心脏手术后低心排处理
心脏术后低心排血量综合征的治疗
心脏术后低心排血量综合征的治疗
罗小东;崔鸿;孙常磊
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)007
【摘要】@@ 低心排血量综合征(LCOS)是复杂和危重的心脏术后常见并发症之一.引起LCOS最常见的原因是低血容量、心包填塞,其次是心律失常、心力衰竭、手术矫正畸形不满意等.
【总页数】2页(P396-397)
【作者】罗小东;崔鸿;孙常磊
【作者单位】山东省烟台市烟台山医院 264001;山东省烟台市烟台山医院 264001;山东省烟台市烟台山医院 264001
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.Bentall术联合剖宫产术后出现严重低心排血量综合征行体外膜肺氧合治疗1例患者的护理 [J], 叶卫国;夏柳勤;朱明丽;胡玲琳;蔡丰林
2.左西孟旦在治疗体外循环心脏术后低心排血量综合征的临床应用 [J], 邹弘麟; 贾政; 邢正江; 李亚雄; 韦杰; 孙小林; 孟凡棣; 刘菲菲
3.左西孟旦在治疗体外循环心脏术后低心排血量综合征的临床应用 [J], 邹弘麟; 贾政; 邢正江; 李亚雄; 韦杰; 孙小林; 孟凡棣; 刘菲菲
4.主动脉内球囊反搏联合小剂量利尿药治疗重症心脏瓣膜置换术后低心排血量综合
征的临床观察 [J], 吴伟;蒙革;冯海合;石银华;杨明华;殷珊珊;王晓洁
5.新活素治疗低心排血量综合征的可行性研究 [J], 胡兴丽;彭安洋;张羽坤
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法洛四联症术后低心排综合征的诊治
１ 辅 助 检 查 ． ２
本组 按 发 生 以下 两 项 或 两 项 以上 时作 为术 后 Ｌ Ｏ Ｃ Ｓ人 组 标 准 ： 收 缩 压 下 降超 过 术 前 基础 血压 ２ ％或 以上 ， 续 ① Ｏ 持 ２ｈ或以上 ； ②尿量＜ 。 ｍ／ ｇｈ ， Ｏ ｌ ｋ ・）持续 ２ ５ （ ｈ或以上 ； ｖ ＞ ￣ｃ Ｐ １ ３ｋ ａ 。 Ｐ ，持续 ２ｈ 以上 ；④ 中心 体 温 与 体 表 温 度 之 差 ＞ ７ 或 ５ 持续 ２ ℃， ｈ或以上， 导致 四肢发凉 ； ｉ２ ｌ ￣ｃ＜ ． ｍ／ 。 ５ ｍ
生 的法 洛 四联症 根 治术后 并发 低 心排 综合 征 （ Ｃ Ｓ １ Ｌ Ｏ ）５例患 者 的诊 治资 料 。结 果 ：５例患 者 Ｉ Ｕ停 留时间 ３ １ ， １ Ｃ ～ ４ｄ １ 并发 多 器官 功 能衰 竭死 亡 ， 例 其余 均康 复 出 院 。结论 ： 视术 前病 情 评估 ， 善手 术 技 巧 ， 重 改 注重 心 肌保 护 ， 术后 加
本身病情重 ， 尤其是肺动脉及其分支 、 左室发育不 良； ②术中
因素 包 括 畸形矫 正 是 否满 意 ，右室 流 出道 疏通 是 否 充分 护 不 良， 导束 受 损 ； 术 后 因素 有 心 传 ③
心肌 收缩 功 能 、 量状 况 ， 否 心 包 填 塞 、 容 有 电解 质 紊 乱 、 律 心 失 常 以及 血 管 活性 药 物 的应 用是 否恰 当 。 ３２诊 断标 准 ．
维普资讯
２０ ０ ８年 ２月第 ５卷 第 ４期
・
临床 研究 ・
法 洛 四联 症 术 后低 心 排 综 合 征 的 治 诊
唐 佳 佳 ． 小 银 佘
低心排血量综合征的治疗指南(全文)
低心排血量综合征的治疗指南（全文）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点，但又有所区别。
目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。
有鉴于此，2017年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。
通过文献复习结合临床经验，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。
值得一提的是，虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点（【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说），本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。
1 积极纠正导致低心排的可逆因素（IC）低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因（图1），如心肌缺血患者，要积极再血管化治疗；心包填塞，要积极行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要积极复律治疗等。
2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（IC）无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗（图2）。
3 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（IC）全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变，判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。
心脏手术后低心排的诊断与治疗教程文件
对于出现肾衰竭的病人予以超滤治疗。
Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery’’Med Intensiva. 2012;36(4):277---287
低心排的术后治疗策略：
引自：Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery
3、心脏移植
4、心室机械辅助装置
低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环 术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室 辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺 功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。
严密监测患者血压，血氧及心排量，及时发现低心排
吸氧，镇静，若患者容量超负荷，予以应用利尿剂降低心脏负荷
对于血压维持较好，但四肢末梢循环不好的患 者予以应用血管扩张药物，改善微循环。
对于出现低血压、低灌住的患者 应用正性肌力药物
仍显著低血压，予以应用血管收缩药物
判断血压，血氧，尿量情况
仍出现低血压：予以调整血管活性药物，应用IABP 。若仍不缓解，可考虑心室辅助装置，如：ECMO。
PDI-Ⅲ治疗心脏手术后低心排综合症的系统评价
６１ ９）： ０ ７ ０ （１ ７３ ５—３ ９．
转移 。 由此我 们 推测 ， 瘤 微环 境 中 的炎 性 成 分 对 肿 肿瘤 的发 展和 演进 起 到 重 要 的促 进 作 用 ， 中刺 激 其 新生 肿瘤 血管 生成 可 能是原 因之一 。联 合应 用 能靶 向抑 制肿瘤 相关 炎 症细 胞 和细胞 因子 的治疗 手段 可 能会 在肿瘤 演 进 的各 个 阶段 加强 对 肿瘤 的控 制 。
［ ］ ｅｋｃＢｏ，１９ ５ （ ）７ ７７ １ Ｊ ．ＪＬ ｕ ｏ ｉｌ ９ ５，７ ５ ：４ －５ ． ［ ］Ｋｉ ｐＡＨ，Ｈ ｌ ｍａＨ， ｅ ｉｇ ｅ ａ．Ｅ ｐｅｓ ｎｏ ｃｃｏｘ・ ３ Ｉ ｍ ｏｌ Ｋ ｍｐｎａＣ， ｔ １ ｘｒｓｉ ｆ ｙｌ ｙ ｅ ｏ ｏ
ｇ ｎ ｓ 一 ａ ｄ ｎ ｕ ｉ ｌ ｎ ｔｉ ｏ ｉ ｅ ｙ ｔ ａ ｅ ｎ ｕ ｎ ｖ ｒａ ｅ ａ ｅ ２ ｎ ｉ ｄ ｃｂ ｅ ｉ ｃ ｘｄ ｓ ｎ ｈ ｓ ｉ ｈ ｍａ ｏ ａ ｉ ｎ ｒ
ｔｍ ｒ ａｄｔｍｏ－ｓｏｉ ｅ ａｒｐ ａｅ Ｊ ．Ｃ ｎ ｅ Ｒ ｓ ０ １ ｕ ｏｓ ｎ ｕ ｒａｓｃａ ｄｍ ｃｏ ｈｇｓ［ ］ ａｃｒ ｅ，２０ ， ｔ
ｇ ｎ ｓｓ ｉ ｒ ａ ｔｃ ｎ ｅ ：ｔ ｅ ｒ ｌ ｆ ｔ ｍｏ ． ｓ ｏ ｉｔ ｄ ｍａ ｒ ｐ ａ ｅ ｅ ｅ ｉ ｎ ｂ ｅ ｓ ａ ｃ ｒ ｈ ｏ ｅ ｏ ｕ ｒ ａ ｓ ｃ ａ ｅ ｃ ｏ ｈ ｇ ｓ
心脏手术后低心排处置
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因 后负荷增长
血管收缩 液体过多 左、右心功能不全
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心血管不稳定合并低血压综合症
脓毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
主要监测内容（一）
体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、 四肢末稍
（米力农、氨力农）
克制磷酸二酯酶
心脏手术后处理及并发症的治疗
易诱发恶性心律失常， 长久应用死亡率增长
左昔孟旦
新一代正性肌力药物 独特双重作用机制旳Ca2+增敏剂 明显改善心衰患者血流动力学 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常 明显降低患者短期死亡率，提升长久生存率 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳
选用：全血、血球、血浆、白蛋白
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 预防高前负荷
精确补充胶体 控制液体
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷 (一)
降低周围血管阻力 扩血管药物应用
➢磷酸=脂酶克制剂：轻度 ➢硝酸甘油：冠心病、心肌缺血
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷（二）
治疗原则
血流动力学问题处理原则
血压 PCWP CO SVR
处理
↓↓
↓
↓
补充血容量
正常 ↑
正常 ↑
利尿或静脉扩张
↓
↑
↓↑
↑
↑
↓↑
↓ 正常 正常 ↓
正性肌力药 扩血管药 缩血管药
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗 理想旳前负荷
医院体外循环术后低心排
心肌收缩力
定义：心肌内在收缩功能
决定性因素：心肌细胞内环境，PO2，
pH, 电介质，温度
心肌功能减退：常见为心肌顿抑，即心外科中 可复性功能下降。术后8－24小时直至48小
时出现，此与再灌注术损伤有关。部分需要
正性肌力药，多数在48小时后恢复
心肌收缩力增强：见于心室肥厚，高血压， HISS.因心肌氧耗量增加而加重缺血
体循环阻力 左心 肺循环阻力 右心
压力＝阻力流量 周围血管阻力＝（MAP-CVP）/CO 80 正常值：900－1400dyne/sec/cm-5 肺循环阻力＝（MADP-PCWP）/CO 80 正常值：150－250dyne/sec/cm-5
术后低心排综合征原因 （BRAIN）
容量 周围血管阻力及呼吸有关的因素：胸内压：正压呼吸，
<65－70％ 酸血症
处理
针对上述原因 药物 辅助循环 人工心脏－－心脏
移植
肺水肿 前负荷
心排量 (CO)
C
ABபைடு நூலகம்
D
A. 容量 B. 正性肌力或扩张剂 C. 正性肌力＋扩张剂 D. 利尿或静脉扩张剂
前负荷
定义：舒展末压 监测：CVP,PCWP,LAP 决定性因素：循环血量，静脉张力
后负荷
定义：收缩期心室壁内的张力（对抗射血） 决定性因素：血管阻力，心室出口阻力 血管阻力约占后负荷的90％
呼气末正压，张力性气胸，呼吸衰竭 心律失常 酸血症 心肌功能受损 神经系统并发症 肾功能衰竭 心脏压塞
BRAIN +CT
BRAIN +CARDIAC TAMPONADE
临床表现
末梢循环：冷 毛细血管充盈慢 少尿<0.5ml/kg/hr 烦躁
2024年法洛四联症术后低心排综合征的诊治
2024年法洛四联症术后低心排综合征的诊治法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是一种复杂的先天性心脏畸形，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种病理改变。
法洛四联症术后低心排综合征是术后常见的严重并发症，其发病原因复杂多样，主要与以下因素密切相关：手术操作复杂：法洛四联症的手术涉及心脏多个部位的修复和重建，手术操作复杂，对心肌的损伤较大，易导致术后心肌功能受损，从而引发低心排综合征。
心肌缺血与再灌注损伤：手术过程中，心脏需要暂时停止跳动，这会导致心肌缺血。
手术完成后，心脏重新恢复跳动，心肌缺血后再灌注，可能会引发心肌细胞损伤和炎症反应，进一步影响心肌功能。
术前心功能不全：部分法洛四联症患者术前已存在心功能不全，对手术的耐受能力较差，术后更易发生低心排综合征。
二、临床表现与诊断法洛四联症术后低心排综合征的临床表现多样，主要包括低血压、低心输出量、心率增快、末梢循环差、尿量减少等。
诊断主要依据临床表现、心电图、超声心动图、血气分析及血流动力学监测等结果综合判断。
临床表现：患者术后出现持续性低血压，需使用大剂量血管活性药物维持血压；心输出量明显降低，心率增快；末梢循环差，皮肤苍白、湿冷；尿量减少，甚至出现肾功能障碍。
心电图：可出现窦性心动过速、室性心律失常等心电图改变。
超声心动图：可显示心脏结构异常、室壁运动减弱等改变，有助于评估心肌功能。
血气分析及血流动力学监测：可了解患者酸碱平衡状态及血流动力学变化，对低心排综合征的诊断具有重要价值。
三、术后监测与评估术后对法洛四联症患者进行密切的监测与评估是预防和处理低心排综合征的关键。
主要监测内容包括：心电监护：持续监测患者的心电图变化，及时发现并处理心律失常。
血流动力学监测：通过有创血压监测、中心静脉压监测等手段，了解患者血压、心输出量等血流动力学指标的变化。
尿量监测：观察患者尿量变化，评估肾脏功能及全身循环状态。
末梢循环观察：观察患者末梢循环情况，如皮肤颜色、温度等，以评估组织灌注情况。
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
左室前负荷降低
低血容量 出血、血管扩张、复温、药物、过敏
麻醉、镇静药 正压辅助呼吸、PEEP 血、气胸
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心肌收缩功能低下
术前危重病人
➢CABG合并心梗 ➢巨大左室或小左室 ➢EF低下
↑ ↓↑
↑
多巴酚酊胺 ↓ ↑↑ ↓ ↑ ↓↑ ↑←→
米利农
↓↓ ↑
↓ ↑ ↓↑
↓
肾上腺素 ↓↑ ↑↑ ↓↑ ↑ ↑
↑
异丙
↓↓ ↑↑↑ ↓ ↑ ↓↑
↑
氯化钙 ↑↑ ←→ ↑ ↑ ↑↑
↑
去甲肾 ↑↑↑ ↑
↑ ↑ ↑↑↑ ↑
MVO2
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心脏手术后处理及并发症的治疗
左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用
➢NO
肺动脉高压
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
心室辅助循环
IABP ECMO
➢辅助循环，左右心室支持 ➢同时可超滤脱水
左右心室辅助
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
增强心肌收缩功能
正性肌力药物的选择
SVR HR PCWP CI MAP
多巴胺 ↓↑ ↑↑ ↑
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排监测
重要监测内容（一）
体检：神志 皮肤粘膜 呼吸音、心脏听诊、 四肢末稍
血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2 血气分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE
Hct、Hb、K、 心电图（心律、心率，缺血）
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心脏手术后处理及并发症的治疗
安全范围小 抑制Na+-k+-ATP酶 不能提高远期生存率
不能改善心室舒张功能
多巴胺、 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
（米力农、氨力农）
抑制磷酸二酯酶
心脏手术后处理及并发症的治疗
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易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加
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左昔孟旦
新一代正性肌力药物 独特双重作用机制的Ca2+增敏剂 显著改善心衰患者血流动力学 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常 显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率 联合多巴酚丁胺，米力农效果更佳
心脏术后低心排 的处理
重症医学科 朱红昌
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1
概念
术后低心排综合征是指术后心脏指数低于 2.0L/min.m2而出现的外周脏器有效灌注 不足，它是持续一段时间的并达到一定 标准的低心排出量引起的的一系列病理 生理过程。
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2
心脏手术后处理及并发症的治疗
发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOS 1）动脉收缩压‹10.7kpa(80mmHg)，脉压
低心排监测
重要监测内容（二）
尿量 纵膈引流量 超声：心功能、心包填塞
积液、瓣膜功能
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
治疗原则
血流动力学问题处理原则
血压 PCWP CO SVR
处理
↓↓
↓
↓
补充血容量
正常 ↑
正常 ↑
利尿或静脉扩张
↓
↑
↓↑
↑
↑
↓↑
↓ 正常 正常 ↓
正性肌力药 扩血管药 缩血管药
房性心律失常（AF） 心房收缩消失
室性心律失常
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ห้องสมุดไป่ตู้
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
后负荷增加
血管收缩 液体过多 左、右心功能不全
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8
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心血管不稳定合并低血压综合症
脓毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）
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5
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
心肌缺血
➢ 心肌保护不全 ➢ CABG不完全，吻合口窄 ➢ 冠状动脉，桥血管痉挛 ➢ 手术纠正不彻底或错误
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排常见原因
快速或缓慢心律失常
室上性心动过速 >140/min
心室充盈时间减少
心动过缓
<60次/分
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳 定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。
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心脏手术后处理及并发症的治疗
临床应用
急性失代偿心力衰竭
心肌顿抑 心脏手术患者围术期 右心功能不全
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心脏手术后处理及并发症的治疗
传统正性肌力药物存在的问题
洋地黄类
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
低心排治疗步骤
低BP、CVP、PCWP、CO
血容量↑
→恢复
PCWP>15
恢复← 正性肌力
↓
SVR>1500
↓
扩血管药
→恢复
PCWP<15
恢复← 血容量↑
↓
CO↓ PCWP>15、SVR<1000
恢复← 辅助循环
↓
↓
心脏移植 死亡
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心脏手术后处理及并发症的治疗
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷 (一)
降低周围血管阻力 扩血管药物应用
➢磷酸=脂酶抑制剂：轻度 ➢硝酸甘油：冠心病、心肌缺血
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
减低后负荷（二）
降低周围血管阻力
➢硝普钠
强血管扩张剂
亦可控制血压
➢前列腺素E1 肺动脉高压
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心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
理想的前负荷
纠正低血容量 标准：CVP<14mmHg PCWP<18mmHg
Hct：25-30% Hb>8-10g.dl-1
选用：全血、血球、血浆、白蛋白
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13
心脏手术后处理及并发症的治疗
低心排治疗
防止高前负荷
准确补充胶体 控制液体
‹2.7kpa(20mmHg)，持续1小时或需要血管活性药物 2）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象 3）尿量‹0.5ml/kg/h 4）心脏排血指数（CI）‹2.0L/min.m2 5）体循环阻力（SVR）›1800dyn/L-1.min-1/m2
6.PCWP›20mmHg 7混合静脉血氧饱和度（SvO2）‹60%