输血等。
如果需要进行手术治疗，医生将在病人生命安全的前提下进行手术治疗。
GBG 分级标准对消化道出血的治疗提供了有效的辅助工具。
在病人就诊时，医生可以根据病人出血的情况和症状确定治疗措施。
这样可以避免对病人过多的刺激和药物治疗，提高治疗效果，并最大限度的保证了病人的生命安全。
总之，消化道出血 GBG 分级标准是确定治疗措施非常重要的辅助工具。
医生可以根据病人的症状和出血情况，及时采取针对性的治疗措施，以避免严重后果的发生。
同时，在治疗病人时，医生还应考虑病人的病情和身体状况，提出更加全面和具体的治疗方案。
上消化道出血
预后的评估
（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、 伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的 再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克 状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患 者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含 了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得 到认可
表2 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分
年龄（岁） 休克状况 伴发病 内镜诊断 0 ﹤60 无休克a 无 1 60~79 心动过速b --2 ≧80 低血压c 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 3 — 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿扩散
内镜下出 血征象
无病变，Mallory-Weiss 溃疡 等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征 无或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 附血凝块，血管显露或 喷血
分类
静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血，年发病率为（50～150）／10万， 病死率为6％一10％[2-3]。
上消化道出血评分表说明
1.上消化道出血患者的风险评估【2 】办法消化道出血病情急.变化快,轻微者危及性命,应采取积极措施进行抗休克.敏捷补充血容量.故应该对患者进行病情评估,并根据评估成果对患者实行不同的治疗.今朝临床常用Rockall和Blatchford评分体系.病情轻微程度分级一般根据年纪.有无伴发病.掉血量等指标将UGIB分为轻度.中度及重度.年纪>65岁.伴发重要器官疾患.休克.血红蛋白浓度低.须要输血者再出血风险增高.无肝肾疾患的血尿素氮.肌酐或血清转氨酶升高者,病逝世率增高.Rockall评分体系分级Rockall评分体系0~7分是今朝临床普遍应用的评分根据,又称为临床评分,用于猜测UGIB住院患者的再出血风险和逝世亡风险.该体系根据患者年纪.休克状态.伴发病.内镜诊断和内镜下出血现象5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危.详见表1.第1页，－共10页第2页，－共10页Blatchford评分体系分级包含了临床数据和实验室检讨信息,用于剖断须要干涉的方法（输血.内镜或外科手术治疗）及逝世亡风险.当Blatchford评分为0时,患者不须要入院行输血.内镜或手术治疗.积分≥6分为中高危,<6分为低危.详见表2.第3页，－共10页第4页，－共10页Stanley等于2009年在《柳叶刀》揭橥的一篇多中间前瞻性研讨,拔取了123例Blatchford评分为0的患者,有84人未入院治疗,个中23人在门诊接收了内镜检讨,全体未发明溃疡.静脉曲张或肿瘤,也未采取任何特别治疗,对其余患者随访6个月后,也未消失患者因上消化道出血而再入院.2.上消化道出血患者的内镜治疗内镜的机会对于大多半UGIB都应在24h行家内镜治疗,但是对高危和低危患者则推举不同.对血流淌力学稳固,无轻微多病共存的低危患者是否早期胃镜检讨有不赞成见.源于一项随机对比实验（randomizedcontroltrial,RCT）,研讨不雅察了110例患者,比较2h内和48h行家胃镜者的预后,成果显示其在出血.外科手术及逝世亡率上无明显差别.另一项RCT比较了93例在6h与48h行家胃镜,得出同样成果,但是早期胃镜检讨,能明显缩短住院时光和削减住院费用.而前面提到Blatchford评分为0者,不行内镜治疗对患者预后无影响,是以总体而言,对低危患者早期胃镜检讨并不重要.而对高危患者,比来一项不雅察性研讨发明,高危患者（Blatchford评分≥12）,12h后行胃镜检讨,患者术后逝世亡率为44%,若早期胃镜检讨患者术后逝世亡率则为0%,显然l2 h 后的胃镜检讨患者逝世亡率明显高于早期胃镜检讨者.内镜前药物治疗内镜前应用促动力药物可促进胃内积血排空,对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清楚,有助于进步诊断率,且明显降低内镜重查率.而促动力药物对住院日数及手术率则无影响 .第5页，－共10页一项分解了6 项RCTs的荟萃剖析,共纳入2223 例患者,成果显示内镜前质子泵克制剂（PPIs）治疗组与对比组的逝世亡率.再出血率及手术率无明显差别.但内镜前PPIs治疗明显降低内镜治疗者的镜下高危现象及须要在内镜下治疗的比例. 另一项揭橥在新英格兰杂志的高质量研讨也得出了类似成果,该研讨是独一在内镜实行前,采用大剂量弹九式打针PPIs,继之中断静脉保持的治疗办法.基于该证据,对于那些延迟内镜或不能实时完成内镜检讨者可以斟酌预先应用PPIs.然而也不能是以就撤消或过度推迟内镜检讨.内镜下治疗当内镜检讨发明溃疡出血时,可根据溃疡基底特点断定患者产生再出血风险,凡基底有血凝块.血管显露者更易于再出血,是以,内镜下根据出血性病变可以采用Forrest分级.详见表3.第6页，－共10页第7页，－共10页一般80%的消化性溃疡出血会自行停滞,产生再出血或中断出血的患者病逝世率较高,所以应该对易于产生再出血和中断出血的患者进行内镜下治疗.一项Meta剖析显示,运动性出血（包括喷射样出血和运动性渗血）及血管显露者应该行内镜下治疗;对基底干净和黑色基底的病变不应行内镜治疗,但是对于Ⅱb级,即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议.两项来自美国的研讨显示,对附有血凝块的病变行内镜治疗后,再出血率明显低于仅行药物治疗者（3% vs 35%）.而另一项Meta剖析显示,内镜治疗后再出血率无明显差异.常用的内镜止血办法包括药物局部打针.热凝止血和机械止血3种.药物打针可选用l：l0000肾上腺素盐水或高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）,其长处为办法轻便易行;热凝止血包括高频电凝.氖离子凝固术（APC）.热探头及微波等办法,止血后果靠得住,但须要必定的装备与技巧;机械止血重要采用各类止血夹,尤其实用于运动性出血,但对某些部位的病灶难以操作.新指南制止单独打针肾上腺素,因为证据表明应用热凝止血后果明显好于单独打针肾上腺素;如要应用药物,则需结合一种热凝或机械止血办法,如许可以进步热凝或机械止血的后果.内镜后药物治疗高等别证据推举高危患者（即喷射性出血.运动性渗血.血管显露或附着血凝块）成功行内镜治疗后,可以大剂量应用PPIs（静脉弹九式打针80 mg,继之8mg/h静脉滴注保持72h）降低再出血率及逝世亡率.比来一项对患者内镜治疗后用以上办法与安慰剂对比的研讨,亚组剖析显示,对运动性渗血者即使仅用安慰剂,患者再出血率也低（4.9%）,提醒对于运动性渗血患者也许不须要应用大剂量PPIs进行内镜后保持治疗.再次内镜第8页，－共10页内镜后24h内无需常恢复查内镜,对于那些临床证实再出血患者可以再次行内镜下止血,对部分患者可以斟酌手术或介入治疗比来一项病例回想性剖析研讨显示,对内镜和药物治疗掉败的患者,行为脉栓塞治疗成功率可达90%以上,栓塞治疗成功后的再出血率为33%.（参考文献略）摘自：罗晓凤,董碧蓉.肺静脉曲张上消化道出血诊治进展.现代临床医学.2012,38(5):387-389.上消化道出血病情轻微程度分级症状休克指数分级掉血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）轻度＜500 根本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000 降低＞100 70-100 晕厥.口渴.少尿 1.0第9页，－共10页重度＞1500 压缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷.少尿.意识隐约＞1.5 休克指数：心率/压缩压ml第10页，－共10页。
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v70/50
尿量
正常
尿少
少尿尿闭
主要症状
头晕畏寒
口渴心悸，眩晕
晕厥
烦躁、意识模糊、昏迷、
水肿
二、出血量的估计（出血严重程度的估计和周围循环状态的判断）
临床表现
出血量估计
出血速
度
隐血试验阳性
>5-10 ml/日
慢
里粪
八、、/、
50-100ml/日
慢
呕血
250—300ml/次（胃内
积血量）
快
不典型
v400ml/总量
缓
全身症状，如头昏、心慌、
乏力等
>400—500ml/次
快
周围循环衰竭
>1000ml
短时间
三、休克指数反映出血严重程度
休克指数二脉搏/收缩压mmH,正常值为0.54
休克指数与失血量评估
心率（次/
分）
mmHg(kPa)
休克指数
失血量
（%）
70
140(18.6)
0.5
0
100
100(13.3)
1.0
30
上消化道出血分级
一、出血程度的临床分级
分级
轻度
中度
重度
年龄（岁）
v60
v60
>60
伴发病
无
无
有
出血量（ml）
v500(10〜
800〜1000
>1000(30%以上)
（占全身总
量的%
15)
(20%)
H b(g/L)
正常
100〜70
v70
脉搏（次/
分）
正常
>100
>120
血压（mmHg
正常
9疡等
其他病
变
上消化道恶性疾
病
内镜下出血
征象
无或有黑
斑
上消化道血液潴
留、黏附血凝块、
血管显露或喷血
注：
率〉
判断：低危v3分，中高危》3分。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
120
80(10.64)
1.5
30~50
140
70(9.3)
2.0
50~70
四、病情严重度评估：Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
评
分
0
1
2
3
年龄（岁）
v60
60〜79
>80
休克
无休克*
心动过
速厶
低血压▲
伴发病
无
心竭、缺血性心脏
病和其他重要伴
发病
肝衰竭、 肾衰竭 和癌肿 播散
内镜诊断
无病变，M