心脏手术后低心排的诊断与治疗

在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心
脏表面放置碎冰进行降温。（图为升主动脉及主动脉弓 置换，术中需要深低温停循环）
术中预防措施三： 满意的手术矫正！
手术操作的满意程度对患者恢复尤为重要，满意的手术治疗包括 以下几点：
第一：良好的无血手术视野，可以减少手术操作时间，提高速度，减少心 肌缺血缺氧时间，最终减少低心排的发生。 第二：术者良好的心理素质以及丰富的手术经验，良好的心理素质可以在 突发情况下临危不乱，在最短的时间内解决问题，丰富的手术经验更是不 可或缺Байду номын сангаас以达到完美的手术效果，最大限度的预防低心排。 第三：团队的良好配合，完成一台心外手术需要术者、体外循环师、麻醉 师、器械护士的共同努力，术后还需要重症监护医师的看护，组建一个配 合默契的团队尤为重要。
细胞膜钠泵 的功能发生 障碍，大量 钠离子滞留 在细胞内造 成心肌水肿
无氧代谢终 产物乳酸增 多引起细胞 内酸中毒
最终使心肌 细胞受损害， 可能诱发低 心排。
低心排的临床诊断
①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上。 ②尿量每小时<0.5ml/kg，持续2 h或2 h以上。 ③中心静脉压>1.73ｋPa（17.3厘米水柱），持续2 h或2 h以上。 ④中心体温与体表体温之差>5℃，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉。 ⑤心脏指数（CI）<2.5ml/m2。 我们将发生上述两项或两项以上事件时，诊断为术后低心排。
在成人患者中，一旦出现术后低心排，病死率同样较高。
第三军医大学西南医院报道重症 风湿性瓣膜患者１２６ 例，出 现低心排患者２９例，发病率 18.25%，其中5例死亡，病死率： 17.24%，2例患者自动出院。 （图2）
重庆医学２０１５ 年１２ 月
引起低心排的常见原因：
急性肺栓塞、高血压危象、感染、围产期心肌病、心包填塞
心室机械辅助装置
目前全世界有30余种机械循环辅助装置:
Aibcor TAH
终末替代
CardioWest TAH
Everheart HeartMate I & II AB5000 Novacor LVAS Jarvik 2000 BerlinHeart VentrAssist Thoratec VAD
快速心律失常，严重心动过缓（如各种房室传导阻滞） 急性冠脉综合征及其机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣腱 索断裂、右室心肌梗死） 慢阻肺或支气管哮喘急性加重，贫血、肾功不全
未控制的高血压、感染（如感染性心内膜炎）
外科引起低心排的原因（一）
1、术前心肺功能较差的患者，术后容易发生低心排出量综合征；术后 呼吸功能不全，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全，引起低心排。 2、血容量不足，或者说有效循环血量不足。 3、体外循环期间主动脉阻断时间较长，心肌损伤加重。 4、心脏畸形矫正不满意以及患者术前左心发育不良，术后左心功能不 全。 5、心脏受压影响心室的充盈，如术后心包压塞或心包缝合过紧影响心 脏舒张功能等也是术后低排出的原因之一。
目前心肌保护功能最好的停跳液为HTK液， 一次灌注最长保护效果可达4小时以上。全称组 氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液，可以阻止细胞酸中 毒，尤其是对热缺血时产生的酸中毒有较好的预 防及中和效果。
术中预防措施二：体外循环降温
※人体体温每降 低7 ℃，组织代 谢率降低50%
心脏外科手术体外循环的降温策略：
左西孟旦：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的 TnC促进心肌 收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻 度抑制磷酸二酯酶的效应。
低心排的非药物治疗
1、主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和 增加心输出量主要应用于以下几种情况：①急性心肌梗死或严重心肌缺血并 发心原性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如急
3、心脏移植
4、心室机械辅助装置
低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环 术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室
辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺
功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。
Summary of the consensus document: ‘‘Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery’’Med Intensiva. 2012;36(4):277---287
外科引起低心排病因（二）
6、冠状动脉供血不足，多见于老年患者，尤其是术前未完善冠脉造影评估其冠脉血管情况的患 者。 7、心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻 滞，也常是术后低排的原因。
8、严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组 织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿 状态，术后可能引起低心排出量综合征的，为避免这种情况建议先天性心脏病尽早检查及治疗。
洋地黄类：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应 用毛花甙C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2 mg。
襻利尿剂：以速尿为代表，适用于急性低心排伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过 重的患者，短时间里可迅速降低容量负荷。 血管扩张药物：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP，用于低心排早期阶段，可 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负荷，同时还可以改善四 肢末梢微循环，利于患者恢复。 血管收缩药物：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性 休克，或合并显著低血压状态时，可以收缩外周血管并提高血压，但能增加左心室后负荷。
1 浅低温体外循环 ：用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好，手术可在短时间 内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。体外循环中鼻咽温降至28～30℃左右。 2 中低温体外循环 ：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、 双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。体外循环中鼻咽温 降至25℃，肛温降至28℃。 3 深低温低流量体外循环 ：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时 有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃。 4 深低 温停循环体外循环 ：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手 术操作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以 保证无血的手术视野。体外循环中鼻咽温降至15℃，肛温降至20℃左右。
低心排的治疗：
药物治疗
激素类药物的应用
低心排的治疗：
激素类药物的应用
低心排的治疗：
激素类药物的应用
低心排的治疗：
激素类药物的应用
低心排的治疗：
激素类药物的应用
低心排的治疗：
激素类药物的应用
低心排的治疗：
药物治疗
阿片类药物：如吗啡，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 ，稳定病人情绪。 有明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。
性心肌梗死伴机械并发症)；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；
④作为左心室辅助装置 (LVAD) 或心脏移植前的过渡治疗。
2：机械辅助通气治疗
低心排合并低氧血症的机械辅助通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须 在补足血容量、增强心肌收缩力和降低外周血管阻力的基础上进行。 在保证回心血量不减少的条件下，尽量给予大潮气量 12～15ml/kg、高浓 度氧(>45%)、低频率 12～14 次/min、长吸气1.5～2.0 s 的通气值。对部分主 要因肺功能差(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)所致 顽固性低氧血症的 低心排患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气 末正压通气(PEEP)治疗。
机械循环辅助装置
（4）对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可 给以西地兰或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者， 手术前可给阿托品注射。
低心排的预防与治疗 术中预防（一）：应用心肌停跳液
应用心肌停跳液可以延长心肌缺血的耐受时 间，减轻心肌水肿和坏死的程度，在手术过程中 每20分钟予以灌注一次停跳液，达到最好的灌注 效果，同时它还可提供良好的无血手术视野。
低心排的药物治疗： 正性肌力药物
多巴胺：小剂量(＜3μg·kg -1· min -1) 可选择性扩张肾动脉、促 进利尿；大剂量(＞5μg·kg -1· min -1)有正性肌力作用和血管收 缩作用。可能引起低氧血症，应监测SaO2 ,必要时给氧。 多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解 症状，但长期应用有增加心肌耗氧的风险。 磷酸二酯酶抑制剂：主要为米力农，首剂25～75 μg/kg静脉注 射(＞10min) ，继以0.375 ～0.750μg·kg -1· min -1 持续静脉滴 注。
9、心脏直视术后冠状动脉气栓所致心率失常甚至心肌梗死也可能引起低心排。
10、其他病因。
心脏体外循环术后心肌损伤形成机制
正常大鼠心肌细胞，结构紧密，无水肿
体外循环术后大鼠心肌细胞，结构紊乱 ，细胞内及细胞间质水肿明显，细胞受损。
主动脉阻断 后心肌代谢 由有氧代谢 转变成无氧 代谢
能量生成锐 减，难以维 持细胞正常 代谢的需要
心脏手术后低心排的诊断与治疗