心脏手术后低心排处理教学提纲
低心排综合症(业务学习)
低心排综合征概述：足够的心排量，才能维持有效的循环，保证组织灌注。
心排量=心率*每搏输出量，成人的心排量通常以心指数来徇，正常为每平方米3-4L/分，如心指数<3L/分而有周围血管收缩,组织灌注不足,末梢循环不良的现象,称为低心排综合症.。
机制：低心排出量综合征是低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果，主动脉阻断后,代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢的需要。
细胞膜钠泵的功能发生障碍，大量钠离子滞留在细胞内造成心肌水肿。
无氧代谢终产物乳酸增多引起细胞内酸中毒，使心肌细胞受损害。
缺血缺氧期间左心室内膜下心肌缺氧最严重，局部代谢产物堆积，心内膜下微血管扩张。
保护不好的心肌，在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步加重，最终发生内膜下出血坏死。
体外循环期间积极采用各种有效的心肌保护方法可以延长心肌缺血的耐受时间，减轻心肌水肿和坏死的程度，以常温氧合血持续灌注可连续给心肌供氧，使阻断循环期间心肌由无氧代谢变为有氧代谢，可避免心肌能量代谢发生负平衡，有利于术后心肌功能的恢复。
手术后常见有以下因素：1.术前心泵功能异常，影响心排量。
2.手术因素:手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不满意，心肌保护不良、手术误伤造成传导阻滞。
3.术后因素:心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、酸中毒、电解质紊乱等。
临床表现：上述诸多因素均能使心肌缺血、缺氧、心肌损伤、收缩无力等，最终导致后低心排综合征的发生，使有效循环减少，微特环障碍、组织灌注不足。
主要临床表现为烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄，患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷末梢循环差、心率增快、脉搏细速、血压下降、中心静脉压上升末梢血管收缩，尿量可减少（0.5～1ml/kg以下）、呼吸急促、紫绀、动脉氧分压下降、PH下降，结合血液动力学的监测指标综合分析，常用辅助监测仪器：除去常规心电监护外，可能碰到的检测仪器还有漂浮导管：通常看的两个指标心排出量CCO，是指单位时间内心脏输送到全身的血量，正常值4-6L/min。
心脏手术后低心排的诊断与治疗教程文件
对于出现肾衰竭的病人予以超滤治疗。
Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery’’Med Intensiva. 2012;36(4):277---287
低心排的术后治疗策略：
引自：Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery
3、心脏移植
4、心室机械辅助装置
低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环 术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室 辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺 功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。
严密监测患者血压，血氧及心排量，及时发现低心排
吸氧，镇静，若患者容量超负荷，予以应用利尿剂降低心脏负荷
对于血压维持较好，但四肢末梢循环不好的患 者予以应用血管扩张药物，改善微循环。
对于出现低血压、低灌住的患者 应用正性肌力药物
仍显著低血压，予以应用血管收缩药物
判断血压，血氧，尿量情况
仍出现低血压：予以调整血管活性药物，应用IABP 。若仍不缓解，可考虑心室辅助装置，如：ECMO。
心脏手术后低心排处置
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因 后负荷增长
血管收缩 液体过多 左、右心功能不全
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心血管不稳定合并低血压综合症
脓毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
主要监测内容（一）
体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、 四肢末稍
（米力农、氨力农）
克制磷酸二酯酶
心脏手术后处理及并发症的治疗
易诱发恶性心律失常， 长久应用死亡率增长
左昔孟旦
新一代正性肌力药物 独特双重作用机制旳Ca2+增敏剂 明显改善心衰患者血流动力学 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常 明显降低患者短期死亡率，提升长久生存率 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳
选用：全血、血球、血浆、白蛋白
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 预防高前负荷
精确补充胶体 控制液体
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷 (一)
降低周围血管阻力 扩血管药物应用
➢磷酸=脂酶克制剂：轻度 ➢硝酸甘油：冠心病、心肌缺血
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷（二）
治疗原则
血流动力学问题处理原则
血压 PCWP CO SVR
处理
↓↓
↓
↓
补充血容量
正常 ↑
正常 ↑
利尿或静脉扩张
↓
↑
↓↑
↑
↑
↓↑
↓ 正常 正常 ↓
正性肌力药 扩血管药 缩血管药
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 理想旳前负荷
心脏手术后低心排综合征的护理PPT课件
2
监测与观察
监测生命体征：包 括心率、血压、呼
吸、体温等
观察患者症状：包 括胸闷、气短、头
晕、乏力等
观察药物反应：包 括药物副作用、药
物剂量调整等
观察饮食情况：包 括饮食量、饮食结
构、饮食时间等
观察心理状态：包 括焦虑、抑郁、恐
惧等情绪变化
药物治疗
利尿剂：减轻心脏负荷，改善心功能 血管扩张剂：改善心肌供血，减轻心脏负荷 正性肌力药物：增强心肌收缩力，改善心功能 抗凝血药物：预防血栓形成，降低并发症风险 抗心律失常药物：预防心律失常，降低并发症风险
非药物治疗
保持良好的生活习惯，如 A
戒烟、限酒、规律作息等
适当进行有氧运动，如 C
散步、慢跑、游泳等
保持良好的社交关系， E
避免孤独和社交隔离
B 保持良好的心理状态，避
免焦虑、抑郁等不良情绪
D 保持良好的饮食习惯，如
低盐、低脂、高纤维等
3
预防并发症
01
监测生命体征：密切观察患 者的心率、血压、呼吸等指 标，及时发现异常情况
05
运动过程中，注意监测心率、血压等指标， 如有不适，应立即停止运动并寻求医生帮助
定期复查
出院后1个月内复查心电图、心脏超声 出院后3个月内复查心脏功能 出院后6个月内复查心脏彩超 出院后1年内复查心脏彩超和心电图 出院后2年内复查心脏彩超和心电图 出院后3年内复查心脏彩超和心电图
x
01
02
03
04
1概念及病因1Fra bibliotek概念：心脏手术后低 心排综合征是指心脏 手术后由于多种原因 导致的心排血量减少， 不能满足机体代谢需 要的一种临床综合征。
心脏手术后低心排的诊断与治疗
在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心
脏表面放置碎冰进行降温。（图为升主动脉及主动脉弓 置换，术中需要深低温停循环）
术中预防措施三： 满意的手术矫正！
手术操作的满意程度对患者恢复尤为重要，满意的手术治疗包括 以下几点：
第一：良好的无血手术视野，可以减少手术操作时间，提高速度，减少心 肌缺血缺氧时间，最终减少低心排的发生。 第二：术者良好的心理素质以及丰富的手术经验，良好的心理素质可以在 突发情况下临危不乱，在最短的时间内解决问题，丰富的手术经验更是不 可或缺Байду номын сангаас以达到完美的手术效果，最大限度的预防低心排。 第三：团队的良好配合，完成一台心外手术需要术者、体外循环师、麻醉 师、器械护士的共同努力，术后还需要重症监护医师的看护，组建一个配 合默契的团队尤为重要。
细胞膜钠泵 的功能发生 障碍，大量 钠离子滞留 在细胞内造 成心肌水肿
无氧代谢终 产物乳酸增 多引起细胞 内酸中毒
最终使心肌 细胞受损害， 可能诱发低 心排。
低心排的临床诊断
①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上。 ②尿量每小时<0.5ml/kg，持续2 h或2 h以上。 ③中心静脉压>1.73ｋPa（17.3厘米水柱），持续2 h或2 h以上。 ④中心体温与体表体温之差>5℃，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉。 ⑤心脏指数（CI）<2.5ml/m2。 我们将发生上述两项或两项以上事件时，诊断为术后低心排。
在成人患者中，一旦出现术后低心排，病死率同样较高。
第三军医大学西南医院报道重症 风湿性瓣膜患者１２６ 例，出 现低心排患者２９例，发病率 18.25%，其中5例死亡，病死率： 17.24%，2例患者自动出院。 （图2）
低心排血量综合征的治疗指南(全文)
低心排血量综合征的治疗指南（全文）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点，但又有所区别。
目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。
有鉴于此，2017年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。
通过文献复习结合临床经验，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。
值得一提的是，虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点（【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说），本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。
1 积极纠正导致低心排的可逆因素（IC）低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因（图1），如心肌缺血患者，要积极再血管化治疗；心包填塞，要积极行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要积极复律治疗等。
2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（IC）无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗（图2）。
3 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（IC）全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变，判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。
心脏手术后低心排综合征个案护理
04
护理过程中的问题 及处理方法
护理过程中出现的问题
低心排综合征：术后可能出现心排血量减少，导致血压下 降、心率加快等症状
呼吸困难：术后可能出现呼吸困难，需要及时处理
心律失常：术后可能出现心律失常，需要及时处理
感染：术后可能出现感染，需要及时处理
出血：术后可能出现出血，需要及时处理
血栓：术后可能出现血栓，需要及时处理
心理护理：关心患者的心理状况，给予适当的 心理支持和安慰，帮助患者树立信心，积极配 合治疗。
健康教育：向患者及其家属讲解低心排综合征 的相关知识，提高患者的自我管理能力。
护理效果
监测生命体 征：密切观 察患者的心 率、血压、 呼吸等生命 体征，及时 发现异常情
况。
药物治疗： 根据患者的 病情和医生 的建议，给 予适当的药 物治疗，如 强心苷、利
对患者的建议
保持良好的生活习惯，如规律作 息、合理饮食等
遵医嘱服药，不要擅自增减药量 或停药
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
定期进行身体检查，及时了解身 体状况
保持良好的心态，避免焦虑、紧 张等负面情绪
对护理工作的建议
加强术后监测，及时发现低心 排综合征的症状
制定个性化的护理方案，根据 患者的具体情况进行调整
健康教育：向患者及其家属讲解心脏手术后低心 排综合征的相关知识，提高患者的自我管理能力。
处理效果
01
监测生命体征：密切关注患者的心率、血压、 呼吸等指标，及时发现异常情况
03
加强营养支持：给予患者充足的营养支持， 提高患者的免疫力和恢复能力
05
康复训练：指导患者进行适当的康复训练， 促进心脏功能的恢复和改善
心外科术后低心排综合征的监护
总结和建议
术后低心排综合征是心脏手术后常见的并发症之一。监护和评估指标、常见的监测方法以及药物 治疗方案等都是我们应该重点关注和采取的措施。
心外科术后低心排综合征 的监护
术后低心排综合征是指心脏手术后心排出量降低，导致体循环不稳定的病情。
术后低心排综合征的定义
术后低心排综合征是指心脏手术后心排出量降低，导致体循环不稳定的病情。主要表现为低血压、 组织低灌注、多器官功能障碍等。
术后低心排综合征的病因
1 心肌缺血/再灌注损伤
手术过程中，心脏血液供应不足或再 灌注损伤会导致心肌功能受损。
2 炎症反应
手术后的炎症反应可能导致血管扩张、 血管渗透性增加，从而影响心脏功能。
3 过度液体负荷
过度的液体负荷会增加心脏负担，导致心脏功能下降。
监护和评估指标
1 血流动力学监测
2 尿量监测
包括血压、心率、中心静脉压等指标 的监测，以评估心脏功能和循环状态。
尿量的变化可以反映肾脏灌注和排尿 功能是否正常。
3 动脉血气分析
通过检测动脉血气指标，评估酸碱平衡和氧合状态。
常见的监测方法
中心静脉压监测
通过导管插入中心静脉， 监测中心静脉压力的变化。
动脉压力监测
通过导管插入动脉，监测 动脉压力的波形和数值。
肺动脉压力监测
通过导管插入肺动脉，监 测肺动脉压力的变化。
药物治疗方案
1
血管活性药物
如多巴胺、多巴酚丁胺，可增加心
利尿剂
2
脏收缩力和心排出量。
如呋塞米、托拉塞米，可减轻液体
负荷，改善心脏负荷。
3
抗炎药物
如甲泼尼龙、氢化可的松，可减轻 术后炎症反应，保护心肌功能。
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低心排治疗
低心排治疗步骤
低BP、CVP、PCWP、CO
血容量↑
→恢复
PCWP>15
恢复← 正性肌力
↓
SVR>1500
↓
扩血管药
→恢复
PCWP<15
恢复← 血容量↑
↓
CO↓ PCWP>15、SVR<1000
恢复← 辅助循环
↓
↓
心脏移植 死亡
心脏手术后处理及并发症的治疗
谢 谢！ Thank You
（米力农、氨力农）
抑制磷酸二酯酶
心脏手术后处理及并发症的治疗
易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加
左昔孟旦
新一代正性肌力药物 独特双重作用机制的Ca2+增敏剂 显著改善心衰患者血流动力学 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常 显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因 后负荷增加
血管收缩 液体过多 左、右心功能不全
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心血管不稳定合并低血压综合症
脓毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
重要监测内容（一）
体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、 四肢末稍
选用：全血、血球、血浆、白蛋白
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 防止高前负荷
准确补充胶体 控制液体
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷 (一)
降低周围血管阻力 扩血管药物应用
➢磷酸=脂酶抑制剂：轻度 ➢硝酸甘油：冠心病、心肌缺血
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷（二）
多巴胺 ↓↑
多巴酚酊胺 ↓
米利农
↓↓
肾上腺素 ↓↑
异丙
↓↓
氯化钙 ↑↑
去甲肾 ↑↑↑
↑↑ ↑
↑ ↓↑
↑↑ ↓ ↑ ↓↑
↑
↓ ↑ ↓↑
↑↑ ↓↑ ↑ ↑
↑↑↑ ↓ ↑ ↓↑
←→ ↑ ↑ ↑↑
↑
↑ ↑ ↑↑↑
↑ ↑←→
↓ ↑ ↑
↑ ↑
心脏手术后处理及并发症的治疗
左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳 定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。
血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2 血气分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE
Hct、Hb、K、 心电图（心律、心率，缺血）
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
重要监测内容（Βιβλιοθήκη ）尿量 纵膈引流量 超声：心功能、心包填塞
积液、瓣膜功能
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
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心脏手术后处理及并发症的治疗
心脏手术后处理及并发症的治疗
临床应用
急性失代偿心力衰竭
心肌顿抑 心脏手术患者围术期 右心功能不全
心脏手术后处理及并发症的治疗
传统正性肌力药物存在的问题
洋地黄类
安全范围小 抑制Na+-k+-ATP酶 不能提高远期生存率
不能改善心室舒张功能
多巴胺、 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
心脏手术后低心排处理
心脏手术后处理及并发症的治疗
发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOS 1）动脉收缩压‹10.7kpa(80mmHg)，脉压
‹2.7kpa(20mmHg)，持续1小时或需要血管活性药物 2）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象 3）尿量‹0.5ml/kg/h 4）心脏排血指数（CI）‹2.0L/min.m2 5）体循环阻力（SVR）›1800dyn/L-1.min-1/m2 6.PCWP›20mmHg 7混合静脉血氧饱和度（SvO2）‹60%
治疗原则
血流动力学问题处理原则
血压 PCWP CO SVR
处理
↓↓
↓
↓
补充血容量
正常 ↑
正常 ↑
利尿或静脉扩张
↓
↑
↓↑
↑
↑
↓↑
↓ 正常 正常 ↓
正性肌力药 扩血管药 缩血管药
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 理想的前负荷
纠正低血容量 标准：CVP<14mmHg PCWP<18mmHg
Hct：25-30% Hb>8-10g.dl-1
低心排常见原因
心肌缺血
➢ 心肌保护不全 ➢ CABG不完全，吻合口窄 ➢ 冠状动脉，桥血管痉挛 ➢ 手术纠正不彻底或错误
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
快速或缓慢心律失常
室上性心动过速 >140/min
心室充盈时间减少
心动过缓
<60次/分
房性心律失常（AF） 心房收缩消失
室性心律失常
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
左室前负荷降低
低血容量 出血、血管扩张、复温、药物、过敏
麻醉、镇静药 正压辅助呼吸、PEEP 血、气胸
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心肌收缩功能低下
术前危重病人
➢CABG合并心梗 ➢巨大左室或小左室 ➢EF低下
心脏手术后处理及并发症的治疗
降低周围血管阻力
➢硝普钠
强血管扩张剂
亦可控制血压
➢前列腺素E1 肺动脉高压
➢NO
肺动脉高压
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
心室辅助循环
IABP ECMO
➢辅助循环，左右心室支持 ➢同时可超滤脱水
左右心室辅助
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
增强心肌收缩功能
正性肌力药物的选择
SVR HR PCWP CI MAP MVO2