手术记录(人工膝关节置换表格式)
人工膝关节置换术手册(强生公司)
PFC-Sigma假体包括以下下各种类型：初次保留交叉韧带型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。
PCL紧张时，需行松解。
初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。
初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。
相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。
全膝关节置换翻修假体(REVISION TKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。
该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。
RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint ReplacementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill HospitalNew Y ork, New York术前计划(PREOPERATIVE PLANNING)拍全长下肢x线片，确定力学及解剖轴。
手术记录骨科
手术记录骨科手术记录骨科1、股骨干骨折术后硬要联合麻醉生效后，取左侧卧位，右侧在上，右下肢及右髋部消毒，铺无菌巾单。
取右大腿远端外侧原切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，分离显露远端锁钉2枚，完整取出。
再取右髋部原切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌，显露大粗隆，分离找到锁钉1枚，再显露梨状窝，去除部分骨痂，显露髓内钉尾端，连接取出器，取出另近端锁钉，完整取出髓内钉。
查无活动出血，清点器纱无误，冲洗，明胶海绵填塞主钉孔，逐层关闭切口，包扎。
术毕，术中出血约100ml。
髓内钉取出后交患者本人。
术后予抗炎消肿对症治疗。
2、胫骨折术后硬腰联合麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾右下肢，上气囊止血带（压力300mmhg），于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织，钝性分离显露锁钉尾，钳夹顺行旋出，再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌腱，显露主钉尾部于，松动尾钉，连接主钉取出器，顺利取出主钉，冲洗，清点器械敷料无缺，松止血带，进钉处置明胶海绵止血，逐层闭合切口，手术顺利，术中出血约50ml。
取出物交与患者。
术后予抗炎消肿对症治疗。
3、桡骨小头脱位在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后，取平卧位，右上臂根部上气囊止血带。
碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤，铺无菌禁、单，驱血、充气止血。
取右桡骨远端桡背侧，桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm，钝性分离皮下组织，与桡骨干成45°角开孔，自髓腔打入一直径2.5cm 钛制弹性髓内钉，C －型臂监视，将髓内钉顶端打至桡骨颈，弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下，向近端顶撬复位，旋转髓内钉180°水平复位，C－型臂透视，见骨折复位良好，冲洗，缝合切口。
清点器械纱布无误，石膏固定与肘关节及前臂中立位。
拍片示骨折复位、内固定良好。
术毕，安返病区。
4、桡骨远端骨折术后麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺单，取原切口切开皮肤，皮下，由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入，显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，剥离旋前方肌及骨膜，显露钢板和螺钉，依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板，见骨折已愈合，骨折线消失，冲洗伤口，松止血带，清点器械敷料无缺后，逐层缝合至皮肤。
骨科手术记录模板的关节置换与修复
骨科手术记录模板的关节置换与修复患者姓名：XXX 时间：XXXX年XX月XX日骨科手术记录手术名称：关节置换与修复I. 患者病历信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX主诉：关节疼痛，活动受限既往史：无明显特殊疾病史，无过敏史II. 术前准备1. 麻醉部分a. 患者于术前X小时禁食禁水b. 综合考虑患者身体状况，麻醉科选择XX麻醉方法2. 消毒与手术准备a. 术前麻醉前，洗净患者手术部位b. 水槽准备：固定脊柱泡沫垫，放置回收袋c. 手术器械准备：手术台整理术中必须的工具III. 手术过程1. 麻醉a. 患者平卧位，依据麻醉科医生的指示进行麻醉操作b. 监测患者生命体征，维持血氧饱和度、血压、心率稳定c. 麻醉期间，患者保持无意识状态2. 切口与暴露a. 经过清洁消毒，医师在关节部位切开b. 切口位置：根据术前评估决定，确保良好的暴露c. 切口方式：经典双切口（或者其他骨科手术技术）3. 截骨与清理a. 手术刀沿着切口进行软组织下切，直到关节暴露b. 对受损骨头或关节进行切削和清理c. 注意保护周围组织和重要结构4. 矫正与固定a. 取出受损的关节成分b. 选择适当的假体/植骨材料，进行关节置换/修复c. 用特定的工具和方法进行假体或植骨的固定d. 确保假体或植骨与患者骨骼良好结合5. 术后处理与结局a. 清洗切口，并确保止血b. 缝合切口，采用XXX线/自吸收线进行缝合c. 术后放置引流管，以排除切口内积血和渗出液d. 处理完毕后，进行伤口敷料和绷带包扎e. 将患者转入恢复室，监测手术后病情IV. 术后观察与护理1. 恢复室护理a. 监测患者体温、血压、呼吸、心率、术后出血等情况b. 给予必要的药物和液体支持c. 检查手术部位，观察是否出现红肿、渗液等异常2. 住院护理a. 定期更换术后敷料，保持伤口清洁b. 按照医嘱给予药物：镇痛、抗生素等c. 配合康复师进行康复训练，帮助患者快速康复V. 术后随访1. 术后X周内a. 定期复查患者手术部位，观察伤口愈合情况b. 负责医师向患者及家属详细解释手术效果和注意事项2. 延长随访a. 根据患者具体情况，进行长期随访和康复指导VI. 结束语本次关节置换与修复手术顺利完成，患者过程中病情稳定，无明显并发症发生。
骨科手术记录模板
膝关节查体：膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。
肩关节查体：肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。
疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason 试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien 试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。
手术记录关节镜手术记录：1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，右肩关节前外侧切口长约3cm。
膝关节置换手术记录
手术记录1、麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，护皮薄膜保护切口区域，屈膝状态下驱血带驱血，止血带压力设定为280mmHg。
2、取右膝前正中切口，长约15cm，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两侧游离各约3cm，显露膝关节前方及股四头肌腱。
沿股四头肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及关节囊，关节液约20ml呈淡黄色，吸干积液，将髌骨向外侧翻转，屈膝90度，切除增生的滑膜组织、前交叉韧带、内外侧半月板，清除髌骨增生的骨赘使之形态规则，沿髌骨周缘电刀烧灼去神经化。
3、外侧软组织松解，彻底纠正外翻畸形。
4、于股骨髁间前交叉韧带起点外上5mm钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，设定外翻角为5度，先平股骨前方皮质外旋5度行股骨前方截骨，再安放股骨远端截骨定位器，行股骨远端截骨，厚约为8mm。
5、于股骨远端截骨平面放置前参照型股骨型号测量，确定5号截骨模块，安放四合一截骨板，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨。
6、以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间沟截骨模块，在其引导下行髁间截骨。
7、屈膝状态下将胫骨牵开器放置在胫骨平台后方，用胫骨髓外定位杆平行胫骨嵴确定胫骨平台截骨平面，后倾5度，以内侧平台为参照截骨8mm。
8、安放人工膝关节的5号股骨侧和5号胫骨侧假体试模，用8mm间隙垫测定伸膝位和屈膝位关节间隙，松解后方关节囊，平衡两个间隙。
9、伸膝状态下测定下肢力线，见股骨头中心-髌骨中心-踝穴中心呈一直线。
髌骨运动轨迹良好，行髌骨边缘骨质增生部分切除。
10、屈膝约100度，调整好下肢对线后放置5号胫骨试模，打孔导板、套筒、钻孔及打孔器打孔。
脉冲式冲洗约1500ml生理盐水，吸干。
11、向胫骨侧填充拔丝期骨水泥，置入胫骨托，锤击使之完全贴附截骨平面，刮除多余骨水泥。
12、显露股骨髁，髁间打孔处植松质骨封闭髓腔、冲洗，吸干截骨面后填充成团期骨水泥，置入5号股骨髁假体，锤击使之紧密贴附股骨髁，刮除多余骨水泥。
13、安放8mm胫骨垫的试模，膝关节复位伸直，保持假体-骨界面一定压力。
膝关节骨折手术记录
膝关节骨折手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX医保类型：XXX手术目的：本次手术的目的是治疗患者膝关节骨折，恢复患者的正常膝关节功能，减轻疼痛并提高生活质量。
手术过程：1. 麻醉患者进入手术室后，经过全身麻醉后，完成了皮肤消毒和无菌铺垫等准备工作。
2. 切口和骨折复位医生使用医用刀片进行切口，并通过显微镜引导下，对患者的膝关节进行了骨折复位。
3. 钢板固定在骨折复位后，医生使用钢板和螺钉等器械对骨折进行固定，确保骨片正确对位并稳定固定。
4. 关节腔处理在骨折固定后，医生进行了关节腔处理，清除了可能存在的碎骨、软骨碎片和血凝块，确保关节腔干净。
5. 伤口缝合手术结束后，医生进行了伤口缝合。
采用可吸收的线进行皮肤内缝合，并采用敷料保护伤口。
手术结果：经过手术治疗，患者膝关节骨折得到了成功治愈。
经过观察，患者术后恢复良好，骨折处没有明显松动或移位。
麻醉和手术并发症：本次手术过程中，患者经历了全身麻醉，手术并发症的发生率较低。
在手术过程中，医生密切监测患者的生命体征，确保手术的安全。
术后康复：患者将需要进行一段时间的康复训练和物理治疗，帮助恢复膝关节的功能和力量。
医生将根据患者的具体情况，制定个体化的康复计划。
随访计划：患者将定期进行随访，包括复查X光片，了解手术部位的愈合情况，评估康复进展和治疗效果。
结语：膝关节骨折手术是一项复杂的手术过程，需要经验丰富的医生和精密的器械操作。
通过本次手术治疗，患者的膝关节功能有望得到有效恢复，并能够重返正常的生活轨道。
医生将继续关注患者的康复进展，并提供必要的支持和治疗。
左膝关节置换术手术记录
左膝关节置换术手术记录
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[手术日期]
术前准备
- 患者已进行必要的术前检查，包括但不限于 X 光检查、血液检查等。
- 患者已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。
手术过程
1. 手术开始时间：[时间]
2. 麻醉方式：[麻醉方式]
3. 手术区域清洁消毒，并用无菌巾包裹。
4. 手术切口：[手术切口的位置和长度]
5. 切口经过皮下组织，进入关节腔。
6. 关节腔内清理残余软骨和病变组织。
7. 进行人工关节置换手术，包括置换关节表面和固定假体。
8. 关节腔内用生理盐水冲洗。
9. 关节腔内放置引流管。
10. 关节切口缝合，使用无菌敷料包扎。
11. 手术结束时间：[时间]
术后观察与护理
- 患者被转入恢复室，并进行密切观察。
- 监测术后疼痛程度和血压等生命体征。
- 给予术后抗生素和止痛药物。
- 定期更换敷料，注意伤口愈合情况。
- 对患者进行康复指导，包括物理治疗和康复运动。
术后随访
- 在术后指定时间进行随访复查，观察关节功能恢复情况。
- 建议定期复查，以监测人工关节的稳定性和关节功能。
注意事项
- 术后应遵医嘱进行饮食和活动限制。
- 如出现明显异常或并发症，及时就医并告知医生手术情况。
以上记录为手术过程的简要描述，不包含所有细节。
请在实际文档中根据实际情况进行完整记录。
单病种评价表——髋、膝关节置换术
髋/膝关节置换术-填表说明（本表仅供检查之用）1、填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对7个时间点进行检查：分别为术前、术中、术后72小时、120小时之内、21天之内、术后21天后、出院日。
2“1.术前”必须要检查的项目包括：首次（常规）、或二次、或翻修、或高难度复杂、双侧手术5个选项，其他项目则无“√”标记，则不必在该时间点检查。
又如“2.抗菌药应用时机”分别有6个时间点，而其中“术后72小时之内”纵向有3个可选项，但“术后72小时之后继续使用”项目却有横向“术后72小时、120小时之内、21天之内、术后21天后”4个时间点进行检查。
3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。
如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用框内“□”空白表示。
4、在“手术时间超过3小时追加一次”□手术时间≤3小时内打√，视为此项指标通过；在“术中出血量≥1500ml追加一次”的□出血量≤1500ml内打√，也同样视为指标通过。
5、在“4.输血量大于400ml”的选项含义仅是指按照单侧输血量（包括术中加术后之和）大于400ml，若是双侧，则是按照大于800ml。
6、“5.术后专业康复治疗”是指患者术后获得具有康复专业自制的技术人员（或由经过康复专业技术培训的医师、护士）提供的专门康复服务，并在康复治疗记录中有记载时方可被认可。
7、为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“打√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。
8、关节置换术前的评分是必填项，作为衡量质量重要依据之一，并在病程记录中有明确记载时方可被认可。
9、评价用的病例ICD-10编码髋关节置换术ICD9-CM-3 81.51-52；膝关节置换术ICD9-CM-3 81.54。
髋/膝关节置换术质量管理监控抽查用简表术前诊断：_____________________________ __ ____签名：_______ ________ __日期：_________ ____。
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有
股骨
胫骨
使用垫块 使用螺钉
无
有
左
左
无
有
右
右 股骨 胫骨 股骨 胫骨
股骨 个 个 个 个
规格 规格 规格 规格
胫骨
膝外侧血管缝扎
无
有
关节腔内注射 术中诊断 无
氨甲环酸
无
有
抗生素
是
否
1 有
2
镇痛剂 其他
同术前诊断是否一致
假体标签（见反面）
ｍｍ
手术者
助手一 助手二 助手三
器械
无
有无参观人员
有
人
麻醉方式
全麻
硬腰联合
硬膜外
麻醉者
手术入路
左
右 中间入路 外侧入路 髌骨下翻转 其他
外侧支持带松解
有
左
右
无
滑膜组织切除无Fra bibliotek有左
右
病理
已送
未送
术中操作
术中并发 症
手术者核 对签名
股骨截骨厚度
ｍｍ
胫骨截骨厚度
ｍｍ
髌骨置换
左
右
无
有
截骨前厚度
ｍｍ 截骨后厚度
使用稳定延长杆 无
手术记录（人工膝关节置换）
骨关节科
组
BMI：
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
术前诊断 手术时间
左
右
双
骨性关节炎 类风湿性关节炎
年
月
膝
其他：
痛风性关节炎 创伤性关节炎
日
时
血友病性关节炎
（左
右 双侧） 膝关节置换
手术名称 及方式
初次 翻修
全膝 全部假体 股骨
单髁 胫骨
（内 髌骨
外） 聚乙烯垫片
翻修原因
手术人员